5. Опухоли яичников. Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения.

Доброкачественные опухоли яичников (ДОЯ) — объемные образования, растущие из ткани яичника, возникают в любом возрасте, снижают репродуктивный потенциал женщины, служат показанием для хирургического лечения, поскольку обладают высоким риском малигнизации.

Опухолевидные образования (синоним: киста яичника), или ложные опухоли, — образования, которые возникают за счет накопления (ретенции) жидкости в полости.

Профилактика

Специфической профилактики ДОЯ и опухолевидных образований яичников не проводят. Необходимо своевременно диагностировать и корректировать гормональные нарушения.

У женщин репродуктивного возраста применение монофазных КОК непрерывно в течение года снижает риск опухоли в 6 раз, протективное действие продолжается не менее 15 лет. У женщин с реализованной репродуктивной функцией опухоли яичников диагностируют значительно реже. Большое значение придают низкокалорийной диете с высоким содержанием растительной клетчатки, витамина А и селена. Перевязка маточных труб и гистерэктомия значительно снижают риск опухоли яичника, хотя механизм протективного действия остается неясным.

Скрининг

Скрининг опухолей яичников разработан недостаточно. Группу риска по развитию ДОЯ и опухолевидных образований яичников составляют девочки с ППС, гормональными нарушениями, рецидивирующими воспалительными заболеваниями вульвы и влагалища. Общепризнано значение регулярного трансвагинального УЗИ и цветового допплеровского картирования. Определяют концентрацию онкомаркеров, особенно СА 125, и сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF). Женщинам с семейным анамнезом опухолей яичников или излеченных от нейроэндокринных опухолей других локализаций рекомендуют профилактический онкогенетический скрининг.

Классификация

Различают доброкачественные, злокачественные и пограничные опухоли яичников. Гормонопродуцирующие опухоли могут быть феминизирующими (гранулезоклеточная опухоль, текаклеточная опухоль, смешанная опухоль), вирилизирующими (андробластома, арренобластома, липоидоклеточная опухоль, дисгерминома, тератома, хорионкарцинома) и смешанными [гинандробластома, гонадобластома (гоноцитома)].

Гистологическая классификация доброкачественных опухолей яичников ВОЗ (2003).

• Поверхностные эпителиально -стромальные опухоли.

✧ Серозные опухоли.

✧ Муцинозные опухоли.

✧Эндометриоидные опухоли, включающие варианты с плоскоклеточной дифференцировкой. ✧ Светлоклеточные опухоли.

✧ Переходноклеточные опухоли.

✧ Плоскоклеточные опухоли.

✧ Смешанные эпителиальные опухоли.

✧ Недифференцируемые и неклассифицируемые опухоли.

• Опухоли полового тяжа и стромальные.

✧ Гранулезостромально-клеточные опухоли.

✧ Опухоли из клеток Сертоли.

✧ Смешанные или неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.

✧ Стероидноклеточные опухоли.

• Герминогенные опухоли.

✧ Примитивные герминогенные опухоли.

✧ Эмбриональная карцинома.

✧ Полиэмбриома.

✧ Хориокарцинома, не связанная с беременностью.

✧ Смешанные герминогенные опухоли (специфический компонент).

✧ Двухфазные и трехфазные тератомы.

• Герминогенные опухоли полового тяжа.

✧ Гонадобластома.

✧ Смешанные герминогенные опухоли с элементами опухоли полового тяжа.

• Опухоли сети яичника.

✧ Аденокарцинома.

✧ Аденома.

✧ Цистаденома.

✧ Цистаденофиброма.

• Нетипичные опухоли.

• Опухолевидные процессы.

• Лимфоидные и гемопоэтические опухоли.

• Вторичные опухоли.

Этиология и патогенез

В этиологии опухолевидных образований яичников большое значение придают гормональным нарушениям и воспалению. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым развитием опухолей в единственном оставшемся после односторонней аднексэктомии яичнике.

Истинные ДОЯ растут за счет пролиферации клеточных элементов яичника. Опухолевидные образования яичника растут за счет накопления жидкости в их полости.

Самую многочисленную группу ДОЯ составляют эпителиальные опухоли (цистаденомы). Полагают, что эпителиальные опухоли возникают из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций.

Опухоли полового тяжа и герминогенные опухоли могут развиваться на фоне гипергонадотропинемии (что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в периоде полового созревания и перименопаузе) вследствие нарушений, произошедших в эмбриональном периоде (нарушения миграции, пролиферации и дифференцировки плюрипотентных клеток желточного мешка).

Факторы риска опухолей яичника:

• раннее менархе;

• поздняя менопауза;

• нарушения репродуктивной функции;

• высококалорийная диета с большим содержанием насыщенных жирных кислот;

• генетическая предрасположенность;

• бесплодие;

• курение.

В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии.

Клиническая картина

Неосложненные ДОЯ клинически не проявляются, тогда как опухолевидные образования яичников протекают с характерной клинической картиной.

Все опухоли и опухолевидные образования яичников рекомендовано описывать пятью пальпаторными признаками:

• одностороннее или двустороннее;

• подвижность;

• болезненность;

• консистенция;

• размеры.

Необходимо учитывать отношение к менструальному циклу и возможность малигнизации.

У детей гормонально-активные опухоли придатков матки могут протекать с клинической картиной изосексуального (если они секретируют эстрогены) или гетеросексуального (если секретируют андрогены) ППС. Нередко возникают ДМК при феминизирующих опухолях и опухолевидных образованиях яичников.

В случае перекрута или разрыва, кровоизлияния в кисту или опухоль яичника, при воспалении опухоли, как правило, развивается клиническая картина острого живота: внезапные резкие боли в животе с иррадиацией чаще всего в промежность, напряжение мышц передней брюшной стенки, повышение температуры тела, тошнота, возможна рвота, бледность кожных покровов, холодный пот, тахикардия, иногда задержка стула, мочеиспускания. Наиболее часто бывает перекрут тератомы и кист яичников, преимущественно крупных. Перекрут может быть полным или частичным. При полном перекруте кровообращение в опухоли резко нарушается, возникают кровоизлияние и некроз. Опухоль увеличивается, возможен ее разрыв. При частичном перекруте ножки опухоли симптомы менее выражены, а их интенсивность зависит от степени изменений, происходящих в опухоли в результате нарушения кровоснабжения. Перифокальное воспаление может привести к сращению опухоли с окружающими органами и тканями. Разрыв или надрывы капсулы кисты, кровотечения из опухоли в результате травмы или гинекологического исследования могут стать причиной развития спаечного процесса в брюшной плости, имплантации элементов опухоли по брюшине (например, развитие псевдомиксомы брюшины при разрыве муцинозной кисты).

Возможно нагноение кисты или содержимого опухоли. Присоединение вторичной инфекции происходит лимфогенным или гематогенным путем. При этом могут возникать перифокальные спайки, свищевые ходы за счет прорыва гнойника в прямую кишку или мочевой пузырь. Клинические проявления этого осложнения характеризуются симптомами гнойной инфекции (озноб, повышение температуры тела, лейкоцитоз, симптомы раздражения брюшины).

Рост опухоли яичников может приводить к смещению и сдавлению мочеточников, мочевого пузыря и кишечника.

Опухолевидные образования яичников

• Фолликулярная киста яичника чаще развивается у молодых женщин, проявляя себя нарушениями менструального цикла. Нередко после задержки менструации у таких пациенток возникает обильное кровотечение. Может быть бессимптомной и проходить без лечения. Фолликулярная киста обычно односторонняя, подвижная, безболезненная, эластической консистенции, до 6 см в диаметре. Фолликулярные кисты не содержат аденогенного эпителия, как цистаденомы, поэтому их малигнизация невозможна. Исчезают, как правило, в течение 3–6 мес.

• Киста желтого тела характеризуется задержкой менструации, нагрубанием молочных желез; со временем появляются скудные кровяные выделения из половых путей. Возможен весь комплекс сомнительных признаков беременности, и необходимо исключение эктопической беременности. Пальпаторные данные схожи с таковыми для фолликулярной кисты. Кисты желтого тела могут разрываться, особенно во время полового акта.

• Простую (серозную) кисту яичника до морфологического исследования обычно рассматривают как фолликулярную кисту или простую серозную цистаденому. Эпителиальная выстилка отсутствует. Способность к малигнизации не доказана.

• Параовариальную кисту в МКБ-10 рассматривают как эмбриональное нарушение, хотя в последнее время чаще рассматривают как цистаденому мезосальпинкса. Возникает из остатков мезонефроса. Проявляется чаще перекрутом ножки. Киста односторонняя, подвижная, тугоэластической консистенции, диаметром до 10 см, хотя изредка бывает очень больших размеров. При УЗИ обычно рядом с кистой хорошо визуализируется ткань яичника.

Доброкачественные опухоли яичников

• Эпителиальные опухоли яичников специфической клинической картины не имеют. Опухоли односторонние, подвижные, безболезненные, до 10–15 см, тугоэластической консистенции. Двусторонние опухоли подозрительны на малигнизацию. Менструальный цикл не изменен. Иногда у пациентки есть жалобы на боли внизу живота разнообразного характера. Как правило, осложнения проявляют себя сильным болевым синдромом (перекрут ножки опухоли, дегенерация капсулы, кровоизлияние, разрыв капсулы). Сдавление соседних органов у пациенток репродуктивного возраста даже при больших размерах опухоли встречают нечасто. Это осложнение характерно для подростков. Особую настороженность вызывают двусторонние опухоли, особенно папиллярные, с эвертирующим ростом, если сосочки крошатся и кровоточат. В этих случаях необходима операция в объеме, соответствующем таковому при раке яичников. Муцинозные опухоли злокачественны в 5–10% наблюдений, что из-за больших размеров опухоли может остаться незамеченным даже при гистологическом исследовании. Миксома брюшины (муциноматоз) характеризуется наличием в брюшной полости большого количества слизи с одновременным поражением яичника (муцинозная опухоль) и червеобразного отростка. Полагают, что первично при этом поражается аппендикс. Пограничные опухоли или опухоли низкой степени злокачественности могут распространяться по брюшной полости, поражать большой сальник. Возможны рецидивы. Необходимы интраоперационное стадирование и выполнение объема операции, как при ранних раках яичника, с учетом возраста, репродуктивного статуса и при возможности концентрации VEGF.

• Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные опухоли гормонально активны у 10–14% пациенток. Фиброма гормонально неактивна. Как правило, опухоли односторонние, плотные, подвижные, безболезненные, небольших размеров. Возможны нарушения менструального цикла. Текаклеточную опухоль чаще обнаруживают в постменопаузе, а гранулезоклеточную — у молодых пациенток. Диагностируют злокачественные варианты. Выделяют ювенильную гранулезоклеточную опухоль и взрослую. При малигнизации ювенильная опухоль протекает более благоприятно. При тека-клеточной опухоли и фиброме возможно развитие так называемой триады Мейгса — гидроторакс, асцит, анемия. Состояние проходит после удаления опухоли. Развитие триады Мейгса требует обязательной морфологической верификации диагноза до начала любой химиотерапии. Маскулинизирующие опухоли (Сертоли–Лейдига) регистрируют очень редко. Они первично злокачественные, односторонние, неравномерной консистенции, могут быть до 15 см в диаметре. Встречают солидно кистозные варианты. При гомологичном строении андробластом прогноз благоприятный. Гетерологичные мезодермальные включения резко ухудшают прогноз. Стромальноклеточные опухоли обладают андрогенной активностью, описаны чаще у беременных, обнаруживают их редко, диагностируют чаще при гистологическом исследовании.

• Герминогенные опухоли. Наиболее часто диагностируемая доброкачественная герминогенная опухоль — зрелая тератома. Как правило, опухоль односторонняя, у 15–25% пациенток может быть двусторонней, подвижная, неравномерной консистенции, до 15 см в диаметре. Менструальный цикл не изменен. Малигнизация в тератобластому спорна, большинство ученых считают последнюю опухолью, возникающей de novo. Описаны остеосаркомы, образующиеся в зрелых тератомах в шестой декаде жизни, что отличает их от метастатических, когда первичный очаг развивается во втором десятилетии. В зрелой тератоме возможны находки волос, жировых включений, зачатков зубов и даже гомункулюсов, что и отражено в новой классификации. Риск перекрута при тератомах составляет 15%. Обычно опухоль удается вылущить в пределах здоровой ткани. Нарушение целостности капсулы не ухудшает послеоперационных результатов при условии тщательной санации брюшной полости.

Диагностика

Для установления диагноза необходимы:

• анамнестические данные с акцентом на события, предшествовавшие появлению жалоб или обнаружению образования в яичнике;

• общеклиническое обследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови и др.);

• пальпация живота (при напряжении мышц живота у маленьких девочек исследование проводят с обезболиванием);

• ректо-абдоминальное или вагинальное исследование.

В анамнезе пациенток с опухолями яичников особое внимание следует обратить на наличие злокачественных опухолей у ближайших родственников, поскольку возможно развитие семейных форм рака яичника, составляющего 10% от спорадических форм опухолей.

Иммунологический метод диагностики рака путем определения в крови СА 125 недостаточно чувствителен и специфичен. Однако если до лечения концентрация его была высока, то снижение его содержания после операции или химиотерапии позволяет судить о ремиссии, а повышение или сохранение на прежнем уровне — о прогрессировании болезни.

Опухолевые маркеры:

• онкофетальные и онкоплацентарные АГ [раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа фетопротеин (АФП), ХГЧ] имеют диагностическую ценность при герминогенных опухолях;

• опухоль-ассоциированные АГ (СА 125, СА 19-9) отражают риск малигнизации эпителиальных опухолей, особенно в постменопаузе; однако концентрация СА 125 может повышаться также при воспалении, эндометриозе, беременности;

• концентрация сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) коррелирует с процессом малигнизации; оценка концентрации VEGF перспективна для выбора объема операции при пограничных опухолях в молодом возрасте;

• продукты онкогенов (BRCA1, 2) отражают генетический риск развития некоторых органспецифичных форм рака, особенно молочной железы и яичников. Дополнительно применяют следующие методы исследования:

• определение в сыворотке крови содержания С-реактивного белка;

• гормональное исследование (определение содержания эстрадиола, тестостерона в сыворотке);

• микроскопию мазка;

• микробиологическое исследование отделяемого из влагалища с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям).

Данные УЗИ пациентки с подозрением на новообразование яичника соотносят с возрастом, фазой менструального цикла, состоянием репродуктивной функции, данными анамнеза. Небольшие образования яичника исследуют трансвагинальным датчиком, крупные — трансабдоминальным. Оценивают размер, структуру, наличие перегородок, ячеек, толщину и структуру капсулы, наличие содержимого, пристеночных включений, характер кровотока. В репродуктивном возрасте фолликулярные структуры яичника размером до 3 см не интерпритируют как кисты, поскольку доминантный фолликул может достигать этого размера. В постменопаузе обнаруживают яичник при УЗИ лишь у 80–85% пациенток в виде однородной гипоэхогенной структуры. Допплеровское исследование используют для дифференциальной диагностики ДОЯ со злокачественными опухолями. Злокачественные новообразования хорошо васкуляризованы с атипичным венозным кровотоком и низкой резистентностью кровотока. Наличие или отсутствие кровотока в яичниковых артериях влияет на выбор врачебной тактики в постменопаузе. У женщин с выраженной эктрагенитальной патологией и небольшим гладкостенным образованием (до 3–4 см в диаметре) без кровотока возможно динамическое наблюдение. Обнаружение кровотока в образовании у пациенток в постменопаузе служит показанием для хирургического лечения.

Также обращают внимание на вовлечение в процесс других органов малого таза и наличие асцита.

Эхографическая картина перекрута ножки опухоли или опухолевидного образования неспецифична. Изменения зависят от степени перекрута и сопутствующей патологии. Усиление болей при надавливании датчиком на образование, увеличение размеров яичника в процессе динамического УЗИ, признаки кровоизлияния, образования перегородок, эхопозитивной взвеси в большинстве случаев свидетельствуют о нарушении питания образования. Единственный эффективный диагностический способ оценки состояния яичника или кисты яичника — УЗИ в режиме ЦДК, когда можно определить отсутствие кровотока.

КТ применяют для определения органности и внеорганности опухоли, границ опухоли и вовлечения соседних органов, дифференциальной диагностики с дивертикулезом сигмовидной кишки, дистопией почки, опухолями костей таза.

МРТ позволяет определить прорастание опухоли в соседние органы. Лучевая нагрузка меньше по сравнению с КТ. Возможность обнаружения опухоли более 2 см в диаметре лишает метод значительных преимуществ перед УЗИ. У маленьких детей МРТ проводят под наркозом. Необходимо учитывать, что опухоли яичников у детей чаще всего определяют не в малом тазу, а в гипогастральной области.

Рентгенологическое исследование при ДОЯ малоинформативно. Исключение составляют зрелые тератомы, содержащие рентгенпозитивные структуры, и триада Мейгса. Рентгенологическое исследование грудной клетки обязательно проводят всем пациенткам с ДОЯ для определения положения сердечно-легочной тени, исключения метастатического поражения, триады Мейгса. По показаниям проводят рентгенконтрастное обследование ЖКТ, экскреторную урографию.

Цитологическое исследование — самый ранний метод, предложенный для диагностики ДОЯ. Однако необходимость пункции брюшной полости через задний свод влагалища, высокая частота ложноотрицательных результатов ограничивают применение этого метода. Чаще метод используют для контроля эффективности химиотерапии после нерадикального лечения в репродуктивном возрасте.

При любых нарушениях менструального цикла и метроррагиях в постменопаузе показаны гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. Выскабливание без гистероскопии у таких пациенток недопустимо.

Диагностическая лапароскопия может быть полезна для стадирования при злокачественных опухолях, невозможности дифференциальной диагностики ДОЯ и его осложнений с какой-либо формой тазового абсцесса (пиовар, пиосальпинкс) и острым аппендицитом. Зачастую диагностическая лапароскопия переходит в лечебную. Во время диагностической лапароскопии берут смывы из латеральных каналов, поддиафрагмального пространства и малого таза, проводят биопсию подозрительных участков. В ряде ситуаций диагностическая или стадирующая лапароскопия с успехом заменяет диагностическую лапаротомию.

Стандарты обследования и лечения включают обязательное обследование ЖКТ (эзофагогастроскопия, колоноскопия) у всех пациенток с новообразованиями яичника для исключения метастазов рака желудка в яичник и вовлечения в процесс прямой и/ или сигмовидной кишки. Можно не проводить колоноскопию у молодых пациенток с небольшими подвижными ДОЯ и кистами яичников. При невозможности колоноскопии допустима ирригоскопия.

Диагностическая лапаротомия остается окончательным хирургическим методом диагностики. Дополнительно применяют следующие методы исследования:

• УЗИ органов брюшной полости;

• тазовую ангиографию (при подозрении на злокачественную опухоль);

• цистоскопию (при подозрении на злокачественную опухоль).

Лечение

Немедикаментозное лечение ДОЯ не проводят. Ретенционные кисты регрессируют самостоятельно (иногда назначают КОК). Если ретенционное образование не исчезает в течение 1–3 менструальных циклов, а также если его диаметр превышает 6 см, показана оперативная лапароскопия.

Лечение ДОЯ только хирургическое.

Медикаментозному лечению подлежат длительно существующие или рецидивирующие функциональные кисты яичников. Гормональное лечение, в том числе и в пубертатном периоде, проводят при подозрении на функциональную кисту яичников или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, а в нейтральном периоде — при симптомах ППС. Применяют дидрогестерон внутрь по 10 мг 2 раза в сутки или натуральный микронизированный прогестерон внутрь по 100 мг 3 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла. Длительность лечения и динамического наблюдения функциональных образований не более 3 мес. Учитывая возможность развития функциональной кисты на фоне воспаления, проводят противовоспалительное лечение. Отсутствие уменьшения или исчезновения образования в течение 3 мес считают показанием к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

При обнаружении кисты с тонкой капсулой и жидким содержимым в эмбриональном или раннем неонатальном периоде придерживаются выжидательной тактики. Аспирацию содержимого под контролем УЗИ производят при возникновении риска гипоплазии соседних органов вследствие их сдавления образованием. Показано удаление ретенционных кист яичника большого размера при отсутствии эффекта от консервативного лечения. В репродуктивном возрасте при ретенционных кистах выполняют максимально щадящую резекцию яичника в переделах здоровых тканей.

При перекруте ножки опухоли яичника или разрыве капсулы опухоли, внутрибрюшном кровотечении операцию проводят в экстренном порядке. При некрозе яичника выполняют аднексэктомию. Если некроз отсутствует, то ножку раскручивают, оценивают восстановление кровотока и проводят органосохраняющую операцию.

Традиционно при ДОЯ выполняли в репродуктивном возрасте аднексэктомию, в перименопаузе — гистерэктомию с придатками лапаротомическим доступом. В настоящее время чаще выбирают лапароскопический доступ, позволяющий хорошо визуализировать и идентифицировать ткани.

При ДОЯ допустима резекция яичника с ревизией контрлатерального яичника и экстренной гистологической диагностикой. При подозрении на малигнизацию и сомнительных данных экстренного гистологического исследования выполняют аднексэктомию с пораженной стороны, секторальную биопсию контрлатерального яичника, оментэктомию, делают смывы из латеральных каналов, полости таза и поддиафрагмального пространства. Окончательно тактику лечения определяют после получения данных гистологического исследования. В перименопаузе показана гистерэктомия с придатками, при подозрении на малигнизацию — оментэктомия. При пограничных опухолях яичника в репродуктивном возрасте можно ограничиться аднексэктомией, секторальной биопсией второго яичника, тщательной ревизией брюшной полости со взятием смывов, если концентрации СА 125 и VEGF не повышены и гарантировано диспансерное наблюдение. Пункцию кистозных образований считают недопустимой манипуляцией, кроме того, она дает 60% ложноотрицательных результатов.