Нейрохирургия - Иргер

Рис. 117. Обнажение локтевого нерва в нижней части плеча и верхней трети предплечья и перемещение его на переднюю сторону локтевой ямки.

о —• разрез кожи; б — выделение нерва, расположенного позади медиального мыщелка плеча; в — после рассечения фасции и разъединения мышц в верхней трети предплечья продолжается выделение нерва: / — локтевой нерв; 2 — место начала локтевого сгибателя кисти; г — перемещение нерва на переднюю поверхность локтевой ямки: / — образовав ние нового канала для нерва с помощью швов, проведенных через глубокую фасцию

плеча и поверхностно расположенные мягкие тканн;	2 — пересеченная ветвь локтевого
нерва.	•

3.Лоскутная пластика нерва: частичное надсечение в поперечном направлении периферического участка нерва на протяжении, несколько большем, чем существующий дефект. Затем от места надеечения нервный ствол расщепляют в продольном направлении, но оставляют нерасщепленным небольшой участок на его конце, на котором и удерживается мобилизованный лоскут после того, как он будет завернут вверх и конец

вконец сшит с центральным отрезком нерва.

4.Замещение дефекта нерва свежими «ли консервированными алло и гетеротрансплантатами нервов или других тканей признано большинством авторов бесполезным.

Следует отметить, что при выполнении операции на нервных стволах в поздние сроки после травмы в случае комбинированного повреждения нервов и кровеносных сосудов особое внимание необходимо уделять освобождению сосудов из рубцовой ткани. Есть основания считать, что в ряде случаев сдавление рубцами магистральных или крупных артериальных сосудов вызывает рефлекторный спазм и более мелких сосудов, обеспечивающих питание крупных нервных стволов.

Уменьшение ишемических расстройств в конечности способствует улучшению регенеративных процессов в нервных стволах.

О п е р а ц и и на н е р в а х при болях см. главу XX.

Способы обнажения нервных стволов

Плечевое сплетение. Способы обнажения плечевого сплетения варьируют в зависимости от локализации патологического процесса и его характера. При обширных повреждениях плечевого сплетения, захватывающих его отделы выше и ниже ключицы, наиболее распространен расширенный оперативный доступ, разработанный Л. М. Пуссепом <и А. Ю. Созон Яроше вичем (рис. 118).

Разрез кожи проводят от середины заднего края грудино ключично сосцевидной мышцы через середину ключицы к границе наружной и средней третей нижнего края большой грудной мышцы, т. е. по проекции сосудисто нервного пучка. При необходимости ключицу распиливают посредине. Если повреждение локализуется выше или ниже ключицы, можно ограничиться одной верхней или нижней половиной разреза. Выше ключицы в плоскости кожного разрез а рассекают послойно покровы подкожной мышцы шеи и, по обнажении заднего края грудино ключично сосцевидной мышцы, лежащую рядом наружную яремную вену оттесняют медиально.

Рассекают вторую фасцию шеи, лопаточно подъязычную мышцу, выделяют переднюю лестничную мышцу с диафраг мальным нервом и у наружного края этой мышцы открывают пучки плечевого сплетения.

384

Рис. 118. Обнажение плечевого сплетения по Пуссеппу и Созон Ярошевичу.

Вверху — разрез кожи; внизу — ключица распилена, рассечены большая и малая грудные мышцы. Грудино ключично сосцевидная мыш ца оттянута. Открыта передняя лестничная мышца с проходящим по ней диафрагмаль ным нервом. Обнажены плечевое сплетение, подключичные артерии и вена.

Ниже ключицы послойно рассекают кожу, поверхностный листок фасции, одевающий большую грудную мышцу, почти на границе с сухожилием рассекают большую и малую грудные мышцы и обнажают сплетение в рыхлой клетчатке позади большой грудной мышцы, где оно располагается между подключичной артерией и веной, а также и позади артерий. Если нужно для обнаружения периферических ветвей сплетения, разрез может быть продолжен на плечо.

25 1871

385

Для подхода к сосудисто нервному пучку в пределах подкрыльцовой ямки верхнюю конечность укладывают в положение резкого отведения. Разрез в подкрыльцовой ямке производят по продолжению внутренней борозды плеча, а на периферии продолжают его в зависимости от предполагаемого характера поражения.

Кожу оттягивают кнутри и вскрывают верхний отдел фае циального влагалища плеча, в результате чего обнажаются клювовидно плечевая мышца и сухожильная порция двуглавой мышцы. После оттягивания их кнаружи выделяют сосудисто нервный пучок. В случае необходимости выделяют подкрыль цовый нерв, располагающийся кнутри и кзади от основного сосудисто нервного пучка; лучевой нерв, начальная часть которого находится рядом с подкрыльцовым нервом, кзади от односменной артерии; локтевой нерв, который может быть обнаружен с внутренней стороны от подкрыльцовой артерии.

Следует подчеркнуть, что при операции в поздний период после огнестрельных ранений рубцовые изменения в подмышечной области часто меняют основные анатомические соотношения сосудисто нервного пучка, а артерия или вена вследствие подтягивания рубцами бывает значительно смещена. Операция в этой области должна производиться только после точной ориентировки в отношении кровеносных сосудов, так как их ранение может повлечь за собой ряд серьезных осложнений.

В условиях мирного времени причинами закрытых повреждений плечевого сплетения обычно являются дорожные катастрофы (чаще всего у мотоциклистов); при этом нередко имеется сопутствующий перелом ключицы. Так как при этом частичное или полное выпадение функции плечевого сплетения или отдельных его ветвей является следствием внутристволь" ных кровоизлияний с образованием внутриствольных невром, результаты хирургического вмешательства с точки зрения восстановления двигательной функции обычно неудовлетворительны.

Значительно более эффективна в смысле устранения болевых проявлений операция на плечевом сплетении с невроли зом его ветвей, которая обычно предпринимается после неэффективного физиотерапевтического лечения через 4—5 мес после травмы, но в настоящее время имеется тенденция к оперативному вмешательству в более ранние сроки. При необратимости выраженных нарушений двигательной функции плечевого сплетения применяются различные методы пластики мышц и сухожилий: пересадка сохранившей иннервацию грудной мышцы на парализованную двуглавую мышцу по Белеру с целью восстановления сгибания предплечья; операция Пертеса, заключающаяся в сшивании центральных отрезков пересеченных сухожилий непарализованных локтевого и лучевого сгибателей

386

кисти с периферическими отделами пересеченных сухожилий парализованных разгибателей пальцев с целью восстановления разгибания кисти.

Срединный нерв. Для его обнажения на плече разрез кожи производят либо вдоль би ципитальной борозды, либо из внепроекцион ного доступа параллельно этой борозде на расстоянии 3—4 см. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции двуглавую мышцу оттягивают кнаружи, расщепляют влагалище сосудисто нервного пучка и обнаруживают нерв кпереди от плечевой артерии в верхней и средней третях плеча, а также медиально от артерии в нижней трети плеча.

Срединный нерв в локтевой ямке обнажают от кожного разреза по середине локтевой складки; рассекают фиброзную пластинку и тотчас кнутри от локтевой артерии обнаруживают срединный нерв. Выделяют этот нерв на предплечье и кисти соответственно его расположению (рис. 119).

Следует отметить, что для обнажения срединного нерва в нижней трети плеча кожный разрез надо проводить внепроекционно кнаружи или кнутри от проекции нерва, так как он здесь лежит между сухожилиями мышц, будучи прикрыт только фасцией и кожей предплечья; если разрез кожи провести непосредственно над нервом, впоследствии образуются рубцы, спаивающие нерв с кожей.

Рис. 119. Доступы к срединному нерву на предплечье.

1 — подход по наруж-

ному	краю	круглого
пронатора		предпле-
чья;	2 — подход		по
наружному		краю	лу-
чевого	сгибателя		ки-
сти;	3 — подход		по

внутреннему краю лучевого сгибателя кисти.

Локтевой нерв. Обнажение локтевого нерва в верхней трети

плеча	совпадает с	подходом	к срединному нерву — локтевой
нерв	располагается	кнутри от	плечевой артерии. В нижней

трети плеча кожный разрез проводят либо проекционно по ходу нерва по задневнутреннеи поверхности плеча и предплечья над костной выемкой — желобком между внутренним мыщелком и локтевым отростком, либо кпереди от проекции нерва (кпереди от внутреннего мыщелка).

После рассечения фасции нерв выделяют из костного желоба. Обнажают локтевой нерв на предплечье из разреза по линии, соединяющей внутренний мыщелок плечевой кости и гороховидную кость, а в области лучезапястного сустава — из разреза, идущего от гороховидной кости и продолжающегося на кисть по ее наружному краю.

В условиях мирного времени повреждение локтевого нерва чаще всего происходит после травм области локтевой ямки, где нерв располагается очень поверхностно между внутренним

25*

387

мыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Здесь часто наблюдается сдавление нерва костными осколками или костной мозолью при переломе локтевого отростка, и нередко возникают показания к невролизу.

Лучевой нерв. В верхней трети плеча нерв обнажают со стороны внутренней поверхности плеча. Разрез проводят из наиболее глубокой точки подмышечной ямки позади сосудистого пучка до уровня середины плеча. После рассечения кожи и фасции плеча, оттягивания кпереди сосудисто нервного пучка и двуглавой мышцы отыскивают лучевой нерв, располагающийся позади этого пучка.

Обнажение нерва в средней трети плеча производят разрезом от середины заднего края дельтовидной мышцы к точке, отстоящей от наружного мыщелка плеча вверх на два поперечных пальца. После рассечения покровов и фасции разделяют промежуток времени латеральной и длинной головками трехглавой мышцы и подходят к кости, где нерв лежит, прикрытый слоем тонких апоневротических волокон.

В нижней трети плеча лучевой нерв обнажают кожным разрезом, который идет над серединой плечелучевой мышцы; фас-

цию вскрывают кнутри от кожного разреза,	обнаруживают
внутренний край этой мышцы, оттягивают его	кнаружи и в

глубине выделяют лучевой нерв. Удлиняя книзу разрез над плечелучевой мышцей, можно над ней найти лучевой нерв в области локтевой ямки и место его деления на поверхностную кожную и глубокую двигательную ветви.

В условиях мирного времени повреждение лучевого нерва чаще всего происходит при переломе плечевой кости. Следует выделить два основных вида этого повреждения: 1) возникновение пареза или паралича лучевого нерва непосредственно после перелома кости или через небольшой промежуток времени после неправильного наложения гипсовой повязки; 2) появление пареза или паралича в период развития костной мозоли. Если в прошлые десятилетия хирургические вмешательства на нерве в случаях неэффективности физиотерапевтического лечения обычно предпринимались спустя ряд месяцев после травмы, то в последние годы намечается тенденция к более ранним операциям.

Результатов физиотерапевтического лечения обычно выжидают в течение 2—4 нед после снятия гипсовой повязки.

При непоправимых параличах лучевого нерва прибегают к ортопедическим операциям с целью восстановления разгибания кисти, например к операции Пертеса. Иногда ее производят одновременно со швом лучевого нерва.

Седалищный нерв. Обнажают этот нерв в ягодичной области из дугообразного кожного разреза, начинающегося на 2— 3 см книзу от задневерхней ости подвздошной кости по направлению к наружной части большого вертела. После разреза ко

383

Рис. 120. Обнажение седалищного нероа на ягодице прямым доступом.

/— a.	glutea superior; 2 — m. glutaeus medius;				3 — m. pyriformis;		4— m.	obturator in-
terims	и mm.	gemelli;	5 — неврома	седалищного		нерва; 6 — m.	glutaeus		maxlmusj
7 — n.	cutaneus	femoris	posterior; 8 — m. semitendinosus; 9 — m. biceips					femoris; 10 —
a. comitans n.		ischiadici;	// — рубцы	в области	m.	quadratus femoris; 12 — n.			glutaeug
inferior; 13 — m.		glutaeus	maximus; 14 — а. и v.		gluteae inferior.

жи, подкожной клетчатки, фасции отыскивают наружный край ягодичной мышцы, проникают пальцем или зондом под эту мышцу, перерезают ее сухожилие и рассекают глубокий листок фасции, покрывающий мышцу изнутри. После этого легко оттянуть крючком большой кожно мышечный лоскут вверх и медиально. Тогда становится виден глубокий слой мышц и из под нижнего края грушевидной мышцы показывается седалищный нерв. Можно обнаружить этот нерв на ягодице и прямым доступом, начиная разрез на бедре на пять поперечных пальцев ниже ягодичной складки и направляясь вверх по линии проекции хода нерва (рис. 120).

Для обнажения седалищного нерва на бедре кожный разрез ведут по середине задней поверхности бедра. После рассечения широкой фасции в верхней трети бедра длинную головку двуглавой мышцы оттягивают крючком в медиальную сторону и в глубине строго по средней линии обнаруживают нерв, окутанный слоем рыхлой жировой клетчатки.

389

При необходимости обнажения нерва в средней трети бедра проникают в глубину мышечной щели между двуглавой мышцей с одной стороны и полусухожильной и полуперепончатой — с другой.

Длинную головку двуглавой мышцы оттягивают не в медиальную, а в латеральную сторону; нерв обнаруживают в глубине между двуглавой, полуперепончатой и полусухожильной мышцами.

Большеберцовый нерв. Для обнажения этого нерва в подколенной ямке кожный разрез проводят по средней линии ромба этой ямки. Обнаружение нерва не представляет трудностей, так как он покрыт здесь только кожей, фасцией подколенной ямки и небольшим слоем жировой ткани. Обнажают нерв в верхней и средней третях голени продольным кожным разрезом, идущим от задней поверхности внутреннего мыщелка бедра по всей верхней или верхнесредней трети голени. После рассечения кожу оттягивают кнаружи, вскрывают фасцию, выделяют и оттягивают кзади и кнаружи внутреннюю головку икроножной мышцы, рассекают камбаловидную мышцу, вскрывают фасцию глубокого ложа и обнаруживают весь сосудисто нервный пучок. Обнажают нерв в области внутренней лодыжки из разреза по внутреннему краю ахиллова сухожилия, вскрывают фасцию над сгибателем I пальца и, от-

тягивая	ее кпереди,	обнажают нерв	вместе	с артерией
в щели	между длинным	сгибателем пальцев и		сгибателем
I пальца.
Малоберцовый нерв. Обнажают нерв			в подколенной ямке

из кожного разреза над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до места прикрепления этой мышцы к головке малоберцовой кости. Кнутри от кожного разреза вскрывают фасцию, еще более кнутри находят внутренний край сухожилия двуглавой мышцы бедра и, разделяя клетчатку, выделяют общий малоберцовый нерв (рис. 121). Обнажают нерв в верхней трети голени из кожного разреза от нижней части легко прощупываемого сухожилия двуглавой мышцы бедра к проекции брюшка общего разгибателя пальцев. Затем слвигают кожу кзади, вскрывают фасцию над сухожилием двуглавой мышцы

бедра	(у места ее прикрепления к головке малоберцовой кос-
ти и	над брюшком общего разгибателя пальцев) и кзади от

сухожилия обнаруживают общий малоберцовый нерв. Продол-

жая выделение нерва, на периферии		находят место деления
нервного	ствола на его основные	ветви — поверхностный и
глубокий	малоберцовые нервы.

В условиях мирного времени повреждение малоберцового нерва чаще всего происходит при переломах головки малоберцовой кости, образовании костной мозоли или ранении в этой области.

390

ОПУХОЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ

Опухоли спинальных нервов. Н е в р и н о м ы , образующиеся из шванновоких клеток, представляют собой доброкачественные опухоли различной величины—ллотные, веретенообразной или округлой формы узлы, располагающиеся по уходу нервного ствола. Клинически они чаще всего проявляются болевыми симптомами раздражения, реже—признаками выпадения чувствительно и двигательной функций нерва или сочетанием этих симптомов. Пальпация опухоли обычно вызывает иррадиацию болевых ощущений и парестезии по ходу разветвления нерва на периферии. Оперативное удаление сводится к вылущиванию невриномы из надсеченной в продольном направлении фиброзной капсулы, образованной соединительнотканными прослойками нервов, с максимальным стремлением не повредить проходящие в толще этой капсулы нервные пучки. Обычно опухоль выделяется тупым путем без особых затруднений, и только в 'редких случаях приходится прибегать к резекции нерва вместе с опухолью и последующему шву нерва.

101

С а р к о м а т о з н ы е	о п у х о л и с инфильтративным быст-
рым ростом подлежат	широкой резекции вместе с окружа-

ющими тканями. При этом иногда приходится прибегать к ампутации конечностей, однако часто наблюдается метастазиро вание опухоли.

М е л а н о м ы (пигментированный невус) относятся к группе опухолей нервных окончаний. Меланома образуется из шван новских клеток, чувствительных телец в коже и может иметь

вид родимого пятна или обширной			плоской либо		сосочковой
опухоли	коричневого цвета. При		злокачественной		меланоме
показано	радикальное удаление опухоли со			всеми регионарны-
ми лимфатическими узлами в сочетании с лучевой терапией.
Б о л е з н ь		Р е к л и н г а у з е н а ,	или	нейрофиброматоз,

характеризуется наличием многочисленных внутрикожных различной величины узелков и опухолей, развивающихся на тонких нервных стволиках и на их кожных ветвях (нейрофибро мы и невриномы), пигментных пятен на коже светло кофейного цвета, мелких гемангиом и лимфангиом.

При наличии по ходу нервных стволов многих опухолей разной величины, обычно не вызывающих серьезных функциональных расстройств, показания к хирургическому вмешательству возникают лишь в тех случаях, когда отдельный узел начинает вызывать болевые ощущения или же очень крупный узел сдавливает соседние ткани. Изредка при болезни Реклингаузена наблюдаются нейрофибромы и невриномы черепных нервов (слухового, тройничного и др.), а также спинальных корешков, вызывающих сдавление головного и спинного мозга. В этих случаях возникают показания к операции.

Опухоли вегетативных нервов. Среди опухолей вегетативной нервной системы различают доброкачественные (ганглио невромы), относительно доброкачественные (ганглионейробла стомы, феохромоцитомы или параганглиомы) и злокачественные (нейробластомы).