23. «Острый» живот в гинекологии. Причины. Диагностика. Дифференциальная диагностика с хирургической патологией. Варианты лечения.

Острый живот (ОЖ) — это клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Термин «ОЖ» является собирательным понятием, объединяющим группу заболеваний, различных по этиологическому признаку и патогенезу.

Причины возникновения «ОЖ»:

1. Повреждения органов брюшной полости.

2. Острые воспалительные заболевания органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит), в том числе перитонит.

3. Перфорация полого органа.

4. Механическая кишечная непроходимость.

5. Острые нарушения мезентериального артериального и венозного кровообращения, ведущие к инфаркту кишечника и гангрене, сопровождающиеся динамической кишечной непроходимостью.

6. Внутренние кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта и в полость брюшины.

7. Острые воспалительные процессы в придатках матки, внематочная беременность, апоплексия яичника, перекрут ножки кисты или опухоли яичника, некроз миоматозного узла матки или опухоли яичника.

На догоспитальном этапе ведущее значение имеют:

• Анамнез: время и начало возникновения боли (внезапное, постепенное), локализация боли; диспепсические и дизурические явления; температура; перенесенные в прошлом заболевания органов брюшной полости и операции на органах живота.

• Объективный осмотр: вынужденное положение больного; беспокойство больного, меняет позу; адинамия, заторможенность; признаки обезвоживания (заостренные черты лица, сухость слизистых оболочек полости рта); бледность, желтуха, выделения (рвота, стул, кровь).

• Температура: подкрыльцовая и ректальная.

• Показатели гемодинамики: пульс, артериальное давление, аускультация сердца.

• Исследования живота: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, объем живота, исследование через прямую кишку (болезненность, нависание стенок).

При интенсивном болевом синдроме возможно внутримышечное введение спазмолитиков (раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2 мл). При рвоте показана установка желудочного зонда.

Дифференциальная диагностика

• Острый аппендицит

• Кишечная непроходимость

• Прободная язва желудка

• Спаечная болезнь

• Тромбоз сосудов брыжейки

• Острый панкреатит

• Почечная колика

• Острый холецистит

• Разрыв печени

• Разрыв селезёнки

Варианты лечения

Внематочная беременность

Характер оперативного вмешательства:

• Радикальный

• Тубэктомия

• Консервативный

• Сальпинготомия, келифоэктомия

• Выдавливание плодного яйца (milking)

• Резекция сегмента маточной трубы

Апоплексия яичника

У гемодинамически стабильных пациенток при исчезновении перитонеальных симптомов при небольшом объёме жидкости в малом тазу достаточно консервативного лечения с дальнейшим наблюдением.

Консервативная терапия включает: покой, холод на низ живота (способствующий спазму сосудов), препараты гемостатического действия, спазмолитики, витамины: этамзилат 2 мл внутримышечно 2–4 раза в сутки, дротаверин 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки, аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно 1 раз в сутки или внутривенно в разведении с раствором глюкозы 40% 10 мл, витамин В1 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В6 1 мл внутримышечно 1 раз через день, витамин В12 200 мкг внутримышечно 1 раз через день.

Показания к экстренному проведению лапароскопии:

● жалобы на боль внизу живота;

● наличие жидкости в малом тазу, видимой при УЗИ.

При необходимости диагностическая лапароскопия становится лечебной. Оперативное вмешательство у больных с апоплексией яичника осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступом. Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем его ткани. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность будет прервана. Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. При выявлении острого аппендицита во время операции показана консультация хирурга.

Перекрут ножки опухоли яичников (придатков матки) 

• Восстановление топографии яичника и маточной трубы при сохранённом кровоснабжении в маточной трубе и яичнике.

• Удаление придатков матки при нарушенном их кровоснабжении и подозрении на некроз тканей.

При лечении больных с указанной патологией применяют только хирургические методы. Неприемлемы немедикаментозные и консервативные медикаментозные методы лечения.

Рождающийся миоматозный узел

Остановка кровотечения, устранение боли и предупреждение развития инфекции (субмукозные узлы, как правило, инфицированы).

Подозрение на рождающийся миоматозный узел — показание к экстренной госпитализации в гинекологический стационар.

Пельвиоперитонит

Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство.

● Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.).

● Дезинтоксикационная терапия (Полидез ©, Реополиглюкин ©, полиионные растворы, белковые препараты и др.).

● Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак).

● Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция).

● Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил ©).

При пельвиоперитоните с дифференциально-диагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости).

При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др.

Постгоспитальная реабилитация направлена на предупреждение рецидивов заболевания. Используют КОК при оставлении одной или обеих маточных труб; физиотерапевтическое лечение — с целью рассасывания спаечного процесса в малом тазу и нормализации овариально-менструальной функции.