дерматовенерология 2010

5.Абек Д., Бургдорф В., Кремер Х. Болезни кожи у детей. М.: Медицинская литература, 2007. С. 150.

6.Cohen B. A. Pediatric dermatology. Mosby; 2005. Р. 273.

7.Schachner L. A. et al. Pediatric dermatology. Mosby, 2003. Р. 1340.

Контагиозный моллюск

МКБ-10: шифр В08.1

Определение

Контагиозный моллюск — доброкачественное вирусное заболевание кожи, которое характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках полушаровидных узелков величиной от булавочной головки до горошины с центральным пупковидным углублением.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Заболевание вызывается ортопоксвирусом, который относится к семейству Poxviridae, подсемейству Chordopoxviridae, роду Molluscipoxvirus. Инкубационный период заболевания от 1 недели до нескольких месяцев, в среднем — 2–7 недель. Контагиозный моллюск, в отличие от других поксвирусных инфекций, проявляется опухолевидным разрастанием эпидермиса, инфицированные клетки увеличиваются в размерах, лопаются и скапливаются в центре элементов сыпи.

Классификация

Отсутствует.

Клиническая картина

Клинические признаки характеризуются высыпанием на лице, особенно веках, носу, шее, груди, коже наружных половых органов, реже на всем кожном покрове одиночных или множественных узелков диаметром 0,2–0,5 см, которые иногда достигают размеров 1,5 см и более. У детей образования чаще локализуются на лице, туловище и конечностях, у взрослых — на коже нижней части живота, лобка, внутренней поверхности бедер, коже наружных половых

Контагиозный моллюск

49

Болезни кожи и придатков кожи

органов. В редких случаях поражаются слизистые оболочки. Поражение век может сопровождаться конъюнктивитом.

Элементы контагиозного моллюска представляют собой узелки полушаровидной или слегка уплощенной формы, плотные, безболезненные, цвета нормальной кожи или бледно-розового цвета, нередко с восковидным блеском, с пупковидным углублением в центре. Располагаются изолированно на неизмененной коже, реже окружены слабовыраженным воспалительным ободком. При сдавлении узелков с боков из центрального отверстия выделяется белая, крошковатая (кашицеобразная) масса, состоящая из ороговевших клеток — «моллюсковых телец».

В подавляющем большинстве случаев данные высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями и представляют для пациента лишь косметическую проблему. Обычно заболевание является самоограничивающимся и морфологические элементы даже без лечения самопроизвольно исчезают спустя несколько месяцев. Однако очень часто, особенно у детей, встречается затяжное течение контагиозного моллюска (от 6 месяцев до 5 лет) как результат аутоинакуляции возбудителя из имеющихся морфологических элементов при ослаблении иммунной системы.

Алгоритм обследования

■■ Общий анализ крови.

■■ Микроскопическое исследование (при нетипичной клинической картине).

■■ Гистологическое исследование (при нетипичной клинической картине).

■■ Иммунологическое обследование (при торпидном течении заболевания, частых рецидивах).

Дифференциальный диагноз

Множественные мелкие элементы контагиозного моллюска — плоские бородавки, остроконечные кондиломы, сирингома, гиперплазия сальных желез.

Одиночный крупный элемент контагиозного моллюска — кератоакантома, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, имплантационная киста.

50

Лечение

Деструкция папулезных элементов с помощью пинцета, криодеструкции, электрокоагуляции, радиоволновой хирургии, СО2-лазера.

Последующее туширование 2–5% спиртовым раствором йода, фукорцином (жидкостью Кастеллани), 1–2 % спиртовым раствором бриллиантового зеленого.

Критерии эффективности лечения

Полная клиническая ремиссия.

Показания для госпитализации

Нет.

Наиболее частые ошибки в лечении

Несвоевременная постановка диагноза, неадекватная терапия.

Профилактика

Избегать непосредственного контакта с больными.

литература

1.Кубанова А. А. Кожные болезни. М.: ГЭОТАР Мед, 1998. С. 58–59.

2.Кусков В. В., Флакс Г. А. Справочник дерматолога/Под ред. Скрипкина Ю. К. М.: Бином 2006. С. 255–256.

3.Маренникова С. С., Щелкунов С. Н. Патогенные для человека ортопоксвирусы. КМК Scientific Press Ltd., 1998.

4.Мордовцев В. Н., Скрипкин Ю. К. Справочник дерматолога» С.Петербург: Гиппократ, 1999 г. с 113.

5.Скрипкин Ю. К., Мордовцев В. Н. Кожные и венерические болезни. М: Медицина 1999. С. 462–463.

6.Филдс Б., Д.Найп Вирусология. В 3-х т. Пер. с англ. М.: Мир, 1989. — Т. 1, с. 28, Т 3, с. 246–248.

7.Фицпатрик Т. Дерматология М, Практика, 1999 г, С. 781–783. 8.Черкасский Б. Л. Инфекционные и паразитарные болез-

ни человека. Справочник эпидемиолога. М.: Мед. газета, 1994. С. 391–392.

Контагиозный моллюск

51

Болезни кожи и придатков кожи

КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ

МКБ-10: шифр L23

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Контактный дерматит — воспалительное заболевание кожи, возникающее в результате воздействия на кожу экзогенного раздражающего фактора.

Этиология и ключевые звенья патогенеза

Простой контактный дерматит — результат токсического воздействия различных химических (мыло, детергенты, органические растворители, щелочи, кислоты, металлы, такие как никель и хром и их соли, различные добавки в материалы перчаток, обуви (карбаматы, тиурамы, меркапто-бензатиазол), консерванты и ароматические добавки в составе различных косметических средств, наружные лекарственные препараты), физических (высокие и низкие температуры, давление, трение) и биологических факторов (растения, медузы, рыбы, рептилии) на клетки эпидермиса. Острая форма заболевания может развиться у любого человека после однократного контакта с раздражителем. Возникновение простого дерматита возможно у каждого человека при условии длительного контакта с раздражителем, его интенсивности и индивидуальной предрасположенности.

Аллергический контактный дерматит возникает только у сенсибилизированных людей. Концентрация раздражителя (аллергена) при этом почти не имеет значения, а тяжесть заболевания определяется степенью сенсибилизации. При простом контактном дерматите очаг поражения ограничен участком воздействия раздражителя. Аллергический контактный дерматит начинается с участка воздействия аллергена, захватывает окружающую кожу

инередко распространяется на отдаленные участки тела. Встречается и генерализованное поражение кожи. При аллергическом контактном дерматите, возникающем только у сенсибилизированных людей, воспалительные поражения возникают через 10–15 дней

иболее после первого контакта с ним.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации в настоящее время не существует. Контактный дерматит может иметь острое, подострое и хроническое течение.

52

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Наиболее часто подвержена воздействию раздражающих веществ и аллергенов кожа рук, лица, реже — нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин.

Клинические проявления простого и аллергического контактного дерматита сходны — эритема, отечность, зуд, трещины, везикулезные и буллезные высыпания, жжение и болезненность кожи в месте раздражения.

При хроническом контактном дерматите, который возникает при длительном воздействии раздражителя (даже в низких концентрациях), кожный процесс представлен очагами эритемы, лихенизации, экскориациями и гиперпигментацией. Интенсивность клинических проявлений контактного дерматита зависит от концентрации раздражителя, длительности воздействия, индивидуальной чувствительности и возраста пациента.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Обязательные лабораторные исследования:

■■ клинический анализ крови; ■■ постановка аппликационных кожных проб.

Консультации специалистов:

■■ аллерголог (при необходимости).

Дифференциальная диагностика

Аллергический дерматит (подробный сбор анамнеза и постановка аппликационных проб помогают отдифференцировать эти два заболевания).

ЛЕЧЕНИЕ

При контактном дерматите основное значение имеет выявление и устранение действия раздражителя. Средством скорой помощи при попадании на кожу концентрированных кислот и щелочей является обильное и длительное промывание водой очага поражения.

При выраженном зуде и нарушении сна показаны антигистаминные препараты 1-го поколения:

Хлоропирамин внутримышечно 20 мг (1 мл) 1–2 раза в сутки в течение 5–10 суток, или

Хлоропирамин внутрь 25 мг 1–2 раза в сутки в течение 10–14 суток, или

Контактный дерматит

53

Болезни кожи и придатков кожи

Мебгидролин внутрь 100 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 суток, или

Ципрогептадин внутрь 4 мг 2 раза в сутки в течение 14 суток.

В остальных случаях используют антигистаминные препараты 2-го и 3-го поколений:

Акривастин внутрь 8 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 суток, или

Лоратадин внутрь 10 мг 1 раз в сутки в течение 10–14 суток, или

Цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в сутки в течение 10–14 суток. При наличии выраженной экссудации назначают препараты

кальция:

Раствор кальция глюконата 10% внутримышечно 5–10 мл 1 раз в сутки в течение 10 суток

При тяжелом течении рекомендуют применение глюкокортикостероидных препаратов:

Преднизолон внутрь 15—20 мг в сутки с дальнейшим снижением дозы,

или

Бетаметазона динатрия фосфат / бетаметазона дипропионат 1 мл 1 раз в 10 дней.

При выраженном воспалении и везикулобуллезных проявлениях производят вскрытие пузырей с назначением холодных примочек с растворами Резорцина или Танина.

На короткий период времени показано применение топических глюкокортикостероидных препаратов высокой степени активности:

Гидрокортизона 17-бутират наружно 2 раза в сутки, или Бетаметазона дипропионат наружно 2 раза в сутки, или Метилпреднизолона ацепонат наружно 1 раз в сутки, или

Бетаметазона валерат наружно 2 раза в сутки, или Мометазона фуроат наружно 1 раз в сутки, или

Триамцинолона ацетонид наружно 2 раза в сутки.

Критерии эффективности лечения

Регресс высыпаний.

Показания для госпитализации

Острый распространенный процесс и наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

54

Наиболее частые ошибки в лечении

Несвоевременная диагностика аллергического контактного дерматита приводит к длительному течению процесса.

ПРОФИЛАКТИКА

При подтверждении аллергического контактного дерматита следует исключить возможность контакта с аллергеном.

Контактный дерматит

55

Болезни кожи и придатков кожи

Крапивница

МКБ10: шифр L50

Определение

Крапивница характеризуется появлением на коже ограниченных эритематозных или белых зудящих волдырей различного размера и формы, не оставляющих­ после своего исчезновения следов. Волдыри исчезают в течение 24 часов. Продолжительность крапивницы определяется не сроками существования одного элемента, а временем между появлением первого волдыря и исчезновением последнего элемента. Центральная отечная зона волдыря может быть бледной по отношению к окружающей его зоне гиперемии. По мере разрешения старых высыпаний часто появляются новые элементы. Причиной их образования являются дилатация капилляров, повышение сосудистой проницаемости и экстравазация жидкой части плазмы с большим содержанием белка в окружающие ткани. Морфологически при крапивнице наблюдается отек сосочкового (поверхностного) слоя дермы. Границы ангионевротического отека менее четко очерчены; при этом состоянии развивается отек глубоких слоев кожи и подкожной клетчатки или подслизистых тканей.

Клиническая картина

Предвестников крапивницы не существует. Высыпания варьируют от небольших волдырей (размерами 2–4 мм) при холинергической крапивнице до гигантских (сливных) волдырей, один из которых может распространяться на всю кожу конечности. Волдыри имеют округлую или овальную форму, однако, сливаясь, они приобретают полициклические контуры. В одних случаях цвет их однородный ярко-­ розовый или белый, в других – центральную белую часть окружает розовое кольцо. Более плотные образования, формирующиеся при массивной транссудации жидкости в дерму и подкожную клетчатку, называют ангионевротическим отеком. Ангионевротический отек может возникать на любом участке кожи. Однако в большинстве случаев он локализуется на губах, в области гортани (вызывая осиплость голоса, боль в горле, затруднение глотания и дыхания) и слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта (приводя к тошноте, рвоте, боли в животе, диарее).

Характерным симптомом крапивницы является зуд. Интенсивность зуда может варьировать от выраженной до незначительной.

56

При ангионевротическом отеке характерно наличие незначительного зуда либо его отсутствие.

Классификация

Клиническая классификация крапивницы приведена в таблицах 1, 2. Крапивница может быть обусловлена иммунными и неиммунными механизмами. Ее могут вызывать физические факторы. Возможно сочетание крапивницы, обусловленной физическими факторами, и обычной крапивницы. Крапивница может сопровождаться ангионевротическим отеком. Длительность существования волдырей является важным диагностическим признаком крапивницы (табл. 3).

Таблица 1

Классификация крапивницы (адаптировано из Allergy 2006: 61: 316–331)

Классификация крапивницы по длительности течения

Группа	Разновидности	Определение
Обычная	Острая крапив-	Волдыри возникают в течение менее чем 6 не-
крапивница	ница	дель и исчезают в течение 24 часов
	Хроническая кра-	Волдыри возникают в течение более чем 6 не-
	пивница*	дель ежедневно или почти ежедневно
	Классификация крапивницы по этиологии
Группа	Разновидности	Этиологический фактор
Физическая	Холодовая кон-	Этиологический фактор: холодные воздух/
крапивница	тактная крапив-	вода/ветер. Может ассоциироваться с ангио-
	ница	невротическим отеком
	Замедленная	Этиологический фактор: вертикальное дав-
	крапивница вслед-	ление на кожу (волдыри возникают через 3–8
	ствие давления	часов). Не сопровождается ангионевротиче-
		ским отеком
Группа	Разновидности	Этиологический фактор
Физическая	Тепловая контакт-	Этиологический фактор: локальное воздей-
крапивница	ная крапивница	ствие тепла. Ангионевротический отек воз-
		никает редко
	Солнечная крапив-	Этиологический фактор: ультрафиолетовое
	ница	облучение и/или солнечный свет. Ангионевро-
		тический отек возникает редко
	Уртикарный дер-	Этиологический фактор: механическое трение
	мографизм	кожи (волдыри возникают через 1–5 минут и
		повторяют след травмирующего предмета). Не
		сопровождается ангионевротическим отеком
	Вибрационная кра-	Этиологический фактор: воздействие ви-
	пивница	брации, например работа с пневматическим
		молотком. Часто ассоциируется с ангионевро-
		тическим отеком

Крапивница

57

Болезни кожи и придатков кожи

Другие виды	Аквагенная кра-	Этиологический фактор: вода
крапивницы	пивница
	Холинергическая	Этиологический фактор: повышение темпе-
	крапивница	ратуры тела, физическая и эмоциональная
		нагрузка. Возможен ангионевротический отек
	Контактная кра-	Этиологический фактор: контакт с веществом,
	пивница	вызывающим развитие крапивницы
	Анафилаксия,	Этиологический фактор: физическая нагрузка
	вызванная физиче-
	ской нагрузкой

* В том числе хроническая идиопатическая крапивница.

		Таблица 2
	Шифр по МКБ10
	Болезни кожи и подкожной клетчатки	Шифр МКБ 10
	Крапивница	L50
	Аллергическая крапивница	L50.0
	Идиопатическая крапивница	L50.1
	Крапивница, вызванная воздействием низкой или	L50.2
	высокой температуры
	Дерматографическая крапивница	L50.3
	Вибрационная крапивница	L50.4
	Холинергическая крапивница	L50.5
	Контактная крапивница	L50.6
	Другая крапивница	L50.8
	Крапивница неуточненная	L50.9
		Таблица 3
	Длительность существования волдырей при крапивнице
	Тип крапивницы	Длительность
		существования волдыря

Простая крапивница, замедленная крапивница До 4–24 часов вследствие давления

Физическая крапивница (за исключением замедДо 30 минут — 2 часов ленной крапивницы вследствие давления)

Контактная крапивница (возможно, замедленная До 1–2 часов от давления)

58