7. Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Причины, диагностика, лечение.

Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — кровотечения, возникающие с момента первой менструации до возраста 17 лет включительно.

В группу риска по развитию МКПП включают девочек-подростков с отклонениями физического и полового развития, ранним менархе, обильными менструациями с менархе.

Классификация

В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют:

• овуляторные маточные кровотечения;

• ановуляторные маточные кровотечения.

В пубертатном периоде чаще встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией или, реже, персистенцией фолликула.

Различают следующие типы маточных кровотечений.

• Меноррагии (гиперменорея) — обильные циклические маточные кровотечения при продолжительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере более 80 мл. Обильные кровяные выделения содержат небольшое количество сгустков крови. У пациенток наблюдают гиповолемические расстройства в дни менструации и признаки железодефицитной анемии средней и тяжелой степени.

• Полименорея — маточные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня).

• Метроррагия и менометроррагия — ациклические маточные кровотечения, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений. В зависимости от концентрации эстрадиола в плазме крови различают гипоэстрогенные, нормоэстрогенные и гиперэстрогенные типы МКПП. В зависимости от клинико- лабораторных особенностей различают типичные и атипичные МКПП.

Этиология и патогенез

Факторы риска: острые психогении или длительное психологическое напряжение, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы.

Провоцирующие факторы: алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Ведущая и наиболее вероятная роль в развитии кровотечений принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%).

Дисбаланс гомеостаза у подростков, связанный со стрессом (инфекцией, физическими или химическими факторами, социально- психологическими проблемами), приводит к активизации системы гипоталамус–гипофиз–надпочечники. При нарушении управляющих связей и ухудшении эффекторных механизмов саморегуляции происходят морфофункциональные изменения в этой системе.

Дисфункция яичников связана с неадекватной стимуляцией гипофиза гонадолиберином и может быть связана как со снижением концентрации ЛГ и ФСГ в крови, так и со стойким повышением содержания ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов.

Клиническая картина

Гиперэстрогенный тип МКПП чаще развивается в начале (11–12 лет) и в конце (17–18 лет) пубертатного периода. Внешне пациентки выглядят физически развитыми, но незрелы в суждениях и поступках. Размер матки и концентрация ЛГ в плазме крови значительно больше возрастной нормы, яичники асимметрично увеличены.

Нормоэстрогенный тип МКПП развивается в возрасте 13– 16 лет, ассоциируется с гармоничным развитием вторичных половых признаков. Размер матки меньше возрастной нормы, поэтому чаще таких пациенток относят к гипоэстрогенному типу.

Гипоэстрогенный тип встречается чаще остальных. Пациентки хрупкого телосложения со значительным отставанием развития вторичных половых признаков от возрастной нормы, но довольно высоким уровнем психического развития. Размер матки значительно отстает от возрастной нормы, эндометрий тонкий, яичники симметричные и их объем немного превышает нормальные показатели. Содержание кортизола в плазме значительно превосходит нормативные значения.

При невозможности определить тип МКПП или отсутствии корреляции между клиническими и лабораторными данными можно говорить об атипичной форме.

Диагностика

Диагностические критерии МКПП:

• продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более 7 дней на фоне укорочения (менее 21– 24 дней) или удлинения (более 42 дней) менструального цикла;

• кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями (необходимость замены менструальной прокладки или тампона менее чем через 2 ч);

• наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;

• отсутствие структурной патологии эндометрия;

• подтверждение ановуляторного менструального цикла в период возникновения маточного кровотечения.

Во время беседы с родственниками уточняют детали семейного анамнеза пациентки, оценивают особенности репродуктивной функции матери, течение беременности и родов, течение периода новорожденности, психомоторное развитие и темпы роста, выясняют условия жизни, особенности питания, перенесенные заболевания и операции, получают данные о физических и психологических нагрузках, эмоциональных стрессах.

Оценивают психологическое состояние пациентки, поскольку в клинической картине типичных форм МКПП важную роль играют депрессивные расстройства и социальная дисфункция.

Проводят общий осмотр, оценивают антропометрические показатели (рост и масса тела), распределение подкожно-жировой клетчатки, отмечают признаки наследственных синдромов. Определяют соответствие индивидуального развития пациентки возрастным нормам, в том числе полового развития по Таннеру (с учетом развития молочных желез и роста волос). У большинства пациенток с МКПП рост и масса тела превышают возрастные нормы, но по индексу массы тела отмечают относительную недостаточность массы тела. Чрезмерное ускорение темпов биологического созревания в начале пубертатного периода сменяется замедлением развития в старших возрастных группах.

При осмотре обращают внимание на признаки острой или хронической анемии (бледность кожи и видимых слизистых оболочек).

Анализируют менструальный календарь (меноциклограмму) пациентки, оценивают особенности становления ритма менструаций, характер менструального цикла до кровотечения, его интенсивность и продолжительность. Дебют заболевания с менархе чаще отмечают в младшей возрастной группе (в возрасте до 10 лет); у девочек в возрасте 11–12 лет после менархе до кровотечения чаще наблюдают нерегулярные менструации, а у девочек в возрасте 13 лет и старше — регулярные менструальные циклы.

МКПП развивается при атрезии и персистенции фолликулов. При персистенции фолликулов менструальноподобные или более обильные, чем менструации, кровяные выделения возникают после задержки менструации на 1–3 нед, а при атрезии фолликулов менструация задерживается на 2–6 мес, кровотечение скудное и продолжительное.

При осмотре наружных половых органов оценивают линии роста волос на лобке, форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, наружное отверстие уретры, особенности девственной плевы, окраску слизистых оболочек, характер выделений из половых путей. Вагиноскопия позволяет оценить состояние слизистой оболочки влагалища, эстрогенную насыщенность, исключить инородное тело во влагалище, кондиломы, красный плоский лишай, новообразования влагалища и шейки матки.

Признаки гиперэстрогении: выраженная складчатость слизистой оболочки влагалища, сочная девственная плева, шейка матки цилиндрической формы, положительный симптом зрачка, обильные прожилки слизи в кровяных выделениях.

Признаки гипоэстрогении: слизистая оболочка влагалища бледно-розовая, складчатость слабо выражена, девственная плева тонкая, шейка матки субконической или конической формы, кровяные выделения без примеси слизи.

Гирсутизм, галакторея, увеличение щитовидной железы — признаки эндокринной патологии.

Лабораторные исследования

• Общий анализ крови (гемоглобин, количество тромбоцитов, ретикулоцитов).

• Гемостазиограмма [активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), активированное время рекальцификации] и оценка времени кровотечения.

• β-ХГЧ у сексуально активных девушек.

• Микроскопия мазка (окраска по Граму), бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика ИППП.

• Биохимический анализ крови (глюкоза, белок, билирубин, холестерин, креатинин, мочевина, сывороточное железо, ферритин, кальций, калий, магний), активность щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ).

• Тест толерантности к глюкозе при СПКЯ и избыточной массе тела (ИМТ ≥25).

• Гормональный профиль [ТТГ, свободный Т4 , антитела к тиреоидной пероксидазе, эстрадиол, тестостерон, ДГЭАС, ЛГ, ФСГ, инсулин, С-пептид, 17-ОНП, суточный ритм кортизола, пролактин, прогестерон на 21-й день цикла (при менструальном цикле 28 дней) или на 25-й день (при менструальном цикле 32 дня)].

На первом этапе заболевания в раннем пубертатном периоде концентрации ЛГ (в первую очередь) и ФСГ в плазме крови превышают нормальные значения. В позднем пубертате, и особенно при рецидивах маточного кровотечения, секреция гонадотропинов снижается.

Инструментальные методы исследования

Рентгенография черепа — метод диагностики опухолей гипоталамо-гипофизарной области, деформирующих турецкое седло, оценки ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза из-за гормонального дисбаланса, перенесенных внутричерепных воспалительных процессов.

Рентгенография кисти и запястья недоминантной руки показана для определения костного возраста и прогноза роста. У большинства пациенток с МКПП биологический возраст опережает хронологический, особенно в младших возрастных группах.

УЗИ органов малого таза позволяет оценить размеры матки и эндометрия; размеры, структуру и объем яичников; исключить беременность, пороки развития матки, патологию тела матки и эндометрия, функциональные кисты и объемные образования яичников. УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям.

Диагностическую гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание полости матки для уточнения состояния эндометрия при эхографических признаках патологии эндометрия или цервикального канала у подростков применяют редко.

Медикаментозное лечение

На первом этапе лечения используют ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовую или аминокапроновую кислоту), уменьшающие фибринолитическую активность плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 0,5–1 г каждые 6–8 ч в сутки до полной остановки кровотечения, при обильном кровотечении — внутривенно в разовой дозе 15 мг/кг массы тела в 200 мл физиологического раствора каждые 6–8 ч. Максимальная суточная доза 4 г. При применении больших доз возможно развитие синдрома диффузного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а при одновременном применении эстрогенов высока вероятность развития тромбоэмболических осложнений. Также назначают препарат по 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день менструации, что уменьшает объем кровопотери на 50%.

При применении даназола кровопотеря существенно уменьшается, но у девочек с МКПП его применяют редко из-за выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма).

НПВС (ибупрофен, нимесулид) регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простогландинов и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время менструации на 30–38%. Ибупрофен назначают по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза 1200–3200 мг), нимесулид — по 50 мг 3–4 раза в день в дни меноррагий. Увеличение суточной дозы может привести к нежелательному увеличению протромбинового времени и повышению содержания лития в сыворотке крови. Эффективность НПВС сопоставима с таковой у аминокапроновой кислоты и КОК. Гемостатический эффект выше при одновременном назначении НПВС и гормональных препаратов. Исключение составляют пациентки с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы.

Метилэргобревин можно назначать в сочетании с этамзилатом. При полипе эндометрия либо лейомиоме матки метилэргобревин не назначают из-за возможности усиления кровяных выделений и развития болевого синдрома.

Физиолечение (аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез хлористым кальцием, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная лазерная терапия, иглорефлексотерапия) применяют в качестве альтернативного лечения.

Показания к гормональному гемостазу:

• отсутствие эффекта от симптоматического лечения;

• анемия средней или тяжелой степени на фоне длительного кровотечения;

• рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки.

Низкодозированные КОК, содержащие прогестагены 3-го поколения (дезогестрел или гестоден), наиболее часто используют при профузных и ациклических маточных кровотечениях. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК.

Низкодозированные монофазные КОК применяют по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до полного гемостаза. В последующие дни снижают суточную дозу препарата по 1/2 таблетки в день. Продолжительность приема КОК не должна быть менее 21 дня. Первые 5–7 дней приема КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения. В дальнейшем в целях регуляции менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений назначают КОК по контрацептивной схеме.

Можно применять КОК по следующей схеме: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Применение КОК в указанном режиме может привести к ряду серьезных побочных эффектов: повышению АД, тромбофлебитам, тошноте, рвоте, аллергии. Вне кровотечения КОК назначают в течение трех циклов по контрацептивной схеме.

Для быстрой остановки угрожающего жизни кровотечения препаратами первого выбора служат конъюгированные эстрогены, которые вводят внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения (если оно происходит в течение 1-х суток). Возможно использование конъюгированных эстрогенов в таблетках по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным снижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки либо применение препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичной схеме, начиная с дозы 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначают прогестагены. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла конъюгированные эстрогены назначают по 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во II фазу моделированного цикла.

При выраженных побочных реакциях на применение эстрогенов, их непереносимости или противопоказаниях к их применению назначают прогестагены в высоких дозах (медроксипрогестерон по 5–10 мг, микронизированный прогестерон по 100 мг или дидрогестерон по 10 мг) каждые 2 ч до прекращения кровотечения или 3 раза в день в течение суток. При меноррагиях медроксипрогестерон можно назначать по 5–20 мг в сутки во II фазу (при НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий). В случае ановуляторных маточных кровотечений прогестагены назначают во II фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Для последующей регуляции менструального цикла гестагены (натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во II фазу цикла в течение 10 дней.

Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза — показание для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Всем пациенткам с МКПП назначают препараты железа для профилактики и лечения железодефицитной анемии. Эффективно применение железа сульфата + аскорбиновая кислота (сорбифер дурулес♠, ферроплекс♠) и других препаратов железа, в том числе венофера (больным, которые не переносят пероральные препараты, у которых невозможно полноценное всасывание железа из ЖКТ). Суточную дозу железа сульфата подбирают с учетом содержания гемоглобина. С осторожностью следует применять соли железа у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Доза венофера рассчитывается индивидуально в соответствии с общим дефицитом железа в организме больной с предварительным введением тест-дозы тем способом, который будет использован для терапии. Критерием выбора и адекватности лечения препаратами железа при железодефицитной анемии может быть ретикулоцитарный криз (повышение количества ретикулоцитов на 7–10-й день приема железосодержащего препарата в 3 раза и более). Антианемическое лечение назначают на 1–3 мес.

На первом этапе лечения одновременно с гемостатической терапией могут быть назначены противомикробные ЛС.

Одновременно для профилактики дисбактериоза назначают противогрибковые ЛС: амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки в течение 7 сут, или джозамицин внутрь по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 сут, или рокситромицин внутрь по 150 мг 2 раза в сутки в течение 7–10 сут, или цефтриаксон внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки в течение 5 сут. Одновременно следует назначить метронидазол внутривенно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 сут и кетоконазол внутрь по 200 мг 2 раза в сутки в течение 7–14 сут, или нистатин внутрь 500 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 7–14 сут, или флуконазол внутрь 150 мг однократно.

После остановки кровотечения показана терапия, направленная на регуляцию менструального цикла и профилактику рецидива кровотечения, коррекцию нарушений физического и психического состояния с учетом индивидуальных особенностей, типов и форм МКПП (калорийное и разнообразное питание с достаточным количеством животного белка, соблюдение режима труда и отдыха, закаливание, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, электропунктура, санация очагов инфекции, витаминотерапия, гормональная терапия, терапия, направленная на улучшение функции ЦНС).

При гипо-, нормоэстрогенном типе и типичной форме МКПП наиболее целесообразно применение негормональных методов лечения, включающих общеукрепляющую, антигомотоксическую и, при показаниях, психотропную терапию.

Хирургическое лечение

Показания для раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии:

• острое профузное маточное кровотечение, продолжающееся на фоне медикаментозного лечения;

• клинические и ультразвуковые признаки полипов эндометрия и/или цервикального канала.

В случае необходимости удаления кисты яичника, персистирующей более 3 мес, или уточнения диагноза у пациенток с объемным образованием в области придатков матки показана лечебно -диагностическая лапароскопия.