Оценка вербального поведения клиента в начале клинического интервью

По мере продвижения клиента вперед вам следует оценивать его подход и соответственно модифицировать свои отклики. Например, если клиент разговорчив и перескакивает с одной темы на другую, вы должны быть го­товы вмешаться, как только представится такая возможность (или самому ее создать). Когда вы работаете с клиентами этого типа, для завершения начала интервью вам могут понадобиться дополнительные средства, чтобы контролировать их вербальное поведение. Чтобы направить чрезмерно разговорчивого клиента, можете использовать более закрытые вопросы.

Вы увидите, что некоторые клиенты используют внутреннюю систему координат для описания своих проблем. Например:

"Не понимаю, что со мной творится. Я все время чувствую беспокойст­во... словно кто-то смотрит на меня со стороны и осуждает, но я знаю, что это не так. И еще я чувствую себя таким подавленным. У меня ни­чего не получается. Я не могу найти достойную работу. Я не могу наладить нормальные отношения с людьми. Мне все время попадаются не те женщины, которые мне нужны, и вообще — какая нормальная женщина может мной заинтересоваться?"

Такие клиенты с интерналъным локусом контроля⁵ склонны к самокри­тике и самобичеванию. Начав критиковать себя, они могут не останавли­ваться до конца клинического интервью. Этих людей называют интерна­лами, поскольку они видят причины проблем в самих себе. Они как бы говорят: "Что со мной не так?" или "Я себя так чувствую, потому что со мной творится что-то неладное".

Других клиентов, наоборот, уместнее назвать экстерналами. Их сообщение звучит по-другому: "Что с ними не так?" или "Что-то не в порядке с теми, кто меня окружает". Например, клиент может начать следующим образом:

"Вся проблема в моем начальнике. Он груб, заносчив и глуп. Вообще, люди такие бесчувственные. Наверное, моя жизнь наладилась бы, если бы мне не нужно было иметь дело с другими людьми".

Люди с экстернальным локусом контроля склонны считать, что в проис­ходящих с ними неприятностях виноваты другие. Хотя в их жалобах, воз­можно, есть доля правды, клиницисту может быть трудно заставить их принять на себя ответственность и объективно оценить собственные чувст­ва, мысли и поведение.

В действительности проблемы клиентов порождаются комбинацией личностных (внутренних) и ситуативных (внешних) факторов. Очень по­лезно проанализировать, особенно в начале интервью, склонны или не склонны клиенты принимать на себя ответственность за свои проблемы (см. врезку "Индивидуальное и культурное 6.1").

Выражает ли себя клиент прямо и последовательно?

Не выглядит ли его ответ на вводный вопрос излишне структурирован­ным, организованным и, возможно, предварительно отрепетированным? Испытывает ли клиент чрезмерные трудности при ответе на недостаточно структурированный вводный вопрос?

Если клиенту действительно трудно справиться с недостатком структуры, в какой форме это выражается (т.е. он прямо просит вас о дополнитель­ной информации, злится, пугается, начинает говорить что-то нечлено­раздельное)?

⁵ Концепция локуса контроля разработана Дж. Роттером. Локус контроля означа­ет группу субъективных мнений или убеждений относительно связи между поведением и его последствиями в форме наград или наказаний. — Прим. ред.

Индивидуальное и культурное 6.1

Проблемы клиентов и роль общества

То, что проблемы клиентов должны рассматриваться в социальном и культурном контексте, — неоспоримый факт. Высказывая эту мысль, в частности для семейной терапии, И. Гольденберг и X. Гольденберг (Goldenberg & Goldenberg, 2000) описывают открытия, которые сделал Сальвадор Минухин — выдающийся специалист в этой области (Minuchin, Rossman, & Baker, 1978).

Когда Минухин и его коллеги начали накапливать экспериментальные и клинические данные для нового определения проблемы семейных от­ношений, стала возможной успешная терапевтическая интервенция, за­трагивающая семью в целом. Круг дальнейших исследований расши­рился, включая наблюдение за детьми, страдающими хронической астмой, а также детьми с невротической анорексией⁶. Дополнительные данные укрепили Минухина во мнении, что источник патологии следу­ет искать в контексте семьи, а не только в страдающем индивиде (Goldenberg & Goldenberg, 2000, p. 197).

С. Минухин говорил о том, как важно рассматривать симптомы отдель­ного клиента в семейной перспективе. "Диагностическое и статистиче­ское руководство по психическим расстройствам", четвертая редакция (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders— DSM-IV-TR), на­против, хотя и включает раздел о культурных аспектах для каждой ос­новной диагностической категории, продолжает усматривать локализа­цию этих расстройств исключительно в самом индивиде (American Psychiatric Association, 2000).

Тем, кто знаком только с этими двумя точками зрения — DSM-IV-TR и Минухина, — может показаться, что они являются диаметрально про­тивоположными проявлениями концептуального континуума индивиду­альной ответственности клиента за свои проблемы. В действительности как DSM-IV-TR, так и точка зрения Минухина представляют собой от­носительно "умеренные" подходы к этиопатологии. Более радикальные взгляды были высказаны биологической психиатрией (согласно кото­рым причина психических расстройств находится не просто в самом индивиде, но заложена в его генах (Toates, 2001)).

На другом полюсе находится концепция британского психолога Дэвида Смейла (Smail, 1997; 2000), который считает культуру причиной психо­патологических симптомов индивида.

Эмоциональные страдания происходят от мучительной борьбы с миром действительности, которая причиняет реальный и зачастую долговременный ущерб. Жизнь нелегка, и очень немногие из нас проходят ее, не будучи отмеченными теми событиями, которые, как бы мы к ним ни относились и в каком бы свете ни пытались их видеть, оставляют насв худшем положении, чем мы надеялись. Ограничения психологического консультирования в его возможностях реально воздействовать на социаль­ные, экономические и медицинские проблемы, способные подорвать уве­ренность индивида в себе и его способность противостоять трудностям, очевидны. Что действительно помогает в таких обстоятельствах, так это возможность найти силы для самостоятельного решения проблем.

Исследуя причины "психических расстройств", можно отметить по меньшей мере четыре точки зрения в упомянутом континууме ответст­венности клиента. Конечно, биологически ориентированные психиатры могут даже опротестовать сам термин психическое расстройство как не­точный (в пользу более точного термина психическое заболевание). В то же время другие специалисты, например тот же Дэвид Смейлили То­мас Заз(Szasz, 1961), будут возражать, что такого явления, как психиче­ское заболевание, просто не существует. Вот краткое описание четырех точек зрения на этиологию психических/поведенческих отклонений.

Биологическая психиатрия	DSM-IV-TR	С. Минухин	Д. Смейл
Проблемы клиентов – продукт их индивидуальной генетики и биологической конституции	Проблемы клиентов заключены в них самих, однако иногда провоцируются или поддерживаются социальными и культурными факторами	Источник проблем клиентов следует искать в основном в контексте семьи и окружения	Проблемы клиентов имеют исключительно социальное, культурное и политическое происхождение

Ваши взгляды на ответственность клиента за его проблемы (это отно­сится и ко многим другим аспектам интервьюирования) несомненно повлияют на ваши действия. Найдите время, чтобы проанализировать (или обсудить с коллегами) свое местонахождение в континууме ответ­ственности клиента.

Заметны ли в речи клиента какие-либо странности?

Ссылается ли клиент в своем ответе на экстернальные (других людей, си­туацию) или интернальные (действия самого клиента) факторы?

⁶ Невротическая анорексия — отсутствие аппетита, возникающее при неврозах в связи с перевозбуждением коры головного мозга, чаще психогенно. — Прим. ред.

В табл. 6.2 обобщаются задачи интервьюера в начале клинического ин­тервью.

Таблица 6.2. Задачи интервьюера в начале клинического интервью

Задачи интервьюера Технический прием

1. Продолжать работу над установлением

эмоционального контакта Недирективное слушание

2. Сосредоточиться на восприятии

клиентом своей жизни и проблем Открытые вопросы, мягкое понуждение

3. Обеспечить поддержку и структуру;

если необходимо Отражение чувств, разъяснение цели

начальной стадии клинического

интервью, сужение первоначально

открытого вопроса

4. Помочь клиенту принять Недирективное слушание, мягкая интернальный, а не экстернальный конфронтация

локус контроля, если необходимо

5. Оценить ход клинического интервью Перефразирование, обобщение, и обдумать наиболее эффективные введение в роль

подходы для его основной части

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ КЛИНИЧЕСКОГО ИНТЕРВЬЮ

Основная часть клинического интервью характеризуется прежде всего сбором информации. Качество и количество собранной информации почти на 100% определяется целью клинициста. С. Шей утверждает: "Как и у ки­тайского художника, цели интервьюера меняются на протяжении основной части клинического интервью в зависимости от различных терапевтических ситуаций, с которыми он сталкивается" (Shea, 1998, р. 93). Иногда цель ин­тервью определяет терапевтическую ситуацию; но порой, как подметил Шей, терапевтическая ситуация определяет клинические цели.

Допустим, цель определенного интервью связана с выяснением пригод­ности клиента для психоанализа. Тогда основная часть интервью будет включать вопросы, которые помогут вам выяснить среди прочего, настроен ли, мотивирован и способен ли (как в финансовом, так и в психологиче­ском отношении) клиент к данной форме терапии (Gustafson, 1997). Если же цель интервью — поставить клинический диагноз и составить терапев­тический план, собираемая информация будет относиться больше к диаг­ностическим ориентирам и критериям (подробнее об этом — в главе 10). Однако цель или ориентация основной части интервью может меняться в зависимости от характера предоставленной клиентом информации. На­пример, в середине интервью вы можете обнаружить, что ваш клиент заду­мал покончить с собой; соответственно, вашей главной задачей становится диагностика суицидального риска (подробнее — в главе 9).

Основная часть — сердце клинического интервью. Ваша обязанность как интервьюера — сформулировать диагноз и дать соответствующие рекоменда­ции. Вы внимательно слушаете, чтобы собрать необходимую информацию, ис­пользуете недирективные и директивные отклики, описанные в предыдущих главах, чтобы поощрить клиента к более детальному развитию некоторых тем.

Источники клинического суждения: умозаключения

На протяжении основной части интервьюер собирает информацию, что­бы прийти к определенным умозаключениям относительно клиента. В за­висимости от цели клинического интервью эти умозаключения могут опре­делять следующие действия интервьюера:

• утверждения о личностном стиле и функционировании клиента;

• рекомендации относительно необходимости психотерапии (или от­сутствия такой необходимости);

• рекомендации относительно наиболее уместного психотерапевтиче­ского подхода;

• утверждения относительно диагноза клиента, диагностические впе­чатления интервьюера;

• оценку интеллектуального или когнитивного функционирования клиента;

• утверждения относительно способности к обучению, установок и их адекватности;

• утверждения относительно возможной субстанциональной зависимо­сти, прошлой противозаконной деятельности, а также прошлого опыта работы, учебы и взаимоотношений с окружающими.

Рискованно делать утверждения, давать рекомендации, оценивать или составлять прогнозы на основании единственного клинического интервью. Описание, объяснение и особенно прогнозирование человеческого поведе­ния — трудная задача, зачастую чреватая ошибками (Caspi & Roberts, 2001; Paunonen, 2001). Тем не менее, после проведения диагностического интер­вью от клинициста часто ожидают определенных утверждений или даже решений относительно клиента. Поэтому цель следующего раздела — по­мочь вам делать более точные заключения о функционировании клиентов. В главе 7 мы обсудим конкретные виды деятельности, которые применяют­ся в основной части интервью для оценивания клиента.

Определение психологических и эмоциональных расстройств

Каждый интервьюер должен отличать нормальное, здоровое эмоцио­нальное или психологическое функционирование от нарушенного или не­нормального функционирования (дополнительную информацию можно найти во врезке "Индивидуальное и культурное 6.2").

Стандартный справочник для диагностирования психических рас­стройств, используемый психиатрами* США, — DSM-IV-TR. Всемирный стандарт классификации психических расстройств — "Международная клас­сификация болезней", 10-е издание (International Classification of Deseases — ICD-10; World Health Organization; 1997a, 1997b). Однако прежде чем ис­пользовать эти справочники для установления клинических диагнозов, вы должны научиться определять, свидетельствует ли вообще поведение кли­ента о каком-либо расстройстве психики (мышления, чувств или поведе­ния) или нет. Ниже мы приводим общие стандарты для выявления рас­стройств. Это не диагностические критерии. Это общие принципы, которые помогут вашему клиническому суждению о нормальном и анор­мальном поведении (подход DSM-IV-TR к определению и выявлению пси­хических расстройств обсуждается в главе 10).

Статистическая частотность

Любое поведение, которое демонстрируется или переживается клиентом, становится предметом объективной оценки. Статистически редкое или не­типичное поведение — один из показателей поведенческих расстройств, или психопатологий. Например, клиент может рассказывать вам о том, сколько часов он спит ежедневно или сколько бутылок пива он выпивает за неделю. В каждом случае вы сравниваете эти показатели со статистиче­ской нормой. Если клиент говорит, что он спит по 12 часов в сутки и вы­пивает три ящика пива в неделю, вы можете сделать вывод о необычном или анормальном поведении.

Безусловно, не всякое атипичное поведение говорит о психическом рас­стройстве. В противном случае можно было бы объявить всех необычных, творческих или отличающихся своей культурой людей (спортсменов, по­этов, художников и т.д.) психически ненормальными. Поведение не может быть индикатором психического расстройства только потому, что оно ста­тистически редкое. Клиентов с нетипичным поведением следует исследо­вать с помощью следующих критериев.

Индивидуальное и культурное 6.2