4. Аменорея. Определение, классификация, план обследования, лечение

Аменорея — это отсутствие менструации в течение 6 мес и более.

Аменорея — симптом различных нарушений в репродуктивной системе, нейроэндокринных заболеваний, доброкачественных и злокачественных новообразований.

Это частый симптом СПКЯ, метаболического синдрома, нарушений функции надпочечников, щитовидной железы. Кроме того, вторичная аменорея может возникнуть в результате травм, заболеваний матки и функциональных нарушений гипоталамо-гипофизарной системы.

Различают первичную и вторичную аменорею. При первичной аменорее менструаций никогда не бывает. При вторичной аменорее менструации отсутствуют в течение 6 мес и более после периода регулярных или нерегулярных менструаций. Первичная аменорея может быть с нарушением развития вторичных половых признаков и без него. Вторичная аменорея протекает на фоне нормального развития вторичных половых признаков.

Первичная аменорея с задержкой полового развития:

✧ дисгенезия гонад;

✧ нарушения функции гипоталамо-гипофизарной системы:

– конституциональная форма ЗПС,

– функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы,

– органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.

• Первичная аменорея без задержки полового развития:

✧ пороки развития половых органов:

– гинатрезия,

– аплазия матки.

• Вторичная аменорея:

✧ патология матки:

– атрезия цервикального канала,

– синдром Ашермана (внутриматочные синехии);

✧ функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы:

– аменорея на фоне потери массы тела,

– психогенная аменорея,

– гиперпролактинемия;

✧ яичниковые формы аменореи:

– синдром резистентных яичников,

– синдром истощения яичников (преждевременная недостаточность яичников),

– синдром гиперторможения гонадотропной функции.

Атрезия цервикального канала

Атрезия цервикального канала — заращение цервикального канала в результате травматичных манипуляций (абортов, выскабливаний, электроконизации шейки матки), при которых повреждается базальная мембрана эндоцервикса.

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза (предшествующий аборт и т.д.), клинической картины и данных УЗИ, произведенного при болях, когда обнаруживают расширение полости матки и скопление в ней жидкости (гематометра).

Гормональные исследования неинформативны, поскольку функция яичников не нарушена. Пробы с гестагенами и эстроген + гестагены (циклический прием) отрицательные, что указывает на маточный уровень поражения репродуктивной системы.

Лечение

Амбулаторно восстановление проходимости цервикального канала зондированием возможно только при своевременной диагностике. При аменорее продолжительностью более 6–12 мес показана гистерорезектоскопия.

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана)

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — следствие частых грубых травматических повреждений слизистой оболочки полости матки или эндометритов.

Диагностика

Диагностика основана на данных анамнеза — отсутствии менструации после различных хирургических вмешательств. Содержание половых и гонадотропных гормонов в пределах нормы (нормогонадотропная аменорея). Гормональные пробы отрицательные. При гистероскопии и гистеросальпингографии типичная картина внутриматочных синехий. Внутриматочные синехии можно заподозрить по данным трансвагинальной эхографии.

Лечение

Лечение хирургическое — гистерорезектоскопия с рассечением спаек. После операции назначают препараты натуральных половых гормонов (фемостон 1/10♠) на 3–6 мес.

При подозрении на инфекционный генез заболевания (по данным анамнеза) производят диагностическое выскабливание слизистой оболочки полости матки с последующим бактериологическим и микробиологическим исследованием соскоба. После хирургического рассечения внутриматочных синехий назначают антибактериальное лечение. В течение 3 мес применяют препараты натуральных половых гормонов (фемостон 1/10♠). КОК применять нежелательно, так как они препятствуют пролиферации эндометрия и способствуют развитию в нем атрофических процессов.

Аменорея на фоне потери массы тела

В структуре вторичной аменореи это заболевание составляет 20–25%.

Диагностика

Диагноз аменореи на фоне потери массы тела можно установить на основании следующих критериев:

• факт соблюдения косметической диеты в анамнезе (выясняется при опросе);

• хронологическое совпадение потери массы тела и наступления вторичной аменореи.

При физикальном исследовании обращают внимание на резкое уменьшение количества подкожно-жировой ткани, снижение массы тела. Телосложение женского типа. Вторичные половые признаки развиты нормально. При гинекологическом исследовании — гипоплазия матки, атрофия слизистых оболочек вульвы и влагалища.

Содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола в крови снижено. Гестагеновая проба в зависимости от длительности аменореи может быть положительная или отрицательная. Проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная. Кломифеновая проба может быть как отрицательная, так и положительная, соответственно гестагеновой. Функция гипофиза сохранена, генез патологии гипоталамический. Проба с гонадотропинами приводит к нормальному росту и созреванию фолликулов, т.е. к адекватной реакции яичников на стимуляцию.

При УЗИ яичники нормальных размеров, мультифолликулярные, эндометрий менее 5 мм, матка уменьшена.

Лечение

Лечение во многом определяется психоэмоциональным состоянием пациентки и длительностью аменореи. Необходимо убедить пациентку в том, что основная причина заболевания — потеря массы тела. Рекомендуют высококалорийную диету, питание 5–6 раз в день. Пища должна быть легкоусвояемой, с добавлением соленых и острых продуктов, повышающих аппетит. Обязательно назначают витамины группы В, Е или поливитамины, циклическую витаминотерапию. На фоне лечения через 6–8 мес нормализуются масса тела и показатели гормонов крови, улучшается общее состояние, у 80% пациенток восстанавливается менструальный цикл. При отсутствии эффекта применяют в течение 3–6 мес препараты натуральных половых гормонов (фемостон 1/10, 2/10♠), оказывающие стимулирующий эффект на гипоталамические структуры. После нормализации массы тела можно проводить стимуляцию овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день цикла по 100 мг — 4–6 циклов под ультразвуковым контролем фолликулогенеза.

Психогенная аменорея

Диагностика

Диагноз устанавливают на основании анамнеза и клинической картины. При гормональных исследованиях отмечают снижение содержания гонадотропинов и половых стероидов до базальных значений. При УЗИ визуализируются мультифолликулярные яичники нормальных размеров, линейный эндометрий, уменьшенная в размерах матка.

Лечение

Ликвидация стресса приводит к восстановлению нормальной функции гипоталамо-гипофизарно- яичниковой системы.

Гиперпролактинемия

Гиперпролактинемия — состояние, связанное с избыточной секрецией пролактина, которая приводит к снижению синтеза гонадотропинов в гипофизе и гипогонадотропной аменорее.

Диагностика

Выясняют время нарушения менструального цикла, косвенно свидетельствующее о длительности гиперпролактинемии. Корреляции между длительностью заболевания и риском развития аденомы гипофиза не отмечено.

При гинекологическом исследовании обращают внимание на признаки гипоэстрогении.

При функциональной гиперпролактинемии содержание пролактина не превышает 3000 мМЕ/л; при концентрации пролактина 3500–8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза составляет 70–85%. Снижение концентрации гонадотропинов в крови (ЛГ и ФСГ) коррелирует с увеличением содержания пролактина. Чем выше содержание пролактина, тем ниже концентрации гонадотропинов, эстрадиола. При повышении концентрации пролактина необходимо исключить гипотиреоз.

Исследование глазного дна и полей зрения (изменение сосудов глазного дна или битемпоральное сужение полей зрения на белый, красный, зеленый и синий цвета) может свидетельствовать о макроаденоме гипофиза.

Трасвагинальная эхография помогает в дифференциальной диагностике с СПКЯ. Для гиперпролактинемии характерны мультифолликулярные яичники нормального размера и объема со множеством фолликулов диаметром 4–8 мм, диффузно расположенных в строме.

Диагностика микроаденомы гипофиза в настоящее время возможна с использованием КТ или МРТ.

Лечение

Медикаментозное лечение.

Для лечения применяют агонисты дофамина. Наиболее часто назначают бромокриптин, начиная с 1 /2 таблетки (1,25 мг), постепенно повышая дозу до 3–4 таблеток (7,5–10 мг) в сутки под контролем содержания пролактина в крови и до восстановления овуляторных менструальных циклов. Затем дозу постепенно уменьшают до 1 таблетки (2,5 мг) в сутки и продолжают лечение в течение 6–8 мес. Овуляция наступает, как правило, на 4–8-й неделе лечения, фертильность восстанавливается в 75–90% наблюдений. К препаратам пролонгированного действия с минимальными побочными эффектами относят каберголин (достинекс), который назначают по 2,5 мг 1 или 2 раза в неделю под контролем содержания пролактина в крови.

При микроаденомах гипофиза также назначают агонисты дофамина. При этом отмечают дистрофические изменения опухоли, ее некроз и уменьшение вплоть до исчезновения. Лечение более длительное, продолжается после нормализации содержания пролактина и восстановления репродуктивной функции под диспансерным наблюдением, поскольку рецидивы происходят чаще, чем в случае функциональной гиперпролактинемии. Обязательно наблюдение невропатолога и офтальмолога. Беременность у пациенток с микроаденомой гипофиза, как правило, протекает благополучно. Во время беременности препараты отменяют.

Хирургическое лечение.

При макроаденомах гипофиза показано нейрохирургическое вмешательство трансфеноидальным доступом, что позволяет произвести селективное удаление аденомы без нарушения секреции других тропных гормонов гипофиза. Подфронтальный доступ используют при супраселлярной аденоме с тенденцией роста в сторону височной области. При сдавлении опухолью перекреста зрительного нерва предпочтение отдают риносептальному доступу. В послеоперационном периоде рекомендуют длительное применение агонистов дофамина.

Помимо хирургического лечения, при макроаденомах эффективны рентгенотерапия и телегамматерапия, использование ионизирующего излучения, энергии протонов, что создает возможность точного разрушения только ткани опухоли.