13. Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.

КОД ПО МКБ-10

N84.0 Полип тела матки.

N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.

N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

ПРОФИЛАКТИКА

●Своевременная диагностика и лечение пациенток с различными нарушениями менструальной функции, начиная с менархе.

●Коррекция различных нейроэндокринных расстройств и нарушений обмена веществ.

●Здоровый образ жизни (избегать ИППП, внутриматочных вмешательств, искусственных прерываний беременности).

●Адекватное обследование и лечение ГПЭ при первом обнаружении.

СКРИНИНГ

●Ультразвуковое исследование трансвагинальным датчиком, в сомнительных случаях — гидросонография.

●Аспират из полости матки или биопсия эндометрия.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В России наиболее распространена гистологическая классификация, разработанная экспертами ВОЗ в 1975 г. и модифицированная Б.И. Железновым в 1980 г. В соответствии с этой классификацией выделяют: железистые, железисто-фиброзные и фиброзные эндометриальные полипы; железистую, железистокистозную очаговую и диффузную гиперплазию эндометрия; атипическую гиперплазию эндометрия или аденоматоз (очаговый или диффузный), включая аденоматозные полипы.

К предраку эндометрия отечественные онкогинекологи относят атипическую гиперплазию эндометрия, которую подразделяют на лёгкую, среднюю и тяжёлую степени.

В 1994 г. ВОЗ приняла новую классификацию гиперплазии эндометрия, основанную на рекомендациях ведущих гинекологов, онкологов и патоморфологов. Согласно этой классификации, гиперплазию эндометрия разделяют на гиперплазию без атипии и гиперплазию с атипией.

●Гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желёз без цитологической атипии.

♦Простая гиперплазия эндометрия соответствует железистокистозной гиперплазии с характерным для этого состояния избыточным ростом преимущественно эпителиального компонента желёз.

♦Комплексная, или сложная (аденоматоз), гиперплазия соответствует атипической гиперплазии I степени, отличается от простой гиперплазии эндометрия структурной перестройкой желёз и пролиферацией желёз эпителия.

●Атипическая гиперплазия эндометрия — пролиферация эндометриальных желёз с признаками цитологической атипии.

♦Простая атипическая гиперплазия эндометрия соответствует атипической гиперплазии эндометрия II степени и отличается выраженной пролиферацией железистого эпителия при отсутствии в нём признаков клеточного и ядерного полиморфизма.

♦Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз с атипией) аналогична атипической гиперплазии эндометрия III степени выраженности и имеет признаки клеточного и ядерного полиморфизма наряду с дезорганизацией эпителия эндометриальных желёз.

Комплексная, или сложная, атипическая гиперплазия, в отличие от высокодифференцированной аденокарциномы, не имеет признаков стромальной инвазии.

В зависимости от гистологического строения полипы эндометрия делят на железистые (функционального, базального типа), железистофиброзные и фиброзные. Аденоматозные полипы относят к предраковым состояниям слизистой матки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

По мнению большинства исследователей, к возникновению патологической трансформации эндометрия приводят гормональные нарушения, затрагивающие все звенья нейрогуморальной регуляции организма женщины.

Эндометрий — орган-мишень для половых гормонов из-за присутствия в нём специфических рецепторов.

Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального гомеостаза женщины может привести к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой развитие гиперпластических или неопластических процессов в эндометрии.

Ведущее место в патогенезе ГПЭ отводят гиперэстрогении (относительной или абсолютной), возникающей на фоне отсутствия или недостаточного антиэстрогенного влияния прогестерона.

Причинами гиперэстрогении могут быть: патологические или возрастные изменения центральной регуляции репродуктивной функции, приводящие к НЛФ или ановуляции; гиперпластические процессы в яичниках или гормонопродуцирующие опухоли яичников (кистозноатрезирующие фолликулы, фолликулярные кисты с гиперплазией или лютеинизацией, стромальная гиперплазия, текоматоз, гранулезоклеточная опухоль, текаклеточные опухоли и др.); гиперплазия коры надпочечников; неправильное использование гормональных препаратов (эстрогены, антиэстрогены).

Обычно риск развития ГПЭ, а также и рака эндометрия связан не столько с ятрогенным влиянием экзогенных эстрогенов, сколько с эндогенной гиперэстрогенией. При этом абсолютная гиперэстрогения с избыточной секрецией эстрогенов имеет меньшее клиническое значение, поскольку её вызывают в основном нечасто встречающиеся эстрогенпродуцирующие феминизирующие опухоли яичников (гранулёзоклеточная, стромальноклеточная, текаклеточная опухоли).

В развитии ГПЭ в большей степени играет роль не абсолютная, а относительная гиперэстрогения, проявляющаяся длительным воздействием эстрогенов на фоне дефицита прогестерона, обладающего антипролиферативным эффектом. В связи с этим нарушения функции яичников, сопровождающиеся хронической ановуляцией в репродуктивном возрасте и в перименопаузе, рассматривают как фактор риска ГПЭ. Известно, что у женщин с хронической ановуляцией повышен риск развития рака эндометрия в 3 раза.

Фактор риска пролиферативных изменений эндометрия — СПКЯ, при котором отмечают хроническую ановуляцию. С современных позиций СПКЯ характеризуется не только хронической ановуляцией, но и гиперандрогенией, сочетающейся с инсулинрезистентностью и гиперинсулинемией. Инсулин способен влиять на стероидогенез в яичниках, стимулируя в них продукцию андрогенов и эстрадиола, а также приводить к увеличению в крови свободных фракций половых стероидов, снижая уровень белка, связывающего их. Значение андрогенов в развитии пролиферативных изменений слизистой оболочки матки обсуждают в связи с повышением их концентрации при ГПЭ.

Несмотря на большое число работ о значимости эндогенных и экзогенных эстрогенов в развитии ГПЭ, эстрогены не являются канцерогенами в классическом смысле этого слова, они не повреждают ДНК. Эстрогены стимулируют деление клеток, увеличивая количество пролиферирующих клеток, то есть эстрогены стимулируют уже запущенные стадии канцерогенеза.

Немаловажную роль в повышении концентрации эстрогенов и генезе пролиферативных процессов эндометрия играют нейрогуморальные расстройства и нарушения обмена веществ, возникающие в результате сопутствующих экстрагенитальных нарушений.

Общепризнано, что ожирение может являться одним из факторов риска патологических состояний эндометрия. При этом степень выраженности пролиферативных изменений находится в прямой зависимости от степени ожирения. Так, при незначительном ожирении относительный риск рака эндометрия возрастает примерно в 2 раза, а при выраженной форме он увеличивается в 10 раз.

Ожирение как патологическое состояние, способствующее развитию гипер и неопластических процессов эндометрия, рассматривается в нескольких аспектах: вопервых, как источник эндогенного образования эстрогенов из андрогенов; вовторых, как комплекс метаболических сдвигов, создающих потенциальные условия для развития опухолей.

Известно, что тиреоидные гормоны модулируют действия эстрогенов на клеточном уровне. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся дисбалансом секреции этих гормонов, могут способствовать прогрессированию нарушений гисто и органогенеза гормонзависимых структур и формированию гиперпластических процессов эндометрия.

Многие авторы связывают развитие пролиферативных процессов эндометрия также с дисфункцией коры надпочечников. В постменопаузе повышается активность коры надпочечников. А надпочечниковые андрогены способны оказывать влияние на гормончувствительные ткани как путём периферической конверсии в эстрон, так и при прямом контакте со стероидными рецепторами эндометрия.

Патология гепатобилиарной системы играет роль при развитии хронической гиперэстрогении вследствие замедленной утилизации эстрогенов в печени. По данным литературы, у трети больных с гиперплазией эндометрия встречаются хронические холециститы, гепатиты, дискинезия желчевыводящих путей.

До сих пор считается справедливой концепция Я.В. Бохмана о двух патогенетических вариантах пролиферативных процессов эндометрия. Первый (гормонозависимый) вариант встречается в 60–70% случаев патологии эндометрия и характеризуется хронической гиперэстрогенией и нарушениями жирового и углеводного обмена. Клинический симптомокомплекс проявляется маточными кровотечениями, поздним наступлением менопаузы, сочетанием гиперплазии с опухолями яичников, частым наличием ММ и аденомиоза; диффузной гиперплазией в ткани эндометрия, на фоне которой возникают полипы, очаги атипической гиперплазии и рак; обменными нарушениями в виде ожирения, гиперлипидемии и сахарного диабета. При втором (автономном) патогенетическом варианте, обнаруживающемся у 30–40% больных, эндокринно-обменные нарушения выражены нечётко или вообще отсутствуют, характерно сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия, на фоне которой обнаруживают полипы, атипическую гиперплазию или рак, нередко без клинических проявлений.

Таким образом, сложное взаимодействие общих системных процессов (нейроэндокринных, метаболических, иммунных) и локальных изменений (рецепторного и генетического аппарата эндометриальных клеток), а также участие ряда биологически активных соединений (факторов роста и апоптоза, цитокинов, простагландинов и метаболитов арахидоновой кислоты) обусловливают патогенез пролиферативных процессов эндометрия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основные клинические проявления ГПЭ ― маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже ― меноррагии. В репродуктивном возрасте кровотечение происходит по типу менометроррагии, в пременопаузальном ― ациклические кровотечения, в постменопаузе ― в виде кровянистых выделений различной интенсивности, чаще мажущего характера. При полипах эндометрия больших размеров могут быть схваткообразные боли в низу живота. Иногда полипы эндометрия протекают бессимптомно.

Учитывая, что патогенетическую основу гиперплазии эндометрия составляет ановуляция, ведущим симптомом больных репродуктивного возраста считают бесплодие, как правило первичное.

Роль полипов эндометрия в бесплодии и невынашивании беременности до сих пор дискутируется. Вместе с тем при обследовании женщин с бесплодием у 24% обнаруживают полипы эндометрия.

ДИАГНОСТИКА

Основными методами диагностики ГПЭ на современном этапе являются трансвагинальное УЗИ, гидросонография, гистероскопия и гистологическое исследование.

ТРАНСВАГИНАЛЬНОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Трансвагинальное ультразвуковое исследование ― скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов. При УЗИ оценивают характер М-эхо: в периоде постменопаузы М-эхо не должно превышать 4–5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородной. У менструирующих М-эхо интерпретируют с учётом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования ― сразу после менструации на 5–7й день цикла. Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функционального слоя эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эхо следует расценивать как патологию. Максимальную толщину срединной структуры матки в норме наблюдают в секреторной фазе (12–28й день), она не должна превышать 12–15 мм. У пациенток периода постменопаузы, получающих ЗГТ, толщину М-эхо целесообразно оценивать индивидуально, в зависимости от вида, режима и доз ЗГТ. Превышение толщины М-эхо более 5–8 мм требует более углублённого обследования, взятия биоптата эндометрия для гистологического исследования.

Для гиперплазии эндометрия патогномоничными ультразвуковыми признаками являются ровные контуры М-эхо, увеличение переднезаднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эхо либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений. Отличить железистую гиперплазию эндометрия от атипической при УЗИ не представляется возможным.

Диагностическими признаками полипа эндометрия являются локальное либо равномерное (при больших полипах) утолщение М-эхо, наличие включений в структуре М-эхо, повышенной либо неравномерной эхогенности округлой или овоидной формы. В 40% наблюдений в структуре включения регистрируются эхосигналы кровотока при допплеровском исследовании. При УЗИ затруднена диагностика железистых полипов, которые за счёт конфигурации по форме полости матки имеют уплощённую листовидную форму, звукопроводимость полипов близка к эндометрию.

Наличие жидкости в полости матки (серозометра) в постменопаузе может быть обусловлено возрастным стенозом шейки матки либо начальными проявлениями патологии эндометрия. При ультразвуковых признаках атрофии эндометрия больным с серозометрой показано динамическое наблюдение. При утолщении эндометрия, неровных контурах полости матки, наличии включений в полости (признаки патологии эндометрия) показана гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскобов.

В последние годы при внутриматочной патологии применяют трансвагинальную эхографию с контрастированием полости матки (гидросонография). Гидросонография позволяет дифференцировать полипы эндометрия, внутриматочные синехии, субмукозную миому, точно определить топографию патологического процесса. Однако метод в силу трудоёмкости и инвазивности не может быть использован в качестве скринингового. Гидросонография не заменяет по информативности гистероскопию. Поэтому гидросонографию следует расценивать как метод разрешения диагностических трудностей, её целесообразно выполнять тогда, когда УЗИ не позволяет исключить или подтвердить патологию эндометрия, и решают вопрос о гистероскопии

ГИСТЕРОСКОПИЯ

Среди инструментальных исследований гистероскопию считают наиболее информативным методом диагностики состояния полости матки и эндометрия.

Визуальный осмотр полости матки позволяет с большой точностью обнаружить внутриматочную патологию, провести топическую диагностику и, при необходимости, прицельную биопсию или хирургическое вмешательство в пределах полости матки. Гистероскопия необходима как перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии и её локализации, так и после него с целью контроля за тщательностью проведённой операции. Окончательным методом диагностики патологии эндометрия служит гистологическое исследование удалённой ткани при диагностическом выскабливании.

Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространённости (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности.

При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщён в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отёчный, просматривается большое количество протоков желёз (прозрачные точки). При изменении скорости потока жидкости в полость матки отмечают волнообразное движение эндометрия. Если гистероскопию проводят при наличии длительных кровяных выделений, чаще в дне матки и в области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, на остальном протяжении эндометрий тонкий, бледный.

Эндометрий на описанной гистероскопической картине трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. Окончательный диагноз ставят при гистологическом исследовании соскоба из матки.

При полиповидной форме гиперплазии эндометрия поверхность эндометрия выглядит неровной в виде ямок, кист, бороздок, имеет полиповидную форму, бледно-розовый цвет. Величина полипов колеблется от 0,1x0,3 до 0,5–1,5 см. Как правило, в дне матки выраженность описанных изменений более интенсивна. Полиповидную гиперплазию эндометрия, особенно при проведении гистероскопии накануне менструации, трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе поздней секреции. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо сопоставить характер гистероскопической картины с клинической картиной заболевания, днем менструального цикла.

Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговый аденоматоз не имеют характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжёлой форме атипической гиперплазии могут определять железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Как правило, окончательный диагноз ставят после гистологического исследования.

ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИЕ КАРТИНЫ ПРИ ПОЛИПАХ ЭНДОМЕТРИЯ

Фиброзные полипы эндометрия при гистероскопии определяют как единичные образования бледного цвета, округлой или овальной формы, чаще небольших размеров (от 0,5x1 до 0,5–1,5 см). Они имеют ножку плотной структуры, гладкую поверхность, маловаскуляризированы. Фиброзные полипы эндометрия могут быть больших размеров, и при гистероскопии их воспринимают как стенку матки из-за плотного прилегания полипа к ней. Фиброзные полипы напоминают подслизистые миоматозные узлы. При обнаружении полипа необходимо обследовать его со всех сторон, оценить величину, локализацию, место прикрепления, величину ножки.

Железисто-кистозные полипы эндометрия, в отличие от фиброзных, чаще бывают больших размеров (от 0,5x1 до 5– 6 см), определяют их как единичные образования, может быть одновременно и несколько полипов. Форма полипов продолговатая, конусовидная, неправильная (с перемычками). Поверхность гладкая, ровная, в некоторых случаях над ней выступают кистозные образования с тонкой стенкой и прозрачным содержимым. Цвет полипов бледно-розовый, бледно-жёлтый, серовато-розовый. Нередко верхушка полипа бывает тёмно-багрового или синюшно-багрового цвета. На поверхности полипа видны сосуды в виде капиллярной сети.

Аденоматозные полипы эндометрия чаще всего локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольших размеров (0,5x1 и 0,5x1,5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми.

Аденоматозные изменения могут определять и в ткани железисто-кистозных полипов. В этом случае характер полипа при эндоскопическом исследовании определить невозможно.

Характерная особенность полипов эндометрия — изменчивость их формы при изменении скорости подачи жидкости или газа в полость матки. Полипы при этом сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления они вытягиваются в длину и совершают колебательные движения.

Полипы эндометрия в постменопаузе, как правило, бывают одиночными, реже два и очень редко три полипа. Их определяют всегда на фоне атрофичной слизистой оболочки. Иногда они достигают больших размеров и, выходя за пределы шейки матки, имитируют полипы цервикального канала. В репродуктивном и пременопаузальном периодах жизни женщины полипы эндометрия как гистологически самостоятельную форму могут определять как на фоне гиперплазии эндометрия, так и при нормальной слизистой оболочке различных фаз менструального цикла.

Гистологическое исследование соскобов слизистой матки ― окончательный метод диагностики ГПЭ.

Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии и как скрининговый метод при диспансерном обследовании. Цитологическое исследование, являясь минимально инвазивным, позволяет определить выраженность пролиферативных изменений эндометрия.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

При обнаружении ГПЭ у пациенток репродуктивного периода важно распознать причины, вызвавшие патологию в эндометрии. Обязательным для этой возрастной группы должно быть обследование по тестам функциональной диагностики: измерение ректальной температуры, исследование гормонального статуса (гормоны гипофиза, яичников), обследование щитовидной железы. В зависимости от обнаруженных изменений ― консультации специалистов (эндокринолога, невропатолога, терапевта).

У пациенток пери и постменопаузального возраста для выбора терапии необходимо углублённое обследование для обнаружения сопутствующих заболеваний (биохимическое исследование крови, сахар крови, контроль АД, УЗИ брюшной полости и др.).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

Цель лечения ГПЭ ― профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагий у пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста). Лечение гиперпластических процессов эндометрия остаётся одной из важных проблем гинекологии. Лечебная тактика при ГПЭ зависит от патоморфологической характеристики эндометрия, возраста пациентки, этиологии и патогенеза заболевания, сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Терапия в различные возрастные периоды складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или стойкой постменопаузы в более старшем возрасте и профилактики рецидива гиперпластического процесса.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация больных может осуществляться как в плановом, так и в экстренном порядке. Показанием для плановой госпитализации являются ультразвуковые признаки ГПЭ и кровяные выделения из половых путей (меноррагия, метроррагия, кровотечение в постменопаузе). В постменопаузе показанием для госпитализации и углубленного обследования служат также гнойные и длительные водянистые выделения из половых путей. При обильных кровяных выделениях из половых путей показана госпитализация в экстренном порядке.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Любой полип эндометрия, обнаруженный при гистероскопии, подлежит удалению. Многочисленными исследованиями доказано, что диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки не позволяет полностью удалить полип эндометрия. На сегодняшний день ни у кого не вызывает сомнения то, что полноценное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации полипа) возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии можно применять как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургическую технику, лазерный проводник.

Удаление небольших полипов эндометрия ― наиболее частая операция. Одиночные полипы на ножке удаляют щипцами или ножницами, введёнными через операционный канал гистероскопа. Под контролем зрения их подводят к ножке полипа и её срезают. Для удаления полипов можно использовать также петлю резектоскопа или лазерный проводник, которыми иссекают ножку полипа. После удаления полипа необходима контрольная гистероскопия для того, чтобы убедиться в том, что ножка полипа иссечена полностью.

Большие трудности связаны с удалением полипа эндометрия в области устьев маточных труб (зона наибольшей пролиферативной активности эндометрия). Это связано с высоким хирургическим риском перфорации матки, так как толщина стенок в этой области не превышает 3–4 мм. Из существующих методов прицельной полипэктомии (механического и электрохирургического) наиболее безопасен и эффективен в данном случае механический метод.

Для удаления полипов эндометрия больших размеров, фиброзных и пристеночных полипов наиболее оптимальна электрохирургическая методика с помощью резектоскопа с петлевым электродом. Петлю электрода подводят к основанию полипа и срезают полип вместе с основанием до мышечного слоя.

При использовании механического метода удаления крупных полипов эндометрия необходимо дополнительное расширение цервикального канала до № 12–13 расширителей Гегара. Затем абортцангом прицельно фиксируют полип и удаляют методом откручивания под контролем с использованием гистероскопии, нередко неоднократно до полного удаления полипа. Таким методом сложно удалить ножку полипа, если полип фиброзного строения. В таком случае приходится дополнительно иссекать ножку полипа ножницами или щипцами, проведёнными через операционный канал гистероскопа.

Вопрос о необходимости и целесообразности гормональной терапии после полипэктомии до сих пор остаётся спорным. Но подавляющее большинство специалистов считают, что гормональная терапия после удаления полипов показана при железистых полипах функционального типа и аденоматозных полипах, а также при сочетании полипов эндометрия с гиперплазией эндометрия.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Остановку кровотечения осуществляют путём раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Гистероскопия необходима для диагностики внутриматочной патологии (подслизистый узел, аденомиоз), а также для контроля качества удаления всего патологического очага.

Традиционно для лечения гиперплазии эндометрия после раздельного диагностического выскабливания матки применяют гормональную терапию.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Гормонотерапия рассчитана на местное действие (подавление пролиферации эндометрия) и центральный эффект (торможение выделения гонадотропных гормонов и стероидогенеза в яичниках).

Комбинированные соединения ― эстроген-гестагенные препараты (КОК). Предпочтение отдают препаратам, содержащим прогестагены третьего поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов: марвелон©, мерсилон©, силест©, новинет© , регулон©.

Прогестагенные препараты. По классическим представлениям прогестины назначают для лечения гиперплазии эндометрия изза их блокирующего влияния на эпителиальный рост. Они снижают количество эстрогеновых рецепторов и ускоряют их катаболизм, стимулируя 17β-гидроксистероиддегидрогеназу и сульфотрансферазу, и, таким образом, снижают доминирование эстрогенов в гормональном фоне, приводящее к гиперплазии эндометрия. Также прогестагены тормозят выделение гонадотропинов.

Следует отметить, что 19-норстероиды помимо прогестагенного эффекта обладают андрогенным и анаболическим действием. Длительное их применение может оказывать неблагоприятное воздействие, вызывая появление признаков андрогенизации и метаболические расстройства: увеличение массы тела, нарушения липидного спектра крови и появление гиперинсулинемии. Эти препараты особенно противопоказаны больным с метаболическим синдромом и СПКЯ, поскольку могут усугубить, как правило, уже имеющуюся гиперандрогению и нарушения липидного и углеводного обмена.

Для лечения ГПЭ достаточно широко используют прогестагены, производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств. К числу этих препаратов относят медроксипрогестерон, мегестрол и гидроксипрогестерона капроат, дезогестрел (чарозетта©).

Вариант гормонотерапии и, по мнению ряда исследователей, хорошая альтернатива хирургическому лечению при маточных кровотечениях ― использование гормонсодержащего ВМК, содержащего левоноргестрел (мирена©).

Согласно обнадёживающим предварительным результатам данного вида лечения, в 80% случаев можно избегать гистерэктомии особенно у пациенток с сочетанной патологией эндо и миометрия (аденомиоз, ГЭ), а также при лечении меноррагии у пациенток перименопаузального периода.

В основе контрацептивных и терапевтических эффектов гормонсодержащего ВМК ― местное воздействие на тканимишени (эндометрий и слизь цервикального канала) и выраженный антипролиферативный эффект на эндометрий. Применение гормонсодержащего ВМК также сопровождается снижением продукции простагландинов, эстрогена и эстроген/прогестерониндуцируемых факторов роста и повышением активности ЦОГ2 и инсулинзависимого фактора роста.

Наряду с прогестагенами для лечения гиперплазии эндометрия широко и эффективно используют препараты с выраженным антигонадотропным действием, такие как даназол (производное 17-этинилтестостерона) и гестринон (производное 19-норстероидов).

Антигонадотропный эффект этих препаратов выражается в снижении уровней ЛГ и ФСГ, уменьшении синтеза половых стероидов в яичниках и атрофии эндометрияДаназол и гестринон ― производные андрогенов, в связи с чем они, помимо основного антигонадотропного действия, обладают андрогенной активностью. Это связано в первую очередь с тем, что один из наиболее активных метаболитов даназола ― этинилтестостерон ― сам обладает свойствами андрогена, а также способствует увеличению содержания свободного тестостерона в сыворотке крови.

В последние десятилетия в гинекологии стали широко использовать агонисты ГнРГ для лечения различных гормонзависимых заболеваний. Среди препаратов данной группы наиболее широко распространены гозерелин, трипторелин, бусерелин в двух формах: эндоназальный спрeй и инъекции депопрепарата. Положительный эффект терапии этими препаратами достигается благодаря блокаде ими гипофизарнояичниковой системы и их прямого влияния на клеткимишени. К тому же, в противоположность даназолу и гестринону, агонисты ГнРГ не оказывают неблагоприятное влияние на метаболические процессы и, в частности, на липидный спектр крови и резистентность к инсулину. Применение агонистов ГнРГ приводит к гипоэстрогении, наступлению псевдоменопаузы, сопровождающейся рядом побочных симптомов, характерных для климактерического синдрома. Ввиду возможных тяжёлых побочных эффектов агонистов ГнРГ, в особенности на костную систему, приём их ограничен 6 месяцами.

Отношение к антиэстрогенам (тамоксифену) при лечении гиперплазии эндометрия неоднозначно. Селективный модулятор ЭР, тамоксифен способен регулировать содержание рецепторов к гормонам в ткани эндометрия и обеспечивать эффект при последующем применении гестагенов. Для лечения гиперплазии эндометрия, в том числе и рецидивирующей, тамоксифен назначают вместе с гестагенами или предварительно. Однако до сих пор остаётся спорной не только эффективность тамоксифена при гиперплазии эндометрия, но и целесообразность его назначения в связи с повышением риска возникновения патологии эндометрия при длительном применении тамоксифена у больных раком молочной железы.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

Лечение гиперплазии эндометрия у женщин репродуктивного возраста определяют в соответствии с изменениями в яичниках (абсолютная или относительная гиперэстрогения). Пациенткам с относительной гиперэстрогенией целесообразно назначать КОК, а с абсолютной ― гестагены и другие препараты.

При простой гиперплазии в молодом возрасте возможно ежемесячное использование медроксипрогестерона в дозе 10– 20 мг курсами по 10–14 дней в течение 3–6 мес с последующим контрольным исследованием эндометрия. В случае отсутствия эффекта от терапии прогестагены назначают в более высоких дозах в непрерывном режиме по схемам, применяющихся для лечения атипической гиперплазии эндометрия.

Женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции, а также тем, кому противопоказана системная гормональная терапия и не показана гистерэктомия, наиболее целесообразно применять гормонсодержащий ВМК для местного лечения гиперплазии эндометрия.

Диспансерное наблюдение: не менее года стойкой нормализации менструального цикла.

С целью формирования овуляторного менструального цикла у женщин репродуктивного возраста в дальнейшем показано применение стимуляторов овуляции (кломифен от 50 до 150 мг в день с 5го по 9й день цикла в течение 3 мес). После нормализации менструального цикла лечение прекращают. Диспансерное наблюдение составляет 12–24 мес.

Рецидивирование ГПЭ чаще свидетельствует о недостаточной терапии либо о гормонально активных структурах в яичниках. Это требует уточнения состояния яичников с помощью эндоскопической биопсии или резекции яичников при лапароскопии. Отсутствие морфологических изменений в яичниках позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов. Гиперплазия эндометрия и неэффективность гормонотерапии могут быть обусловлены наличием инфекций, поэтому этим пациенткам показано обследование на все виды инфекций.

При рецидиве гиперплазии эндометрия пациенткам позднего репродуктивного периода, реализовавшим репродуктивную функцию, показана аблация эндометрия (баллонная, электрохирургическая, лазерная).

При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или ММ с центропитальным ростом вопрос о тактике ведения решают в пользу гистерэктомии.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОК ПЕРИОДА ПРЕ- И ПЕРИМЕНОПАУЗЫ

Гормональная терапия в перименопаузе предполагает применение препаратов, так или иначе подавляющих продукцию эстрогенов и митотическую активность эндометриальных клеток: прогестагены, антигонадотропины и агонисты ГнРГ. Подбор вида гормонального препарата для пациенток перименопаузального периода затруднён, так как гормональное лечение часто является абсолютным или относительным противопоказанием в связи с высокой частотой экстрагенитальных заболеваний нейрообменноэндокринного характера.

Диспансерное наблюдение: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузы.

Гормональная терапия гиперплазии эндометрия без атипии предусматривает назначение прогестагенов (например, дезогестрела [чарозетта©]) по схеме контрацепции или в непрерывном режиме (для прекращения менструаций).

Антиэстрогены (тамоксифен) и андрогены не нашли широкого применения при лечении ГПЭ, хотя их назначение не исключено.

Рецидив ГПЭ, а также сочетание этой патологии с ММ или внутренним эндометриозом у больных периода пре и перименопаузы требует расширения показаний к оперативному вмешательству.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ

Большинство авторов сходятся во мнении, что при впервые обнаруженной гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе и при тяжёлой соматической патологии возможно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерона капроат, медроксипрогестерон) в непрерывном режиме на 8–12 мес или агонистами ГнРГ (бусерелин) в течение 6–8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами. Допустима аблация эндометрия. Лечение должно быть обеспечено УЗИ и цитологическим контролем, по показаниям ― раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.

При рецидиве гиперплазии эндометрия в постменопаузе, несомненно, показано хирургическое вмешательство ― экстирпация матки с придатками.

Отдельно следует остановиться на тактике ведения пациентов с доброкачественными гиперпластическими процессами на фоне атрофического эндометрия, характерных для пациенток глубокого постменопаузального возраста. Есть все основания говорить о том, что гиперпластический процесс (гиперплазия, полип эндометрия) возник на фоне возрастного воспалительного процесса, связанного с глубокой гипоэстрогенемией. В подобной ситуации рекомендуется проводить короткий курс гормонотерапии. Это либо КОК по 1/2 таблетки в течение 3 мес, либо препараты ЗГТ также в течение 3 мес с обязательным последующим гистероскопическим и гистологическим контролем. Подобная тактика даёт положительные результаты почти в 95% случаев.

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТИПИЧЕСКОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ЭНДОМЕТРИЯ

У женщин периода пре и постменопаузы при наличии гиперплазии эндометрия с атипией предпочтительным остаётся радикальное хирургическое вмешательство (экстирпация матки).

С появлением высокоэффективных синтетических гормональных препаратов стало возможным у пациенток молодого возраста лечить консервативно не только гиперплазию эндометрия с атипией, но также и начальные формы рака эндометрия.

При гормонотерапии атипической гиперплазии эндометрия в основном используют три группы препаратов: гестагены (гидроксипрогестерона капроат, медроксипрогестерон и др.), антигонадотропины (даназол, гестринон) и агонисты ГнРГ (гозерелин, трипторелин, бусерелин и др.).

Гормонотерапия практически неэффективна при сочетании атипической гиперплазии эндометрия с патологией миометрия и яичников.

При лечении атипической гиперплазии эндометрия рекомендуют добавление небольших доз эстрогенов в сочетании с прогестинами (как при ЗГТ) или использование медроксипрогестерона параллельно с агонистами ГнРГ. Дополнительная терапия полезна тем, что увеличивает приемлемость терапии агонистами ГнРГ и позволяет её использовать более долгое время.

При выборе у больных с атипической гиперплазией эндометрия для назначения самостоятельной гормонотерапии надо быть крайне осторожными, необходимо учитывать медицинские и социальные критерии. К медицинским критериям относится квалифицированное морфологическое заключение о наличии гиперплазии эндометрия с атипией и её степени.

Морфологическая диагностика предрака и начального рака эндометрия трудна, особенно в репродуктивном возрасте, имеет большое число диагностических ошибок. Вследствие этого необходима консультация опытных морфологов по гистологическим препаратам. К социальным критериям относятся: возраст, желание женщины сохранить матку и получение информированного согласия пациентки на соответствующее лечение.

Органосохраняющее лечение (гормонотерапия) должно быть обеспечено строгим динамическим наблюдением. Кюретаж (желательно под контролем гистероскопии) показан через 2 мес на фоне лечения и после окончания его. Метод аспирационной биопсии в данном контингенте больных малоинформативен, так как позволяет получить для исследования лишь клетки поверхностного слоя эндометрия.

Критерием выздоровления при гормональной терапии считают достижение атрофии эндометрия. Далее необходим реабилитационный этап лечения, направленный на восстановление функциональной способности эндометрия. На этом этапе вводят комбинированные эстроген-гестагенные препараты на протяжении 6 мес по контрацептивной схеме. После окончания гормональной терапии вновь рекомендуют раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии.

После прекращения гормонотерапии у пациенток репродуктивного возраста необходимо следить за восстановлением спонтанной овуляции. При ановуляторных циклах риск рецидива заболевания высок. В связи с этим при отсутствии овуляции у пациенток репродуктивного возраста рекомендуют стимуляцию овуляции путём приёма гормональных препаратов (кломифена), а при их неэффективности ― посредством хирургического вмешательства (у больных с СПКЯ).

Гиперплазия с атипией в перименопаузе требует назначения более высоких доз парентеральных гестагенов или агонистов ГнРГ.

Контроль за результатом лечения осуществляют через 3 и 6 мес с помощью цитологического исследования аспирата из полости матки, УЗИ. Через 6 мес показано раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. Наступление стойкой постменопаузы считают прогностически благоприятным фактором.

Диспансерное наблюдение за пациентками осуществляют в течение 12–24 мес стойкой нормализации менструального цикла динамическим скрининг-контролем с применением УЗИ.

Повторное возникновение атипической гиперплазии эндометрия или аденоматозных полипов эндометрия, несмотря на адекватную гормональную терапию, требует расширения показаний к оперативному лечению (экстирпация матки). Рецидив гиперплазии эндометрия с атипией в периоде пре и перименопаузы — показание к пангистерэктомии.

НЕГОРМОНАЛЬНОЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ

Учитывая сложные патогенетические механизмы гиперплазии эндометрия, многие авторы считают, что, помимо гормональной терапии, в комплекс лечения больных с гиперплазией эндометрия по показаниям следует включать диету с пониженным содержанием жиров, углеводов и жидкости; препараты, способствующие коррекции обменноэндокринных нарушений (метионин, линетол, холина хлорид) и нормализующие водноэлектролитный обмен (спиронолактон, гидрохлоротиазид+триамтерен, калия и магния аспарагинат); средства, улучшающие состояние центральной нервной системы (циннаризин, винпоцетин, пирацетам, беллоид©); витамины; иммуномодуляторы; лечебнооздоровительные мероприятия; седативные препараты.

При сопутствующих ВЗОМТ проводят комплексную противовоспалительную терапию.

Профилактически, с целью устранения отрицательного действия гормональных препаратов на гемореологические свойства крови и гепатобилиарную систему, пациенткам, получающим гормональное лечение, показаны дезагреганты (ацетилсалициловая кислота), гепатопротекторы и средства, улучшающие функцию пищеварения (фестал©, фосфолипиды, силибинин, аллохол©, панкреатин, травяные сборы, минеральные воды).

МЕТОДЫ ТЕРМИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ЭНДОМЕТРИЙ (АБЛАЦИЯ ЭНДОМЕТРИЯ)

Аблация эндометрия может быть выполнена гистероскопическими и негистероскопическими методиками.

Показания к аблации эндометрия при гиперпластических процессах эндометрия:

●рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия без атипии;

●отказ пациентки от гормональной терапии;

●невозможность проведения гормональной терапии;

●риск для жизни гистерэктомии (при показании к ней).

Перед всеми видами аблации эндометрия необходимо исключить рак эндометрия, т.е. выполнить гистологическое исследование слизистой оболочки матки. Желательна предварительная гистероскопия с целью исключения органической внутриматочной патологии.

При подборе пациенток для аблации эндометрия необходимо учитывать ряд факторов: нежелание женщины в дальнейшем беременеть, отказ от гистерэктомии и желание сохранить матку, риск для чревосечения и величина матки, не превышающая (по данным разных авторов) 10–12 нед. Наличие миомы не препятствует проведению аблации (резекции) эндометрия, но при условии, что ни один из узлов не превышает 4–5 см.

Аблацию эндометрия можно проводить при наличии аденомиоза, но он ухудшает результаты операции.

Общепризнанные противопоказания к аблации эндометрия ― злокачественные поражения внутренних половых органов, а также пролапс матки.

Перед выполнением аблации эндометрия в первую очередь необходимо петлевым электродом под контролем гистероскопии иссечь полипы или миоматозные узлы, если они есть. Эти удалённые ткани необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. И только после этого начинают, собственно, аблацию (резекцию) эндометрия.

Гистероскопические методы аблации эндометрия могут быть электрохирургические или лазерные.

При электрохирургической аблации эндометрия используют одну из следующих методик.

●Аблация эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом.

●Резекция эндометрия петлевым электродом.

●Комбинированный метод: проводится резекция эндометрия в сочетании с шаровой аблацией эндометрия. Преимущество петлевой резекции эндометрия:

●Эндометрий иссекают со всех отделов матки и подвергают гистологическому исследованию. Это минимизирует риск пропуска или запоздалой диагностики патологии эндометрия на изолированных участках.

●Гормональная предоперационная подготовка не так важна, как при других методах, что снижает стоимость процедуры и позволяет избежать побочных эффектов препаратов.

●Возможно излечение поверхностного аденомиоза, так как иссекают часть миометрия.

●Для пациенток, желающих сохранить менструацию, возможно выполнение частичной резекции эндометрия или сохранение эндометрия в нижнем сегменте полости матки.

●Субмукозные миоматозные узлы, полипы эндометрия, неожиданно обнаруженные, могут быть одновременно удалены без необходимости отмены процедуры или смены инструментов.

Однако есть и отрицательные стороны (недостатки) петлевой резекции эндометрия: большая сложность техники операции, возможность травматических и ожоговых осложнений, и, самое важное, результат операции зависит от опыта хирурга в оперативной гистероскопии и понимания им анатомии матки.

Под эффективностью операции аблации эндометрия прежде всего подразумевают отсутствие маточных кровотечений и рецидива гиперпластических процессов эндометрия. При этом у пациенток могут отмечать и аменорею, и гипоменорею, и эуменорею — всё это показатели эффективности операции.

Гистероскопические методы аблации эндометрия требуют общей или эпидуральной анестезии. Исход процедуры напрямую зависит от квалификации оперирующего хирурга. Меньшая травматичность этих процедур не требует госпитализации пациентки на несколько дней, а период выздоровления не растягивается на несколько недель.

На современном этапе в России из методик аблации эндометрия второго поколения доступна баллонная аблация эндометрия по системе «ThermaChoice». Многочисленные исследования подтверждают данные об эффективности этого способа лечения ГПЭ и маточных кровотечений (от 77 до 94%). Большинство авторов признают доступность, простоту исполнения и безопасность этого метода.

Основное преимущество аблации эндометрия ― сохранение здоровых тканей матки при радикальном воздействии на патологически изменённые ткани эндометрия.

ПРОГНОЗ

При дифференцированном выборе метода лечения и адекватном диспансерном наблюдении у всех больных с ГПЭ можно предотвратить возникновение рака эндометрия.