12. Маточные кровотечения в перименопаузе. Возможные причины, диагностика, лечение, методы гемостаза.

Маточные кровотечения в пери- и постменопаузе — циклические или, чаще, ациклические кровяные выделения из половых путей.

Классификация

В зависимости от генеза условно различают четыре основных вида маточных кровотечений в пери- и постменопаузе:

• органические, обусловленные патологией эндо- и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников;

• дисфункциональные (неорганические), связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе;

• ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов;

• обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.).

Этиология и патогенез

Кровотечения в пери- и постменопаузе часто возникают на фоне органических изменений эндометрия: ГПЭ (чаще в возрасте 45–55 лет), полипов эндометрия (в пре- и постменопаузе), рака эндометрия (чаще в возрасте 55–65 лет). Кровотечения могут сопровождать изменения миометрия: субмукозную ММ, саркому, аденомиоз (в перименопаузе). Реже кровотечения обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, вследствие нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ.

Клиническая картина

Клинически кровотечения могут проявляться:

• менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержки менструации;

• меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;

• метроррагиями — ациклическими (межменструальными) кровяными выделениями;

• полименореей — регулярными маточными кровотечениями (менструациями) с интервалом менее 21 дня.

В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко приводящие к развитию железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ.

Диагностика

Необходимо оценить интенсивность и характер кровотечения; выяснить источник кровотечения — маточное или нематочное (обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры); определить генез кровотечения — органическое, дисфункциональное, ятрогенное или связанное с экстрагенитальной патологией.

Методы обследования пациенток с маточными кровотечениями:

• клинико-анамнестическое обследование с оценкой кровопотери;

• анализ характера менограммы;

• β определение -ХГЧ (в пременопаузе);

• клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты);

• биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печеночные ферменты);

• исследование свертывающей системы крови;

• гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы);

• концентрация онкомаркеров (СА 125, СА 19-9) при образованиях в яичниках;

• трансвагинальное УЗИ органов малого таза;

• ЦДК (по показаниям);

• МРТ органов малого таза (по показаниям);

• мазок на онкоцитологию из шейки матки (PAP-мазок);

• биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия);

• гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса;

• морфологическое исследование эндометрия.

Лечение

Лечение маточных кровотечений направлено на остановку кровотечения и профилактику рецидива.

Первый этап — остановка маточного кровотечения. Показаны гистероскопия и раздельное лечебно-диагностическое выскабливание. Резектоскопию, аблацию эндометрия или гистерэктомию применяют в зависимости от обнаруженной патологии. При доказанном отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическое гемостатическое лечение или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания.

Второй этап — лечение обнаруженной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения.

Подходы к лечению состояний, проявляющихся маточными кровотечениями, изложены в соответствующих разделах.

Проводят симптоматическое гемостатическое лечение.

• Ингибиторы простагландинсинтетазы: мефенамовая кислота по 1500 мг/сут, флурбипрофен по 200 мг/сут, напроксен по 750 мг/сут. Эти препараты уменьшают кровопотерю на 20–25%, а также купируют дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне лечения возможны нарушения функций ЖКТ.

• Ингибиторы фибринолиза: транексамовая кислота по 3– 6 г/сут, аминометилбензойная кислота по 750 мг/сут. На фоне лечения кровопотеря уменьшается на 45–60%, повышается содержание гемоглобина.

• Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов: этамзилат по 1–2 г/сут. Препарат снижает кровопотерю менее чем на 10%, эффективен при комплексном использовании с другими гемостатическими препаратами.

При отсутствии эффекта от негормонального гемостатического лечения ДМК в пременопаузе иногда проводят гормональный гемостаз. Используют натуральные эстрогены, действующие на местные факторы коагуляции и вызывающие быструю регенерацию и пролиферацию эндометрия.

После остановки кровотечения проводят профилактику рецидивов. При патологии эндо- и миометрия, шейки матки и новообразованиях в яичниках показано лечение соответствующих заболеваний.