Приложение.

Схема 1.

Протокол обследования больного с волосатоклеточным лейкозом.

1. Жалобы (следует обратить внимание на гипертермию с очагом воспаления, астенические симптомы, геморрагический синдром, признаки наличия в брюшной полости объемного образования).

2. Опрос (уточняются давность симптомов, наличие в семье гематологических заболеваний, обращается внимание на учащение эпизодов воспалительно-инфекционных заболеваний).

3. Осмотр больного (оценка размеров и консистенции периферических лимфоузлов, миндалин, печени и селезенки, наличия геморрагий и воспалительных инфильтратов на коже и слизистых, функции дыхания и кровообращения).

4. Рутинные лабораторные исследования:

- клинический анализ крови с оценкой морфологии лимфоцитов

(сохранить окрашенный мазок);

- клинический анализ мочи;

- коагулограмма;

- исследование на гепатиты, ВИЧ, сифилис;

- группа крови, резус-фактор;

- электрокардиография;

- рентгенография грудной клетки;

- ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

забрюшинного пространства;

5. Специальные диагностические исследования:

- иммунохимический анализ сыворотки крови и мочи;

- трепанобиопсия и миелограмма (с оценкой морфологии лимфоцитов, характера лимфоидной инфильтрации, наличия фиброза, иммуногистохимическим исследованием на общие Т- и В-клеточные маркеры, DBA.44, CD25, CD11c );

- определение тартрат-устойчивой кислой фосфатазы в лимфоцитах крови (лейкоконцентрат) или костного мозга;

- иммунофенотипирование лимфоцитов крови (или костного мозга, селезенки) с определением общих Т- и В-клеточных маркеров, дифференциально-диагностических CD5, CD10, CD23 и специфических для ВКЛ анти-ВКЛ, FMC7, CD 11c, CD25, CD103;

- кариологическое исследование костного мозга с анализом кариотипа и исследованием 5, 12 хромосом (FISH);

- при наличии экстранодальных очагов поражения (инфильтрация кожи, легкого, поражение костей и т.п.) – биопсия с морфологическим и фенотипическим анализом.

Схема 2.

Протокол лечения больного с волосатоклеточным лейкозом.

1 этап - α-интерферон по 3 млн ед х 3 р/нед подкожно 3-4 мес.

2 этап - кладрибин 0,1мг/кг/сут 7 дней подряд в/в капельно двухчасовыми инфузиями на 500мл физиологического раствора.

Учитывая гриппоподобный синдром с гипертермией, развивающийся на фоне начальных введений α-Иф у большинства больных, терапию начинали с дозы 1 млн ед ежедневно или через день на фоне антипиретиков, с последующим увеличением дозы α-интерферона по мере уменьшения выраженности гипертермии до 3 млн ед трижды в неделю и отменой антипиретика.

Терапию α-интерфероном проводили под контролем показателей периферической крови (уровень гемоглобина, количество тромбоцитов, лейкоцитов – еженедельно, лейкоцитарная формула – раз в 2 недели). Оценку эффективности проводили не ранее 1-2 мес непрерывного лечения. Критерием эффективности считали постепенную нормализацию показателей гемограммы, снижение числа лимфоцитов и «ВК», увеличение числа моноцитов, сокращение размеров селезенки (если исходно была отмечена спленомегалия).

В случае развития инфекционных осложнений ВКЛ α-Иф применяли на фоне антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии, в единичных случаях терапию α-Иф временно прерывали до купирования острого инфекционного процесса.

При подтверждении эффективности терапию α-Иф продолжали в той же дозе 3 млн ед х 3 р/нед до снижения (обычно через 3-4 мес непрерывного лечения) уровня лимфоцитов < 50 %. После этого терапию α-Иф отменяли и проводили 1 курс химиотерапии кладрибином.

При отсутствии эффекта через 2 мес терапии α-Иф или появлении тяжелых осложнений на фоне его применения (явления индивидуальной непереносимости, иммунокомплексные осложнения) препарат отменяли и проводили 1 курс химиотерапии кладрибином или спленэктомию.

Терапию кладрибином проводили в течение 7 последовательных дней внутривенными капельными инфузиями продолжительностью не менее 2 часов, без премедикации. Терапию проводили под контролем уровня лейкоцитов. При выраженной лейкопении применяли профилактическую антибактериальную терапию (бисептол 480 х 2 р/сут). Оценку эффективности лечения кладрибином проводили по нормализации уровня лимфоцитов к концу курса химиотерапии, сокращению размеров селезенки, приросту показателей гемограммы после лечения. Полноту ремиссии оценивали спустя 6 мес после проведения курса химиотерапии кладрибином. Оценка полноты ремиссии включала в себя исследование клинического анализа крови с оценкой морфологии лимфоцитов, миелограммы с подсчетом лимфоцитов и «волосатых клеток», трепанобиопсии с оценкой степени лимфоидной инфильтрации и фиброза (по показаниям – с иммуногистохимическим исследованием), УЗИ брюшной полости с определением размеров селезенки, лимфоузлов.

Спленэктомию проводили как диагностическую процедуру при невозможности получения достаточного материала для установления диагноза иным образом; при выраженной спленомегалии (>20х6см) на фоне незначительной инфильтрации костного мозга; при глубокой симптомной тромбоцитопении на момент диагностики ВКЛ; при рефрактерности к лекарственной терапии. После спленэктомии оценивали эффект: при достижении полной ремиссии пациента наблюдали без лечения с периодичностью раз в квартал, при отсутствии полной ремиссии или прогрессии после периода наблюдения в полной ремиссии проводили терапию α-Иф и кладрибином по указанному протоколу.