10. Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, реабилитация.

11. Инфекции, передающиеся половым путем. Гонорея (клиника, диагностика, лечение, осложнения).

Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов. Заболевание относят к группе венерических.

Скрининг и профилактика

Обследуют половых партнеров заболевших, если половой контакт произошел в течение 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи обследуют половых партнеров, находившихся в контакте с заболевшим в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними.

Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование презервативов, инстилляции влагалища мирамистином♠, хлоргексидином и др. Новорожденным для профилактики гонорейного конъюнктивита сразу после рождения закапывают в конъюнктивальный мешок 1–2 капли 30% раствора сульфацетамида.

Классификация

• Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений.

• Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями.

• Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза.

• Гонорея других органов.

Далее указывают полный топический диагноз.

К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желез, желез преддверия влагалища, слизистой оболочки цервикального канала, влагалища; к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) — поражение матки, придатков и брюшины.

Классификация основана на длительности и выраженности клинических проявлений заболевания.

• Свежая гонорея (до 2 мес):

✧ острая;

✧ подострая;

✧ торпидная (малосимптомная).

• Хроническая гонорея (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания), которая может протекать с обострениями.

• Гонококконосительство (отсутствие клинических проявлений).

Этиология и патогенез

Гонококк — диплококк бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов).

При неадекватном лечении образуются L-формы: шаровидные, различной величины и окраски гонококки, нечувствительные к препаратам, на фоне применения которых образовались, АТ и комплементу за счет утраты части своих антигенных свойств. Персистенция L-форм затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию гонококков в организме в результате реверсии в вегетативные формы.

Гонококки поражают отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, — слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие железы преддверия. При генитально-оральных контактах возможны гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитально-анальных — гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз развивается гонорейный конъюнктивит. Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако в некоторых случаях (при беременности, гипоэстрогенных состояниях), когда эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита.

Гонококки фиксируются к клеткам эпителия при помощи пилей, а затем проникают внутрь клеток, в межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и воспаление. Гонорейная инфекция чаще всего распространяется каналикулярно из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад. Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения. Чаще всего поражаются суставы, реже развивается гонорейный эндокардит и менингит.

В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом не стойкий. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно, что можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.

Клиническая картина

Инкубационный период гонореи обычно 3–15 дней, реже до 1 мес.

При выраженной клинической картине отмечают дизурию, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала, гиперемию и отечность устья уретры и наружного зева шейки матки. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно.

При гонорее верхних отделов мочеполовых путей нарушается общее состояние, повышается температура тела до 39 °С, беспокоят боли внизу живота, тошнота, иногда рвота, озноб, жидкий стул, учащенное и болезненное мочеиспускание, может нарушиться менструальный цикл. Распространению инфекции выше внутреннего зева способствуют внутриматочные вмешательства. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды.

При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровично-гнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную, мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отечные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острое воспаление придатков матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований (особенно при развитии заболевании на фоне применения ВМК).

Для восходящей гонореи характерны:

• кровяные выделения из половых путей;

• двустороннее поражение придатков матки;

• связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами;

• быстрый эффект от проводимого лечения, уменьшение лейкоцитоза и снижение температуры тела при повышенной СОЭ.

Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может стать причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.

К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременный разрыв плодных оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотра и лабораторных исследований.

Основные методы лабораторной диагностики гонореи — бактериоскопический и бактериологический. Гонококк обладает специфическими признаками: это грамотрицательный диплококк, расположенный внутриклеточно. Гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, поскольку он очень изменчив под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды. Для диагностики стертых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных применяют бактериологический метод. Используют селективные среды с добавлением антибиотиков. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлей из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости — из другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида. Материалом для исследования может быть моча. Учитывая возможную устойчивость гонококков к применяемым лекарственным препаратам, проводят определение чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (в том числе ПЦР) обладают высокой чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать их в качестве скрининга. У пациенток с бессимптомной инфекцией эти методы могут быть более чувствительными, чем культуральный.

Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный) используют редко, для постановки диагноза они не обязательны.

При подтверждении диагноза гонореи необходимо пройти обследования на другие ИППП.

Лечение

Лечению подлежат половые партнеры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бактериологическим методом.

Медикаментозное лечение

Антибактериальное лечение проводят с учетом устойчивости некоторых штаммов гонококка к применяемым антибиотикам. Причиной неэффективности лечения может быть выработка гонококком β-лактамазы, способность его сохраняться внутри клеток, образование L-формы.

Для лечения свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений применяют один из следующих препаратов:

• цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно;

• азитромицин по 2 г внутрь однократно;

• ципрофлоксацин по 500 мг внутрь однократно;

• цефиксим по 400 мг внутрь однократно;

• спектиномицин по 2 г внутримышечно однократно.

Альтернативные схемы лечения:

• офлоксацин по 400 мг внутрь однократно;

• цефодизим по 500 мг внутримышечно однократно;

• канамицин по 2 г внутримышечно однократно;

• + триметоприм [сульфаметоксазол] (80 мг + 400 мг) по 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.

Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, при беременности и кормлении грудью. При применении альтернативных схем необходим контроль чувствительности гонококка.

Для лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов мочеполовой системы и органов малого таза применяют:

• цефтриаксон по 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч, 7 дней;

• спектиномицин по 2 г внутримышечно каждые 12 ч, 7 дней. Альтернативные схемы лечения:

• цефотаксим по 1 г внутривенно каждые 8 ч;

• канамицин по 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч;

• ципрофлоксацин по 500 мг внутривенно каждые 12 ч.

Лечение проводят в течение еще не менее 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспаления лечение продолжают препаратами для приема внутрь:

• ципрофлоксацин по 500 мг внутрь через каждые 12 ч;

• офлоксацин по 400 мг внутрь через каждые 12 ч.

На время лечения исключают прием алкоголя, половые контакты. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.

С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения добавляют один из антибиотиков, воздействующих на хламидии:

• азитромицин по 1 г внутрь однократно;

• доксициклин по 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней;

• джозамицин по 500 мг 2–3 раза в день внутрь в течение 7–10 дней.

При ассоциации гонореи с трихомонозом обязательно назначают антипротозойные препараты (метронидазол, тинидазол, орнидазол).

Неосложненную гонорею у беременных лечат на любом сроке. Применяют антибиотики, не влияющие на плод:

• цефтриаксон по 250 мг внутримышечно однократно;

• спектиномицин по 2 г внутримышечно однократно.

При развитии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в сутки до исчезновения симптомов или ампициллин по 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней.

Хирургическое лечение

При остром сальпингите и пельвиоперитоните проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта от проводимого комплексного противовоспалительного лечения в течение 24–48 ч, нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, в ходе которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита показана экстренная лапаратомия.

Критерии излеченности гонореи (через 7–10 дней после окончания лечения):

• исчезновение симптомов заболевания;

• элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии.