Задача №9

Больной 25 лет, болен инфильтративным туберкулезом верхней доли правого легкого в фазе распада, БК+. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Через несколько дней от начала химиотерапии утром во время кашля началось «легочное» кровотечение. Кровь не успевал откашливать, выделялась через нос и рот, присоединилась рвота. Кровь вначале была пенистой, алого цвета, затем, особенно после рвоты, она была уже со сгустками темного цвета. За 30-40 минут выделилось около 400 мл крови. При осмотре больной бледен. кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. При перкуссии укорочение перкуторного звука справа. при аускультации выслушиваются мелкопузырчатые, влажные хрипы. Вопросы:

1. Ваша тактика, направленная на определение источника кровотечения.

2. Неотложные мероприятия на этапах медицинской помощи.

3. Дифференциальный диагноз кровотечения.

Эталон ответа к задаче №9

1. Для определения источника кровотечения необходимо учитывать клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель, кровь пенистая, алого цвета; 6) эндоскопическое исследование - бронхоскопия: в) рентгенография легких в двух проекциях; г) обычная и компьютерная томография; д) бронхиальная артериография.

2. Лечение: а) консервативное - назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума; б) инструментальные методы: при бронхоскопии - окклюзия бронха поролоновой или коллагеновой губкой, при бронхиальной артериографиии - окклюзия бронхиальной артерии; в) хирургические методы - резекция легкого с удалением пораженной части, кавернотомия с перевязкой кровоточащих сосудов, торакопластика.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с желудочным кровотечением. Необходимо использовать клинические и лабораторно-инструментальные данные.

Задача №10

На обзорной рентгенограмме легких больного 35 лет определяются следующие изменения: Справа в области верхнего легочного поля на фоне выраженных фиброзных изменений определяется полость распада диаметром до 3 см. Головка корня легкого справа определяется выше II ребра, хвостовая часть начинается на уровне III ребра и располагаемся вертикально. Тело корня находимся в средней зоне. Трахея смещена вправо. Справа и слева в нижнем легочном поле па фоне эмфизематозных участков полиморфные очаговые тени. Вопросы:

1. Рентгенологическое заключение.

2. Патологическая анатомия.

3. Патогенез.

Эталон ответа к задаче №10

1. Рентгенологическое заключение - фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в фазе обсеменения.

2. Сформированная каверна имеет трехслойную стенку: 1-й внутренний слой -гнойные творожистые массы, 2-й средний - грануляционный, 3-й наружный - соединительнотканный слой. В каверну открываются 1-2 или более бронхов. От каверны в легочную ткань идут фиброзные ткани, в них обнаруживаются туберкулезные очаги. В легочной ткани массивные фиброзные изменения, наличие очагов диссеминации. свежие полости распада. Могут быть цилиндрические и мешотчатые бронхоэктазы.

3. Патогенез - образование каверны связано с расплавлением казеозных масс в пневмоническом фокусе и отторжением их в бронх (пневмониегенная каверна). В ряду случаев каверна образуется в результате инфицированиями МВТ бронхоэктаза или туберкулезной язвы стенки каверны (бронхогенная каверна). Образование полости распада с последующим формированием каверны возможно при прогрессировании любой формы туберкулеза легких. В участке казеоза в ответ на размножение МВТ грануляционная ткань и казеозные массы инфильтрируются лимфоцитами и полинуклеарамн, выделяющими протеолитические ферменты. Происходит гнойное расплавление казеозных масс и структур легкого. После их отторжения в бронх в участке казеоза образуется полость, которая через бронх заполняется воздухом. С появлением в стенке 3-го наружного соединительнотканного слоя полость считается каверной. При инволюции каверны происходит сморщивание фиброзного слоя капсулы, сближение стенок каверны и образование рубца.