21. Маточные кровотечения репродуктивного возраста. Причины, клиника, диагностика, лечение.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. ДМК в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения.

Этиология и патогенез

В основе патогенеза ДМК лежат нарушения нейроэндокринного контроля синтеза и секреции гонадолиберина гипоталамусом (и, соответственно, гонадотропных гормонов гипофизом), возникшие под действием различных факторов внешней среды (стрессов, инфекций, хирургических вмешательств, травм, прерывания беременности, метаболического синдрома, приема лекарственных препаратов и т.д). В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что приводит к абсолютной или относительной гиперэстрогении. На фоне гиперэстрогении развиваются гиперпластические процессы в эндометрии, которые и становятся субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения определяется местными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста.

Клиническая картина

Клиническая картина ДМК характеризуется обильным кровотечением продолжительностью более 7 дней, возникающим после задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже кровотечения протекают по типу менометрорагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения.

Об интенсивности кровотечения судят по наличию или отсутствию сгустков, а также по тяжести постгеморрагической анемии. При необильном кровотечении общее самочувствие не нарушено.

Диагностика

В анамнезе отмечают нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов, ювенильные кровотечения в пубертатном периоде, частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания.

Оценивают состояние слизистых оболочек, кожи, частоту пульса, АД чтобы установить степень анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении — характер распределения жировой ткани. При гинекологическом исследовании оценивают интенсивность маточного кровотечения, сопутствующие заболевания шейки и тела матки.

Клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов не информативно.

УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Более информативна гистероскопия, которую проводят одновременно с раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием и последующим гистологическим исследованием удаленного эндометрия.

Лечение

Медикаментозное лечение

Гормональный гемостаз при ДМК применяют только у молодых пациенток (до 30 лет) с умеренными кровянистыми выделениями при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения.

Для гормонального гемостаза применяют КОК с содержанием этинилэстрадиола (0,03 мг) и прогестаген, производное левоноргестрела (ригевидон♠, марвелон♠, регулон♠ и др.). В 1-е сутки назначают по 1 таблетке 3–4 раза в день в зависимости от интенсивности кровотечения, затем снижают дозу по 1 таблетке в 3 дня до 1 таблетки в сутки, после чего продолжают применение КОК до 21 дня и более в зависимости от степени анемизации. После отмены препарата менструация может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Для профилактики рецидива кровотечения молодым женщинам, которым проводили гормональный гемостаз, назначают монофазные КОК. Если женщина не планирует беременность в ближайшие годы, то через 6–8 мес рекомендуют введение внутриматочной гормональной рилизинговой системы с левоноргестрелом (мирена♠), защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.

Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональное лечение. При выборе препаратов учитывают гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, сопутствующие метаболические нарушения, экстрагенитальные и гинекологические заболевания. Пациенткам до 35 лет рекомендуют монофазные КОК с содержанием этинилэстрадиола по 0,03 мг в течение 6 мес. После лечения обычно восстанавливаются овуляторные менструальные циклы (ребаунд- эффект).

Применение ингибиторов фибринолиза (транексамовой кислоты), НПВС (диклофенака, напроксена), ангиопротективных и улучшающих микроциркуляцию препаратов (этамзилата) позволяет уменьшить кровопотерю и рассматривается как дополнительное лечение.

Женщинам старше 35 лет, при рецидивирующих ДМК и противопоказаниях к приему КОК, содержащих эстрогены, рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: даназола по 400 мг/сут, 6 мес, аГнРГ (люкрин-депо 3,75 мг, бусерелин-депо 3,75 мг и др.), которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций на курс. Женщин предупреждают, что на фоне лечения развиваются климактерические симптомы [приливы, потливость, сердцебиение и др., прекращающиеся после отмены препарата и купирующиеся терапией прикрытия после 2-й инъекции (дивигель 0,5, эстрожель 1 раз в сутки трансдермально)].

Наиболее эффективно для профилактики ДМК, рецидива ГПЭ у женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, применение внутриматочной гормональной рилизинговой системы мирена♠ с левоноргестрелом или влагалищный гормональный контрацептив НоваРинг♠, в состав которого входит всего 15 мкг эстрогена.

Хирургическое лечение

Стационарное хирургическое лечение показано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения) и обнаружить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз).

Гистерэктомию при ДМК в репродуктивном возрасте применяют крайне редко, как правило, при сочетании ДМК с миомой или внутренним эндометриозом либо при противопоказаниях для гормонотерапии.