- •14.00.29 – Гематология и переливание крови
- •Содержание
- •Глава 1. Обзор литературы……………………………………... 11
- •Глава 2. Материалы и методы исследования...……… 51
- •Глава 3. Результаты……………………...……………………….. 59
- •Глава 4. Обсуждение………………………………………………... 89
- •Глава 5. Редкие проявления волосатоклеточного лейкоза………………………………………………………………… 134
- •Список сокращений
- •Введение
- •Глава 1. Обзор литературы.
- •1.3. Иммунофенотипические и цитогенетические особенности «волосатых клеток».
- •1.4. Клинические проявления, диагностика и дифференциальная диагностика вкл.
- •1.5. Лечение волосатоклеточного лейкоза.
- •Глава 2. Материалы и методы исследования
- •2.1. Общая часть.
- •2.2. Протокол обследования больного волосатоклеточным лейкозом.
- •Глава 3. Результаты
- •3.1. Типичная форма вкл.
- •3.1.1. Клиническая характеристика типичной формы вкл.
- •3.1.2. Результаты лечения типичной формы вкл. Эффективность спленэктомии при типичной форме вкл.
- •Эффективность -Иф при типичной форме вкл.
- •Эффективность кладрибина при типичной форме вкл.
- •3.2. Вариантная форма вкл.
- •3.2.1. Клиническая характеристика вариантной формы вкл.
- •3.2.2. Результаты лечения вариантной формы вкл. Эффективность спленэктомии при вариантной форме вкл.
- •Эффективность -Иф при вариантной форме вкл.
- •Эффективность кладрибина при вариантной форме вкл.
- •3.3. Вкл у больных моложе 40 лет.
- •3.3.1. Клиническая характеристика «молодого» вкл.
- •3.3.2. Результаты лечения «молодого» вкл. Эффективность спленэктомии при «молодом» вкл
- •Результаты применения -интерферона у больных вкл молодого возраста.
- •Результаты применения кладрибина при вкл у больных молодого возраста.
- •3.4. Рецидивы волосатоклеточного лейкоза после терапии кладрибином.
- •3.5. Летальность.
- •Глава 4. Обсуждение результатов.
- •4.1. Сравнение клинических характеристик отдельных форм вкл. Распределение пациентов по возрасту, полу и форме заболевания.
- •Сравнительная характеристика больных разными формами вкл.
- •Сравнение частоты спленомегалии и лимфоаденопатии при разных формах вкл
- •Сравнение собственных и литературных данных при вариантной форме вкл
- •Сравнение частоты инфекционно-воспалительных осложнений
- •Сравнение фенотипа «волосатых клеток» при разных формах вкл.
- •4.2. Сравнение эффективности терапии отдельных форм волосатоклеточного лейкоза.
- •4.2.1. Сравнение эффективности различной терапии при выделенных формах волосатоклеточного лейкоза.
- •Сравнение эффективности разных видов лечения у больных с вариантной формой вкл
- •Сравнение эффективности разных видов лечения у больных вкл молодого возраста
- •4.2.2. Эффективность и осложнения спленэктомии, терапии α-интерфероном, кадрибином. Сравнение эффективности спленэктомии при разных формах вкл.
- •Сравнение результатов применения -интерферона при разных формах вкл.
- •Сравнение результатов применения кладрибина при разных формах вкл.
- •Осложнения различных видов лечения вкл. Осложнения спленэктомии.
- •Осложнения терапии -интерфероном.
- •Осложнения терапии кладрибином.
- •4.3. Оптимальный протокол лечения вкл.
- •Пентостатин
- •4.4. Рецидивы: частота, результаты лечения, подходы к пролонгированию ремиссии
- •Глава 5.
- •Результаты иммунохимического исследования у больных с вариантной формой вкл.
- •Результаты иммунохимического исследования у больных вкл молодого возраста.
- •Сравнение результатов иммунохимического исследования при разных формах вкл.
- •3.5.5. Вторые опухоли у больных волосатоклеточным лейкозом.
- •Заключение.
- •Выводы:
- •Приложение.
- •Протокол обследования больного с волосатоклеточным лейкозом.
3.5.5. Вторые опухоли у больных волосатоклеточным лейкозом.
Поскольку ВКЛ является В-клеточной лимфатической опухолью, при нем возникают разнообразные количественные и качественные нарушения количественного состава и функционирования В-лимфоцитов, а также, вероятно, нарушение взаимодействия В- и Т-лимфоцитов. Это обстоятельство, также как длительная иммуносупрессия, вызываемая применением пуриновых аналогов при лечении ВКЛ, и пожилой возраст большинства больных, может являться причиной учащения развития вторых опухолей у пациентов с ВКЛ.
По данным литературы, суммирующим частоту развития вторых опухолей при ВКЛ [177,206], среди 3104 больных, охваченных исследованиями за период с 1973 по 2002гг со средним сроком наблюдения 6,5 лет, было зарегистрировано 358 случаев возникновения вторых опухолей. В числе них было 274 случая солидных опухолей (в т.ч. 30 случай опухоли кишечника), 53 случая возникновения лимфомы (в большинстве – В-клеточной), 5 случаев лимфогранулематоза и 5 случаев ХЛЛ. Авторы приходят к выводу о небольшом и статистически недостоверном повышении риска вторых опухолей у больных ВКЛ без повышения смертности от этой причины по сравнению с общей популяцией.
Вторые опухоли отмечены нами у 6 (4 %) из 135 больных ВКЛ, сведения о которых мы имеем к настоящему времени (табл.34).
Таблица 34. Вторые опухоли у больных ВКЛ.
|
Время возникновения опухоли |
Количество больных |
Вид опухоли |
|
1.До лечения ВКЛ |
1 |
1.Аденокарцинома матки |
|
2.На фоне (после) -ИФ |
3 |
1.Аденокарцинома сигмы 2.Низкодифференцированный рак желудка 3.Саркома мягких тканей |
|
3. После кладрибина |
2 |
1.Аденокарцинома сигмы 2.Рак мочевого пузыря |
|
Всего |
6 |
|
Медиана возраста у этой группы больных составила 64 года (диапазон от 50 до 82 лет).
1.Опухоли до лечения ВКЛ.
У больной 55 лет опухоль (аденокарцинома матки) была обнаружена в дебюте ВКЛ до начала лечения. Больной было выполнено оперативное лечение (ампутация матки) с последующим лечением ВКЛ препаратами α-интерферона в течение 2 лет. В настоящее время больная наблюдается в ремиссии ВКЛ без лечения.
2. Опухоли на фоне лечения -интерфероном.
У 3 больных с ВКЛ вторая опухоль была выявлена на фоне терапии α-интерфероном с давностью заболевания 17 лет, 7 лет и 2 года:
- у пациента 62 лет с 17-летним стажем заболевания (дебютом заболевания в 46 лет, непродолжительным эффектом спленэктомии) на фоне продолжающейся терапии α-интерфероном была выявлена аденокарцинома сигмы и выполнена резекция сигмы. Тем не менее, спустя 8 мес у больного были обнаружены метастазы в печени. Так как терапия α-интерфероном была уже малоэффективной, больному проведен курс терапии кладрибином с достижением ремиссии. В течение года больной наблюдается в удовлетворительном состоянии, в ремиссии ВКЛ, получает паллиативную химиотерапию по поводу метастазов аденокарциномы в печень;
- у пациентки 50 лет с полной ремиссией ВКЛ на фоне года лечения α-интерфероном развилась бурно прогрессирующая саркома мягких тканей плеча, резистентная к химиотерапии. За время попыток лечения второй опухоли без продолжения терапии ВКЛ у больной развился рецидив ВКЛ, вновь купированный назначением α-интерферона. Больная умерла от прогрессии саркомы, резистентной к проведенной полихимиотерапии (СНОР, МАСОР-В), находясь в частичной ремиссии ВКЛ;
- сведений о пациенте с низкодифференцированным раком желудка, диагностированным на 7 году лечения ВКЛ α-интерфероном с достижением нестойкой частичной ремиссии, на сегодняшний день нет.
3. Опухоли после лечения кладрибином.
У 2 больных вторая опухоль была выявлена в ремиссии ВКЛ после лечения кладрибином:
- у больного 60 лет, получившим терапию ВКЛ последовательно α-интерфероном и кладрибином в полной ремиссии заболевания спустя 1 год после завершения терапии возникла вторая опухоль – аденокарцинома сигмы с метастазами в печень. Химиотерапия оказалась неэффективной, больной умер от прогрессии второй опухоли, на фоне сохраняющейся полной ремиссии ВКЛ;
- у больного 82 лет, с 9-летним анамнезом ВКЛ, получившим 2 курса кладрибина с интервалом в 5 лет, на втором году IIполной ремиссии, был выявлен рак мочевого пузыря. Больной успешно оперирован, в настоящее время находится в ремиссии.
Таким образом, из 6 больных с развившимися вторыми опухолями сведения имеются о 5, из них 3 пациента живы, 2 умерли от прогрессии второй опухоли.