- •Гинекология
- •Регуляция репродуктивной системы. Тесты функциональной диагностики
- •Организация работы женской консультации. Диспансеризация гинекологических больных
- •Синдром поликистозных яичников. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Аменорея. Определение, классификация, план обследования, лечение
- •Опухоли яичников. Классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, осложнения.
- •Эктопическая беременность. Причины, классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
- •Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного возраста. Причины, диагностика, лечение.
- •Климактерический синдром. Причины, клиника, диагностика, лечение. Менопаузальная гормональная терапия.
- •Контрацепция. Классификация. Гормональная контрацепция (классификация, механизм действия, лечебные эффекты, принципы подбора, противопоказания).
- •Гиперпластические процессы эндометрия. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, реабилитация.
- •Инфекции, передающиеся половым путем. Гонорея (клиника, диагностика, лечение, осложнения).
- •Маточные кровотечения в перименопаузе. Возможные причины, диагностика, лечение, методы гемостаза.
- •Гиперпластические процессы эндометрия. Классификация. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Дисгормональные заболевания молочных желез. Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. Профилактика рака молочных желез
- •Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •Бесплодный брак. Классификация. План обследования.
- •1. Алгоритм обследования женщин с бесплодием
- •2. Алгоритмы диагностики мужского бесплодия
- •3. Этапы терапии в зависимости от причин бесплодного брака
- •Заболевания шейки матки. Классификация. Факторы риска. Причины. Клиника, диагностика, методы лечения. Профилактика рака шейки матки.
- •Эндометриоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение, показания к оперативному лечению.
- •Миома матки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, осложнения, лечение, показания к оперативному лечению.
- •Биоценоз влагалища в норме и причины нарушения.
- •Маточные кровотечения репродуктивного возраста. Причины, клиника, диагностика, лечение.
- •Дисменорея. Патогенез, клиника, диагностика, лечение.
- •«Острый» живот в гинекологии. Причины. Диагностика. Дифференциальная диагностика с хирургической патологией. Варианты лечения.
- •Апоплексия яичника. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение.
Биоценоз влагалища в норме и причины нарушения.
Нормальная микрофлора половых путей женщин представлена строгими и факультативными анаэробными и, в значительно меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами. Влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, протективная и другие функции.
Микробиоценоз влагалища в репродуктивном возрасте представлен постоянно обитающими (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторными (аллохтонная, случайная микрофлора) микроорганизмами. Индигенная микрофлора превосходит по численности транзиторную, однако транзиторные микроорганизмы разнообразнее.
Постоянная микрофлора (индигенная, автохтонная), 95–98% всех микроорганизмов |
Транзиторная микрофлора (случайная, аллохтонная), 2–5% всех микроорганизмов |
Lactobacillus spp. |
Staphylococcus spp. Corynebacterium spp. Bacteroides–Prevotella spp. Micrococcus spp. Gardnerella vaginalis Mycoplasma hominis и др |
У здоровых женщин репродуктивного возраста микрофлора влагалища представлена более чем 40 видами микроорганизмов, а общее их количество составляет 106 –108 КОЕ/мл. Доминируют лактобациллы (95–98% биотопа). Эстрогензависимая способность лактобацилл к адгезии на эпителиальных клетках влагалища, продукция ими перекиси водорода и антибиотикоподобных веществ препятствуют размножению ацидофобных бактерий и росту УПМ. Среди УПМ обнаруживают непатогенные Corynebacterium spp. и Staphylococcus spp. (коагулазоотрицательные), а также Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Среди облигатно-анаэробных бактерий у 55% здоровых женщин обнаруживают в низких титрах Bacteroides spp., Prevotella spp. и Peptostreptococcus spp. У 87–100% здоровых женщин обнаруживают аэробные микроорганизмы. Видовой состав микроорганизмов влагалища у здоровой женщины относительно постоянный на протяжении длительного времени.
Микрофлора наружных половых органов, влагалища и цервикального канала различна. В преддверии влагалища у здоровых небеременных женщин доля анаэробов составляет 32–45%, во влагалище — 60%, в цервикальном канале — 84%. В верхних отделах влагалища доминируют лактобактерии и бифидобактерии. В цервикальном канале присутствуют Staphylococcus epidermidis, Peptostreptococcus spp.
Микрофлора влагалища изменяется в зависимости от фаз менструального цикла. В первые дни цикла pH среды влагалища увеличивается до 5,0–6,0, уменьшается общее количество Lactobacillus spp. и относительно увеличивается количество факультативных и облигатных анаэробов. По окончании менструации популяция Lactobacillus spp. восстанавливается и достигает максимума в се редине секреторной фазы, когда эпителий влагалища содержит наибольшее количество гликогена. Увеличивается содержание молочной кислоты, рН снижается до 4,5–3,8. Во II фазе менструального цикла доминируют Lactobacillus spp., а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижено.
В климактерическом периоде прогрессирующий дефицит эстрогенов приводит к атрофии слизистой оболочки влагалища, снижению содержания гликогена, снижению колонизации Lactobacillus spp. или их исчезновению из биотопа, уменьшению количества молочной кислоты и увеличению рН содержимого влагалища до 5,5–7,5. Влагалище и нижние мочевые пути колонизируют грамотрицательные факультативно-анаэробные энтеробактерии, в основном кишечная палочка, и типичные представители микрофлоры кожных покровов. При условном нормоценозе на фоне атрофии слизистой оболочки массивного заселения влагалища УПМ не происходит, воспалительные изменения отсутствуют. Это состояние в постменопаузе сохраняется длительное время без присоединения вторичной инфекции. Возможно, защитную функцию в постменопаузе берут на себя натуральные киллеры (СD 56), клетки супрессорно цитотоксического ряда (СD 8) и клетки моноцитарно макрофагального ряда (СD 14).
Состояние (тип) биоценоза |
Характеристика признаков |
Нозологические формы |
Нормоценоз |
Доминирование Lactobacillus spp., отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов, единичные «чистые» эпителиальные клетки |
Типичное состояние нормального биотопа влагалища |
Промежуточный тип |
Умеренное или сниженное количество Lactobacillus spp., грамположительные кокки, грамотрицательные палочки. Обнаруживают лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки |
Часто наблюдают у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клинической картиной |
Дисбиоз влагалища |
Незначительное количество или полное отсутствие Lactobacillus spp., обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая микрофлора; «ключевые клетки». Количество лейкоцитов вариабельно, отсутствие или незавершенность фагоцитоза. Полиморфная микрофлора |
Бактериальный вагиноз |
Вагинит (воспалительный тип мазка) |
Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, выраженный фагоцитоз |
Неспецифический вагинит |
При обнаружении: гонококков трихомонад мицелия, псевдогифов, спор |
Гонорея, трихомоноз микотический вагинит |
Нормальную микрофлору влагалища можно представить в виде динамической системы, подверженной в физиологических условиях влиянию половых гормонов, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий. Однако микрофлора влагалища относительно стабильна. Нормальный микробиоценоз влагалища — один из факторов неспецифической резистентности. На микрофлору воздействуют инвазивные диагностические и лечебные манипуляции, применение антибиотиков, цитостатиков, гормональных препаратов, ионизирующее излучение, хирургические вмешательства и др. После родов, абортов, гинекологических операций, при определенных условиях микроорганизмы могут вызывать воспалительные заболевания, а эндогенная микрофлора половых путей становится источником инфицирования.
Причины нарушения нормоценоза
Эндогенные факторы:
• гормональные изменения: возрастные (в пубертате и менопаузе), при патологии беременности, после родов, абортов (гормональный стресс);
• нарушения в системе местного иммунитета;
• изменения влагалищного биотопа или антагонизм между влагалищными микроорганизмами; снижение количества Lactobacillus spp., продуцирующих Н2 О2 , концентрации перекиси водорода в содержимом влагалища;
• гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища, нарушение рецепторной функции клеток влагалищного эпителия;
• изменения ЖКТ, служащего резервуаром микроорганизмов, ассоциированных с БВ.
Экзогенные факторы:
• лечение антибиотиками, цитостатиками, глюкокортикоидами, антивирусными, противогрибковыми препаратами, облучение (или лучевая терапия);
• нарушения гигиены половых органов;
• частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания;
• пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств и/или лучевой терапии;
• кисты или полипы девственной плевы, стенок влагалища;
• инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, пессарии, внутриматочные средства (ВМС) и др.;
• применение спермицидов.