Эффективность кладрибина при типичной форме вкл.

Препараты 2-CdA(кладрибин, леустатин) применяли в стандартной дозе 0,1мг/кг/сут в/в капельно в течение 7 последовательных дней у 88 (75 %) из 118 больных типичной формой ВКЛ. Об 1 больном нет сведений. У 81 (92 %) больных в результате лечения получены стойкие ремиссии, сохраняющиеся без поддерживающей терапии более двух лет. У 6 пациентов достигнуты ремиссии 1,5 – 2 года, расцененные нами как нестойкие (табл.3) При анализе случаев нестойких ремиссий после курса 2-CdAу пациентов с типичной формой ВКЛ нами обращено внимание, что практически все эти случаи отмечены у пациентов молодого возраста от 34 до 45 лет (медиана – 43 года). Это явилось для нас одним из поводов обратить особое внимание на случаи ВКЛ в необычно молодом для этой болезни возрасте, анализ которых приведен далее отдельно.

Таблица 3. Результаты применения кладрибина при типичном ВКЛ.

Лечение	Число больных	Стойкий эффект (ПР +ЧР > 2лет)	Нестойкий эффект (ПР +ЧР <2л)	Неэффективность
Кладрибин 1 курс	88	81 (92 %)	6 (7 %)	-

Анализ полноты ремиссии был проведен у 87 пациентов и включал у всех развернутый клинический анализ крови, УЗИ брюшной полости с определением размеров селезенки и л/у. Подсчет миелограммы и исследование трепанобиоптата проводилось у 37 больных (табл.4. и диагр.3).

Таблица 4. Частота достижения полных и частичных ремиссий

после 1 курса кладрибина при типичном ВКЛ.

Лечение	Число больных	Полная ремиссия	Частичная ремиссия
Кладрибин 1 курс 7 дней	87	78 (90 %)	9 (10 %)

Диаграмма 3. Ремиссии после 1 курса кладрибина при типичном ВКЛ.

Таким образом, после проведения 1 курса терапии кладрибином мы получили полные ремиссии у 90 %, частичные – у 10 % больных с типичной формой ВКЛ.

3.2. Вариантная форма вкл.

3.2.1. Клиническая характеристика вариантной формы вкл.

Из 160 больных ВКЛ вариантная форма отмечена у 42 (26 %) пациентов в возрасте от 27 до 81 года (медиана – 46 лет), м:ж=1,3:1 со следующим распределением по полу и возрасту:

- 18 женщин в возрасте от 34 до 81 года (медиана – 49 лет)

- 24 мужчины в возрасте от 27 до 73 лет (медиана – 45 лет)

На диаграмме 4 приведено распределение по полу и возрасту среди больных с вариантной формой ВКЛ.

Диаграмма 4. Распределение больных по полу и возрасту

при вариантном ВКЛ.

Давность заболевания среди больных с вариантной формой ВКЛ составила от 1 года до 28 лет (медиана – 7 лет).

Проявления заболевания у всех больных этой группы включали в себя цитопению без лейкопении, с абсолютным лимфоцитозом, и спленомегалию разной степени выраженности. В клинической картине, так же, как при типичной форме, доминировали неспецифические признаки - астения, потливость, у 5 (12 %) больных мы наблюдали кожный геморрагический синдром, у 13 (31 %) больных отмечено развитие в дебюте заболевания инфекционно-воспалительных осложнений. У 6 (14 %) больных жалоб не было, заболевание выявлено при случайном исследовании показателей крови или УЗИ брюшной полости.

Мы выявляли следующие изменения в анализе крови у больных с вариантной формой ВКЛ:

Анемиябыла выявлена у 31 (74 %) больных, с диапазоном значений гемоглобина от 36 г/л до 117 г/л (медиана – 90 г/л). У 11 (26 %) больных с вариантной формой ВКЛ анемия не отмечена.

Тромбоцитопениябыла отмечена практически у всех больных – в 41 (98 %) случае, с минимальным количеством тромбоцитов 12х10⁹/л, максимальным – 150х10⁹/л (медиана – 70х10⁹/л). При этом тромбоцитопения с уровнем тромбоцитов < 100х10⁹/л отмечена у 32 (76 %) больных, в том числе глубокая тромбоцитопения (< 50х10⁹/л) – у 9 (21 %) больных, у 5 (12 %) больных – с геморрагическм синдромом.

Лейкоцитыу 25 (60 %) больных были в норме (4-9х10⁹/л), у 17 (40 %) – повышены - от 10х10⁹/л до 36х10⁹/л (медиана – 11х10⁹/л).

Лимфоцитозбыл отмечен у всех больных, с диапазоном количества лимфоцитов от 58 % до 97 % (медиана – 85 %). Частота выявления «волосатых клеток» в крови составляла от 15 % до 90 % (медиана – 58 %).

Моноцитопения:у 32 (76 %) больных моноциты были снижены (0-2 %, медиана 1 %), у 10 (24 %) больных моноциты были в норме или слегка повышены (4-10 %, медиана 5 %).

Миелограммабыла исследована у всех пациентов, у 38 больных (90 %) отмечался лимфоцитоз от 20 до 76 % (медиана 40 %), у 4 пациентов (10%) число лимфоцитов в костном мозге было в норме. У всех больных среди лимфоцитов костного мозга выявлялись «ворсинчатые» формы числом от 5 % до 43 % (медиана 26 %).

Трепанобиоптаткостного мозга был исследован у всех больных, картина лимфоидной инфильтрации была аналогична таковой при типичной форме заболевания.

Тартрат-устойчивая кислая фосфатазабыла исследована в цитологическом препарате лейкоконцентрата крови или костного мозга у всех больных, у всех была положительна, с диапазоном содержанияTRAP+ клеток от 12 % до 65 % (медиана – 27 %).

Иммунофенотипированиелимфоцитов проводилось у 36 больных с вариантной формой ВКЛ. В связи с малым числом определяемых маркеров или отсутствием указаний на степень экспрессии из анализа было исключено 6 пациентов, и фенотип был проанализирован у 30 больных. У 29 больных исследовали лимфоциты крови, в 1 случае исследовали лимфоциты костного мозга. В результате иммунофенотипического исследования было выявлено, что лимфоциты у 100 % включенных в анализ больных с вариантной формой ВКЛ экспрессировали антигеныCD19,CD20,CD22,CD11c,CD103,CD85, НС2, анти-ВКЛ, у 94 % -FMC7 и у 86% -CD25. При определении клональности в 61 % случаев был выявлен клон λ и в 36 % случаев – клон k, у 1 больного клональность определить не удалось. Тяжелая цепь иммуноглобулинов μ выявлялась в 57 % случаев. Что касается других дифференциально-диагностических антигенов, то в этой группе больных антигенCD23 выявлялся у 12 %, антигенCD10 – у 22 % и антигенCD5 – у 7 % больных. Активационный антигенCD38 выявлялся у 23 % больных. Подробный анализ иммунофенотипа лимфоцитов вариантной формы рассматривается далее при обсуждении результатов в главе 4.

Моноклональная и поликлональная секрецияисследована у 18 больных вариантной формой ВКЛ, при этом у 8 (44 %) из этих больных выявлена та или иная гаммапатия. У 5 больных обнаружено повышение поликлональногоIgA, у 2 больных в моче выявлена секреция белкаBJ(в одном случае в сочетании с повышением поликлональногоIgA), у 2 больных выявлена секреция моноклональногоIgGλ(при этом у одной больной определялся k-клон волосатых В-лимфоцитов - субстрата опухоли). Таким образом, у 4 (22 %) из 18 обследованных больных с вариантной формой ВКЛ была выявлена моноклональная секреция.

Спленомегалияотмечена у 39 (93 %) из 42 больных вариантной формой ВКЛ, в том числе значительная (>20х6см) у 24 (57 %) больных.

Лимфаденопатияс увеличением абдоминальных лимфоузлов выявлена у 14 (33%) из 42 больных с вариантной формой ВКЛ. Увеличенные л/у чаще были расположены в воротах селезенки, печени, в малом сальнике, размер их редко был значительным – у всех больных с висцеральной лимфаденопатией размеры л/у составляли 10-32 мм (медиана – 19 мм). Только у 2 больных отмечено незначительное увеличение единичных периферических л/у (шейных и подмышечных до 15 мм).

Инфекционно-воспалительные осложненияв дебюте или на ранних этапах лечения заболевания были выявлены у 13 (31 %) из 42 больных с вариантной формой ВКЛ, из них у 4 (31 %) – тяжелые угрожающие жизни инфекции, приведшие к смерти у 3 (23 %) из 13 больных с инфекционными осложнениями.

В целом, наши результаты клинического обследования больных с вариантной формой ВКЛ по ряду параметров отличались от данных литературы. Сравнение полученных нами и литературных данных по кллинико-лабораторным характеристикам вариантной формы ВКЛ мы приводим далее при обсуждении результатов в главе 4.