32. Топографоанатомическая схема рас­положения шейной симпатической це­почки и проведения новокаинизации среднего, промежуточного и звездчатого узлов с их продольными межузловыми связями.

1а — направление введения иглы при блокаде среднего узла; 16 — последующее изменение направления иглы (из той же точки кола); II — направление иглы при переднем подходе к звездчатому узлу по Гергету. 1 — верхний шейный симпатический узел; 2 —средний шейный симпатический узел; 3 — промежу­точный шейный симпатический узел; 4 — звездчатый узел; 5 — грудиноключично-сосце-видная мышца; б — подключичная и позво­ночная артерии.

при положении больного на спине с валиком, подложен­ном под лопатки. Голова больного опущена вниз и повернута в противополож­ную сторону. Врач находит­ся за головой больного и несколько сбоку. Кожу об­рабатывают спиртовым рас­твором йода и спиртом. На уровне щитовидного хряща или на 0,5 см ниже места пересечения наружной яремной вены с задним краем грудиноключично-со-сцевидной мышцы нащупы­вают бугорок на поперечном отростке Cvi. После образо­вания «лимонной корочки» по пальцу, находящемуся на «сонном бугорке», вводят до упора в кость короткую иглу с присоединенным к ней шприцем, наполненным рас­твором новокаина (рис. 32). После контрольного от­сасывания для исключения попадания иглы в сосуд или дивертикулы субарахнои-далыюго пространства в эту область вводят 5 мл 0,5— 1% раствора новокаина. За­тем иглу меняют на длин­ную и, войдя вновь в соприкосновение с сонным бугорком, несколько выводят иглу и наклоняют ее павильон (с присое­диненным шприцем) максимально к голове. Придав игле направление, соответствующее в этой точке оси тела, медленно продвигают иглу, как бы скользя по поперечным отросткам вдоль позвоночника, на 1 см. После контрольного отсасывания шприцем вводят 2—3 мл новокаина, и вслед за этим иглу вновь продвигают на 1 см.

Таким образом, чередуя контрольное отсасывание и введение раствора новокаина, проходят иглой еще 3 см. Нередко при этом игла упирается в головку I ребра. Здесь после повторного контрольного отсасывания вводят последние 15—20 мл ново­каина, после чего иглу извлекают.

104

Всего во время процедуры вводят 35—40 мл 0,5% раствора новокаина. Если блокада выполнена правильно, то на этой стороне появляется синдром Горнера, резко выраженная инъекция склеры и конъюнктивы глаза, развивается гиперемия кожи лица, ушной раковины, половины шеи, а иногда и руки. В этих же областях субъективно отмечается чувство тепла.

Необходимо помнить о том, что при блокаде звездчатого узла с введением иглы в непосредственной близости от него в область лестнично-плевропозвоночной ямки возможны сле­дующие осложнения: раздражение острием иглы не анестези­рованного звездчатого ганглия, могущее привести к остановке сердца; ранение позвоночной артерии или общей сонной артерии; ранение пристеночной плевры и верхушки легкого; пункция межпозвоночного отверстия и введение новокаина субарахноидально и, наконец, повреждение стволов плечевого сплетения. Одно перечисление возможных осложнений свиде­тельствует о значительной технической сложности блокады звездчатого узла по способу Гергета — Шмитта и по способу Савиных — Лобзина. Вот почему неврологу и практическому врачу следует рекомендовать начинать новокаиновую блокаду звездчатого узла по способу Минкина.

Блокада грудных симпатических узлов

Блокаду грудных симпатических узлов чаще всего произ­водят в верхнегрудном отделе. Блокада показана при невритах нервов верхних конечностей с вовлечением в патологический процесс симпатических образований, при синдроме Рейно и тромбоваскулитах. Для десимпатизации верхней конечности обычно производят новокаиновую блокаду 2-го грудного узла. В грудном отделе позвоночника симпатический ствол располагается по боковой поверхности позвонков впереди сочленения головок ребер с позвоночником. В каждом межре-берье симпатический ствол пересекается межреберной артерией. Способ Волкова. Для блокады 2-го грудного симпатического узла больного усаживают на табурет спиной к хирургу. После анестезии кожи иглу длиной 6—7 см вкалывают перпендику­лярно коже в точке, расположенной на 3 см кнаружи от вершины остистого отростка Thu позвонка. Иглу продвигают вглубь параллельно сагиттальной плоскости до задней повер­хности поперечного отростка. Затем резиновую пластинку (метка-ограничитель) устанавливают на расстоянии 1,5—2 см от поверхности кожи. После этого иглу частично извлекают настолько, чтобы можно было обойти поперечный отросток сверху или снизу. Затем иглу вновь продвигают в сагиттальной плоскости на глубину до соприкосновения резиновой метки с

105

кожей. После этого порциями по 2—3 мл вводят 10—15 мл 1% раствора новокаина. Чрезвычайно важно на всем протяжении введения иглы часто останавливаться и перед введением анестезирующего раствора производить аспирацию шприцем. Важно в процессе порционного введения внимательно наблюдать за движением раствора новокаина в просвете павильона иглы. При правильном расположении кончика иглы новокаин либо вытекает каплями, либо капля его останавли­вается в просвете иглы. Если же игла попадает в полость плевры, то новокаин быстро втягивается в плевральную полость (вследствие отрицательного давления в ней). Ранение иглой плевры и легкого может сопровождаться кашлем больного, а в некоторых случаях и развитием плевропульмоналыюго шока. Другим возможным осложнением при блокаде II грудного симпатического узла является проникновение иглы в субарах-ноидальное пространство спинного мозга и введение в СМЖ анестезирующего раствора. Для предупреждения этого ослож­нения необходимо помнить о возможности попадания иглы в область межпозвоночного отверстия, где весьма вероятен прокол чрезмерно развитых «выворотов» дуралыюго мешка, в виде муфты сопровождающих корешки и вдающихся в межпозво­ночное отверстие. Эта опасность уменьшается, если иглу вводить строго в сагиттальной плоскости, обходя поперечный отросток не снизу, а сверху. При попадании новокаина в подоболочечное пространство следует быстро произвести люмбальный прокол, удалить максимально возможное количество СМЖ, ввести сердечные средства и препараты, стимулирующие дыхание.

В дальнейшем не менее чем на протяжении суток сохраняют возвышенное положение головы и верхней части туловища. При остановке дыхания необходимо немедленно перейти на искусственную вентиляцию легких.

Об эффективности блокады судят по появлению тепла в руке, иногда сопровождающегося порозовеиием кожи в области пальцев кисти, а также по возникновению синдрома Горнера на стороне блокады.

Блокада поясничных симпатических узлов

Наиболее часто производят блокаду 2-го поясничного симпатического узла, который является центральным симпа­тическим коллектором для нижних конечностей. 2-й пояснич­ный симпатический узел наиболее постоянно выражен, распо­ложен на переднебоковой поверхности тела lh позвонка и окружен рыхлой клетчаткой, переходящей в клетчатку забрю-шинного пространства. Справа в непосредственной близости к пограничному стволу проходит нижняя полая вена, слева —

106

аорта. Еще более кнаружи от средней линии в забрюшинном пространстве находятся правая и левая почки.

Показаниями к новокаиновой бло­каде 2-го симпатического узла явля­ются некоторые болевые синдромы с симпатическим компонентом, сосуди­стые заболевания и трофические рас­стройства в нижних конечностях.

Блокада купирует боли при кау-залгии.