8. Климактерический синдром. Причины, клиника, диагностика, лечение. Менопаузальная гормональная терапия.

Климактерий (климакс, климактерический период) — физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Климактерический синдром — патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервно-психическими, вегетативно-сосудистыми и обменно-трофическими расстройствами.

Менопауза наступает в среднем в возрасте 50 лет. Ранней менопаузой называют прекращение менструации до 45 лет, преждевременной менопаузой — прекращение менструации до 40 лет. У 60–80% женщин в перименопаузе или ранней постменопаузе развивается климактерический синдром различной степени выраженности.

Классификация

В климактерии выделяют следующие фазы:

• пременопауза — период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации;

• менопауза — последняя самостоятельная менструация (дату устанавливают ретроспективно после 12 мес отсутствия менструации);

• перименопауза — период, объединяющий пременопаузу и 1 год после менопаузы;

• постменопауза — начинается с менопаузы и заканчивается в 65–69 лет; принято выделять раннюю (до 5 лет) и позднюю (от 5 до 10 лет) постменопаузу.

Этиология и патогенез

Климактерический период характеризуется постепенным снижением, а затем и «выключением» функции яичников (в первые 1–3 года постменопаузы в яичниках обнаруживают лишь единичные фолликулы, в последующем они полностью исчезают). Развившиеся в результате этого состояния гипоэстрогении и гипергонадотропного гипогонадизма могут сопровождаться изменением функции лимбической системы, нарушением секреции нейрогормонов и др.

Клиническая картина

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или укороченных ановуляторных до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузе еще возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться нагрубанием молочных желез, тяжестью внизу живота, в пояснице и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления различают три вида климактерических расстройств:

• ранние;

• отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);

• поздние (через 2–5 лет после менопаузы).

Ранние симптомы климактерического синдрома:

• вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащенное сердцебиение;

• эмоционально -вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

• урогенитальные расстройства (УГР);

• поражение кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос). К поздним проявлениям климактерия относят обменные нарушения:

• постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

• неврологические симптомы (снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха);

• костно-мышечные симптомы (oстеопороз, oстеоартрит).

Диагностика

В анамнезе обращают внимание на перенесенные гинекологические и другие операции, сопутствующие соматические заболевания и эндокринопатии, семейный риск РМЖ и тромбоза.

Оценивают антропометрические данные, ИМТ, измеряют АД, осматривают кожные покровы, проводят гинекологическое исследование, осматривают и пальпируют молочные железы.

Климактерий характеризуется следующими показателями гормонального статуса:

• низкое содержание эстрадиола в сыворотке крови (< индекс эстрадиол/эстрон 1);

• относительная гиперандрогения или дефицит андрогенов;

• низкое содержание ПССГ в сыворотке крови;

• низкая концентрация ингибина, особенно ингибина В.

Диагноз климактерического синдрома устанавливают на основании симптомокомплекса, характерного для эстрогендефицитных состояний.

Методы обследования:

• бальная оценка симптомов климактерического синдрома с помощью индекса Куппермана; тяжесть других симптомов оценивают на основании субъективных жалоб пациентки, далее суммируют баллы по всем показателям;

• цитологическое исследование мазков из шейки матки (мазок по Папаниколау);

• определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрогенов, пролактина, ТТГ, тестостерона в крови;

• биохимический анализ крови и липидный спектр крови [креатинин, АЛТ, АСТ, ЩФ, глюкоза, билирубин, холестерин, триглицериды, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеид (а), индекс атерогенности];

• коагулограмма;

• измерение АД и пульса;

• маммография;

• трансвагинальное УЗИ; при утолщении М-эха более 5 мм, ГПЭ или полипе эндометрия показано раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с последующим гистологическим исследованием, а при ММ (с центрипетальным или субмукозным ростом узла) можно провести пайпель-биопсию (вакуум-кюретаж);

• остеоденситометрия.

Оптимальные сроки для начала ЗГТ, так называемое окно терапевтических возможностей, — период перименопаузы.

Существует три основных режима ЗГТ:

• монотерапия эстрогенами или гестагенами;

• комбинация эстрогенов с прогестагенами в различных режимах (циклическом и непрерывном);

• комбинация эстрогенов с андрогенами.

Монотерапию эстрогенами обычно рекомендуют женщинам с удаленной маткой. Применяют эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 21–28 дней, затем перерыв 1 нед либо 2 мг 1 раз в сутки непрерывно. Парентеральное введение эстрогенов показано при нечувствительности к ЛС при приеме внутрь, заболеваниях печени, поджелудочной железы, синдроме мальабсорбции, нарушениях системы гемостаза, высоком риске венозного тромбоза, гипертриглицеридемии до и на фоне приема эстрогенов внутрь (особенно конъюгированных), гиперинсулинемии, артериальной гипертензии, повышенном риске образования конкрементов в желчных путях, курении, мигрени. При парентеральном применении эстрогенов несколько снижается инсулинорезистентность, улучшается толерантность к глюкозе, повышается приверженность к ЗГТ. Применяют эстрадиол в форме геля, который наносят на кожу живота или ягодиц (дивигель♠ по 0,5–1 мг или эстрожель♠ по 0,75–1,5 мг 1 раз в сутки в непрерывном режиме), или пластырь, высвобождающий эстрадиол (0,05–0,1 мг 1 раз в неделю приклеивают на кожу, применяют в непрерывном режиме).

Монотерапию гестагенами назначают в пременопаузе женщинам с ДМК, ММ и аденомиозом (если не требуется хирургическое лечение).

Схемы лечения:

• дидрогестерон (Дюфастон), 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла для профилактики дисфункциональных маточных кровотечений;

• внутриматочная рилизинг-система с левоноргестрелом (в полость матки выделяется 20 мкг/сут левоноргестрела), вводят в полость матки однократно на 3 года;

• медроксипрогестерон по 10 мг внутрь 1 раз в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или 10 мг 1 раз в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла;

• прогестерон (микронизированный) внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й день менструального цикла или 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла либо во влагалище по 100 мг 3 раза в сутки с 5-го по 25-й день или 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла.

Комбинированная ЗГТ двух- или трехфазными эстроген гестагенными препаратами в циклическом или непрерывном режиме показана женщинам в перименопаузе с сохраненной маткой.

Двухфазные эстроген гестагенные препараты в циклическом режиме:

• эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 9 сут, затем эстрадиол по 2 мг и левоноргестрел по 0,15 мг внутрь 1 раз в сутки, 12 сут, затем перерыв 7 сут;

• эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 11 сут, затем эстрадиол по 2 мг, и ципротерон по 1 мг внутрь 1 раз в сутки, 10 сут, затем перерыв 7 сут.

Двухфазные эстроген гестагенные препараты в непрерывном режиме:

• β 17 -эстрадиол по 2 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 сут, затем 17β-эстрадиол по 2 мг и дидрогестерон по 10 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 сут (фемостон 2/10);

• β 17 -эстрадиол по 1 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 сут, затем 17β-эстрадиол по 2 мг и дидрогестерон по 10 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 сут (фемостон 1/10).

К альтернативным ЛС у женщин в постменопаузе относят препарат тиболон. Тиболон — тканеспецифичный регулятор эстрогенной активности, обладающий селективными эстрогенным, гестагенным и андрогенным эффектами в различных тканях. Применение данного препарата предпочтительнее при выраженной астенизации, сексуальной дисфункции у женщин в постменопаузе, а также при ММ небольших размеров и ГПЭ в анамнезе. Тиболон назначают внутрь по 2,5 мг 1 раз в сутки в непрерывном режиме.

Длительная ЗГТ (более 5 лет) может увеличивать риск развития РМЖ. Именно поэтому прием эстрогенов внутрь рекомендуют дополнять введением прогестагенов. При наличии факторов риска возможны тромбоэмболические осложнения, особенно в 1-й год лечения. В таких случаях показано применение парентеральных препаратов эстрогенов в виде пластыря или геля и прогестагенов вагинально или внутриматочно.