22. Дисменорея. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Дисменорея – маточная боль в сроки, близкие к менструации. Боль может сопутствовать менструации или предшествовать ей за 1–3 дня. Пик боли отмечается через 24 часа от начала менструации и стихает спустя 2–3 дня. Обычно боль острая, но может быть спазматической, пульсирующей или тупой и постоянной; может иррадиировать в нижние конечности.

Головная боль, тошнота, запоры или диарея, боль внизу спины, учащенное мочеиспускание – обычные явления; иногда наблюдается рвота.

Симптомы предменструального синдрома могут наблюдаться на протяжении части или всей менструации.

Иногда выделяются сгустки или слепки эндометрия.

Этиология дисменореи

Дисменорея может быть:

• Первичной (чаще всего)

• Вторичной (вследствие тазовой патологии)

Первичная дисменорея

Симптомы первичной дисменореи не могут быть объяснены структурными гинекологическими аномалиями. Боль, вероятно, возникает в результате сокращений матки и ишемии, возможно стимулируемой простагландинами (например, простагландином F2-альфа, мощным стимулятором миометрия и вазоконстриктором) и другими воспалительными медиаторами, продуцируемыми в секреторном эндометрии, с которыми, возможно, связаны длительные маточные сокращения и ухудшение кровоснабжения миометрия.

Способствующие факторы могут включать следующее:

• Прохождение менструальной крови через шейку матки

• Высокий уровень простагландина F2-альфа в менструальной жидкости

• Узкий зев шейки матки

• Неправильное положение матки

• Отсутствие физических упражнений

• Беспокойство по поводу менструаций

Первичная дисменорея появляется в течение первого года после менархе и происходит почти неизменно в овуляторных циклах. Боль обычно возникает с началом (или незадолго до) менструации и продолжается в течение первых 1–2 дней. Эта боль проявляется спазмами, которые накладываются на постоянную боль в животе и могут иррадиировать в спину или бедро. Пациентка может также испытывать дискомфорт, утомление, тошноту, рвоту, понос, боль внизу спины или головную боль.

Выделяют следующие факторы риска развития тяжелых симптомов:

• Менархе в раннем возрасте

• Длинные или тяжелые менструальные периоды

• Курение

• Дисменорея в семейном анамнезе

Симптомы имеют тенденцию к уменьшению с возрастом и после беременности.

У примерно 5–15% женщин с первичной дисменореей боли являются достаточно сильными, нарушающими ежедневную активность и могущими быть причиной пропуска школы или работы.

Вторичная дисменорея

Симптомы вторичной дисменореи обусловлены заболеваниями тазовых органов. Практически любое заболевание или процесс, которые затрагивают тазовые органы, может быть причиной дисменореи.

Распространенные причины вторичной дисменореи включают:

• эндометриоз (наиболее частая причина),

• аденомиоз матки,

• миома матки

Менее частыми причинами являются врожденные аномалии развития (например, двурогая матка, неполная внутриматочная перегородка, поперечная перегородка влагалища), кисты и опухоли яичников, воспаление внутренних половых органов, застой в тазовом бассейне, внутриматочные сращения, психогенные боли и внутриматочные контрацептивы (ВМК), в особенности содержащие медь или левоноргестрел. ВМК, выделяющие левоноргестрел, являются в меньшей степени причиной болей, чем ВМК, содержащие медь.

У некоторых женщин боль возникает в случаях, когда матка пытается исторгнуть ткани через чрезмерно узкий цервикальный канал (вторично измененный вследствие конизации, электрохирургической петлевой эксцизии, крио- или термокаутеризации). Боль иногда возникает вследствие рождающихся через цервикальный канал подслизистых миом или полипов эндометрия.

Факторы риска вторичной тяжелой дисменореи те же, что и для первичной.

Вторичная дисменорея развивается во взрослом возрасте, кроме случаев, когда ее причиной являются врожденные аномалии.

Обследование при дисменорее

Клиницисты могут определить дисменорею на основе симптомов. Затем они определият, является ли дисменорея первичной или вторичной.

Анамнез

История настоящего заболевания должна содержать анамнез менструальной функции, включая возраст менархе, длительность и объем менструальных выделений, продолжительность периода между менструациями, вариабельность этих сроков и связь между менструациями и симптоматикой.

Клиницисту необходимо выяснить:

• Возраст, в котором стали проявляться симптомы

• Характер и тяжесть наблюдаемых симптомов

• Факторы, которые уменьшают или ухудшают симптомы (включая последствия контрацептивов)

• Степень нарушения повседневной жизни

• Влияние на сексуальную активность

• Наличие тазовой боли, не связанной с менструацией

• Ответ на ацетаминофен или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Обзор общего состояния должен включать сопутствующие симптомы, такие как циклическая тошнота, рвота, вздутие живота, понос и утомляемость.

Анамнез перенесенных заболеваний должна идентифицировать известные причины, включая эндометриоз, аденомиоз или миому матки. Следует уточнить метод контрацепции, особенно использование ВМК.

История проведенных хирургических операций должна указывать на процедуры, повышающие риск дисменореи, такие как конизация шейки матки и абляция эндометрия.

При выяснении сексуального анамнеза следует уточнить наличие в прошлом или в настоящее время сексуального насилия или других травмирующих ситуаций.

Объективное обследование

Влагалищное исследование фокусируется на поиске причин вторичной дисменореи. Влагалище, вульву и шейку матки осматривают с целью выявления повреждений и образований, пролабирующих в цервикальный канал. Производят пальпацию для выявления сужения наружного зева шейки матки, пролабирующих полипов или миом, образований в матке, образований в области придатков, утолщения ректовагинальной перегородки, уплотнения маточно-прямокишечного углубления и узловатости крестцово-маточных связок.

Живот обследуют на наличие признаков перитонита.

Тревожные симптомы

• Новая или внезапно возникшая боль

• Постоянная боль

• Лихорадка

• Выделения из влагалища

• Наличие перитонита

Интерпретация результатов

Тревожные признаки указывают на причину тазовых болей, отличную от первичной дисменореи.

Первичную дисменорею подозревают, когда

• Симптомы начинаются вскоре после менархе или в подростковом возрасте.

Вторичную дисменорею подозревают в случаях, когда:

• Симптомы проявляются после наступления подросткового возраста.

• При наличии у пациентов известных причин, включающие аденомиоз, миому матки, узкий цервикальный канал, образование, пролабирующее в цервикальный канал, или, чаще всего, эндометриоз.

Об эндометриозе следует думать, если у пациентки имеется образование в области придатков, утолщение ректовагинальной перегородки, уплотнение маточно-прямокишечного углубления, узловатость крестцово-маточных связок или, иногда, неспецифическая патология влагалища, вульвы или шейки матки.

Обследование

Цели обследования – исключить структурные гинекологические аномалии. Большинству пациенток следует провести:

• Тест на беременность

• УЗИ органов малого таза

Маточную и внематочную беременность исключают путем проведения теста на беременность. Если подозревают воспаление половых органов, выполняют посев отделяемого из цервикального канала.

УЗИ органов таза – высокочувствительный метод для выявления образований в тазу (например, кист яичников, миомы матки, эндометриоза, аденомиоза) и выявления потерянного или неправильно расположенного ВМК.

Если результаты этих исследований неоднозначны и симптоматика сохраняется, проводятся дополнительные обследования, такие как:

• Гистеросальпингография или соногистерография для выявления полипов эндометрия, подслизистой миомы матки и врожденных пороков развития

• Для идентификации других изменений, включая врожденные пороки, или если планируется операция, для более точного определения уже выявленных нарушений проводят МРТ

• Пиелография, но только в том случае, если пороки развития матки были идентифицированы в качестве причины или фактора, увеличивающего риск развития дисменореи

Если результаты всех других тестов не являются окончательными, можно провести гистероскопию или лапароскопию. Лапароскопия является наиболее точным методом, поскольку позволяет врачам провести прямой осмотр всех тазовых и репродуктивных органов и выявить возможные аномалии.

Лечение дисменореи

Проводится лечение первичного заболевания.

Общие мероприятия

Симптоматическое лечение дисменореи начинают с предписанного режима отдыха и сна и регулярных физических упражнений. Предполагается, что диета с низким содержанием жиров и пищевые добавки, такие как омега-3 жирные кислоты, льняное семя, магний, витамин B1, витамин Е, и цинк потенциально эффективны.

Женщин с первичной дисменореей убеждают в отсутствии у них структурных гинекологических аномалий.

Лекарственные препараты

При персистенции болей обычно пробуют лечение НПВС (обезболивающий эффект и подавление синтеза простагландинов). Прием НПВС обычно начинается за 24–48 часов и продолжается 1–2 дня после начала менструации.

Если НПВС неэффективны, можно использовать подавление овуляции низкодозированными эстроген-прогестиновыми оральными контрацептивами.

Другая гормональная терапия, такая как даназол, прогестины (например, левоноргестрел, этоногестрел, депо-форма медроксипрогестерона ацетата), агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона или левоноргестрел-выделяющий ВМК, может снизить симптомы дисменореи.

Может быть необходим периодический дополнительный прием анальгетиков.

Другие варианты лечения

Проводятся исследования гипноза как метода лечения. Другие предлагаемые методы нелекарственной терапии, такие как акупунктура, акупрессура, мануальная терапия и чрескожная электростимуляция нервов, недостаточно изучены, но могут быть полезны у некоторых пациенток.

При некупируемых болях неизестного происхождения эффект от лапароскопической пресакральной нейрэктомии или аблации крестцово-маточного нерва сохраняется у некоторых пациенток до 12 месяцев.