Клиническая оперативная хирургия ЧЛО

прослойка подкожной клетчатки. При дефектах щек благодаря толстой про­ слойке жира между листками дупликатуры удается не только заместить дефект, но и придать соответствующую округлость контурам щеки. При сквозных дефектах в области тела нижней челюсти такая дупликатура со значительной прослойкой жира улучшает перспективы будущей костной пла­ стики, так как в ней можно создавать достаточное ложе для костного транс­ плантата (рис. 55).

УСТРАНЕНИЕ МОРЩИН ЛИЦА

Возникновение морщин на лице зависит от многих причин. Обычно по­ явление их связывают со старением организма. Морщины на лице у различ­ ных людей появляются в различном возрасте. Внешние факторы, безусловно, влияют на развитие морщин лица. У моряков и жителей горных областей, где много солнца и ветра, очень часто в зрелом возрасте лицо бывает очень морщинистым.

Человеку всегда хочется иметь красивое лицо, и поэтому вполне естест­ венно, что он имеет желание избавиться от морщин. Еще А. П. Чехов устами доктора Астрова сказал: «В человеке должно быть все прекрасным — и лицо, и одежда, и душа, и мысли».

При резко выраженных морщинах показано оперативное устранение их. Операция заключается в иссечении избытка растянутой кожи. Волосы в височно-теменной области собирают в пучки и укрепляют бигуди (рис. 56). Операцию обычно производят под инфильтрационной анестезией 0,25% раст­ вором новокаина с добавлением адреналина. Обязательно проводят пред­ операционную лекарственную подготовку (см. гл. 2). Мы несколько раз выполнили эту операцию под эндотрахеальным наркозом, и следует отметить, что под наркозом ее можно сделать значительно быстрее и лучше, так как ткани не инфильтрированы обезболивающими растворами.

Дугообразный разрез кожи начинают в височной области и продолжают вертикально книзу впереди козелка уха по самому краю отверстия наружного слухового прохода до мочки уха (рис. 56, б). Далее, окружая ее, разрез продолжают по позадиушной складке кверху, на высоту около 2 см, т. е. более чем на половину ушной раковины (рис. 56, в). Из этих разрезов ножницами производят отслойку кожи с небольшим слоем подкожной жировой клетчат­ ки, но с таким расчетом, чтобы не повредить веточки лицевого нерва. В верх­ нем отделе раны кожу отслаивают до наружного края глазницы, далее книзу отслойку кожи делают до зрачковой линии и до края нижней челюсти. В под­ челюстной области кожу отслаивают почти до средней линии шеи и вниз от мочки уха, а за ушной раковиной — до волосистой части. Затем отслоен­ ную кожу захватывают двумя-тремя зажимами Кохера и натягивают кверху и кзади. При отслойке кожи наблюдается довольно обильное кровотечение, для остановки которого под отслоенную кожу вводят большие салфетки (ни в коем случае не шарики) и на несколько минут рукой придавливают кожу. Удалив салфетки, пропитанные кровью, отворачивают отслоенную кожу и осматривают рану. Кровоточащие сосуды перевязывают кетгутом. После этого, натягивая кожу кверху и кзади, иссекают ее избыток и накладывают шелком или толстой полиамидной нитью разгружающие швы. 1—2 шва на­ кладывают выше ушной раковины. Иглой прокалывают край отслоенной кожи, а вверху в шов необходимо захватить апоневроз и кожу. Также 1—2 шва накладывают, натягивая кожу, позади ушной раковины. Здесь в шов не­ обходимо захватить надкостницу. После наложения этих разгружающих швов остается только зашить рану на всем протяжении тонкой полиамидной нитью, очень тщательно сопоставляя края. Во избежание скопления под от-

83

Рис. 56. Устранение морщин лица, перед операцией. Стрелками показано подтягивание отсепарованной кожи (по Буриану); б — з — от­

дельные .моменты операции (по Дюфурмантелю).

слоенной кожей крови между швами в двух-трех местах вводят на 24 ч узкие резиновые выпускники.

Такую же операцию производят на другой стороне. Поверх швов накладывают сухую асептическую повязку. В послеоперационном периоде развивается довольно большой отек тканей всего лица, особенно в области

84

Рис.	57. Схема операции	устранения морщин лба по Г. И. Паковичу.
	а	- в— этапы операции
Рис. 58. Схема устранения избытка кожи			нижнего ьека по Г. В. Кручинскому.
Рис. 59.	Устранение морщин	верхних и	нижних век по Г. В. Кручинскому.
	а — схема операции; б -больная на 10-й лень после операции.

век, о чем следует до операции предупреждать больных. Для уменьшения отека в послеоперационном периоде поверх повязки следует держать' пузырь со льдом и на 2—3 дня назначить прием димедрола. Швы из тонкой полиамид­ ной нити снимают на 7—8-й день, разгружающие швы — на 10-12-й день.

Устранение морщин лба. Под местной анестезией производятразрез кожи лба на границе с волосяным покровом или несколько выше нее так, чтобы послеоперационный рубец был полностью закрыт волосами. Из разреза ножницами Купера отслаивают кожу лба от апоневроза до бровей. Затем от­ слоенную кожу сильно подтягивают вверх и избыток ее иссекают, после чего накладывают швы. Однако не всегда в результате такой операции наступает полное сглаживание морщин. У некоторых лиц действие лобных мышц настолько велико, что морщины остаются, правда, менее выраженные.

Полное отсутствие морщин на лбу можно получить только после пере­ сечения ветвей лицевого нерва, иннервирующих лобные мышцы. Для этого через точечный разрез, сделанный над наружным краем брови, вводят под

85

кожу узкий скальпель и пересекают все ткани до кости. При этом пересе­ каются нервные веточки, а иногда вместе с ними и веточки височной артерии, что может дать значительное кровотечение. Однако его можно остановить простым давлением. Операцию производят под местной анестезией, и боль­ ного просят наморщить лоб. В тот момент, когда нервные веточки перереза­ ются, морщины исчезают.

Г. И. Пакович для устранения морщин лба применяет надбровные разре­ зы кожи, иногда соединяет их в области переносицы, кожу натягивает книзу и избыток ее иссекает (рис. 57, а, б, в). Этот метод особенно показан у лиц со значительным облысением.

Устранение морщин век. Отвисающие кожные складки на верхних веках устраняют иссечением миндалевидного кожного лоскута по размерам, соответствующим величине складки, но с таким расчетом, чтобы не получился выворот века.

После иссечения кожи рану зашивают узловыми швами из тонкой полиамидной нити.

Устранение складок на нижних веках («гусиных лапок») более сложно, и в косметическом отношении эта операция более щепетильна.

До анестезии синькой намечают линии разрезов с таким расчетом, чтобы иссеченный лоскут кожи был достаточным по размерам, но чтобы не полу­ чился выворот век.

Первый разрез делают параллельно ресничному краю нижнего века, отступя от ресниц на 1—2 мм. Разрез начинают у внутреннего угла глазной щели и доводят его до наружного угла. Здесь линию разреза направляют кнаружи и книзу под углом 100—110° к первому длиной в 2—2,5 см. Второй разрез начинают от внутреннего угла глазной щели и продолжают под острым

углом	к первому в	зависимости от количества	иссекаемой кожи, доводят
его до	уровня угла	на первом разрезе. Отсюда	второй разрез продолжают

к наружному краю первого. Очерченный лоскут кожи иссекают, а края раны сближают и накладывают узловатые швы волосом.

Г. В. Кручинский рекомендует кожу века отслаивать тупоконечными ножницами, избегая повреждения волокон круговой мышцы глаза. Если в ране покажется окологлазничная жировая клетчатка, то ее осторожно ис­ секают, а мышцу и фасцию сшивают кетгутом (рис. 58).

При необходимости удаления морщин на верхнем и нижнем веке можно такую операцию произвести одномоментно (рис. 59).

Устранение морщин на верхней губе. Вертикальные морщины верхней губы устраняют иссечением небольших эллипсовидных кожных лоскутов в области носогубных борозд или по средней линии. Шов при этих операциях следует накладывать погружной, тогда послеоперационный рубец остается совершенно незаметным.

ДЕРМАБРАЗИЯ

Операция заключается в соскабливании поверхностных (рубцовых или пигментированных) слоев кожи.

Дермабразия на лице и шее показана: во время первичной обработки ран у пострадавших при импрегнации открытых частей лица порохом или угольной пылью; при лечении полностью созревших гипертрофированных послеожоговых келоидных рубцов и рубцов кожи после натуральной оспы; для удаления декоративной татуировки; как метод завершающего этапа вос­ становительных и пластических операций на лице, когда в течение длитель­ ного времени сохраняется заметная разница в пигментации трансплантата и окружающих его участков здоровой кожи.

86

Рис. 60. Операция дермабразии (а); фреза, вставленная в прямой наконечник (б).

Меланин образуется в поверхностном слое дермы на границе с ростковым слоем эпидермиса и накапливается преимущественно в цилиндрических клет­ ках росткового слоя эпидермиса. В этих случаях необходимо удалять эпидер­ мис во всю его толщу.

По характеру возникновения избыточного диффузного отложения мела­ нина в коже лица и шеи больных можно разделить на 2 группы: с гиперпиг­ ментацией аутотрансплантата кожи и с гиперпигментацией, возникшей в ко­ же после ожогов I — II степени. Гиперпигментация аутотрансплантатов кожи возникает у больных независимо от того, применялась ли пластика филатовским стеблем или свободная кожная пластика расщепленным трансплан­ татом.

Дермабразию кожи лица и шеи обычно производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5—0,25% раствора новокаина с добавлением 0,1% раствора адреналина.

Пигментированный эпидермис можно полностью удалить при помощи бритвы или острого ножа, как при взятии тонкого кожного трансплантата [Заусаев В. И. и Обухова Л. М. — цит. по Рауэру А. Э. и Михельсону Н. М., 1954]. С этой же целью Iwerson, Manekscha предложили использовать абра­ зивную шкурку и карборундовые камни, а также проволочные щетки (Кurtin) и зубопротезные фрезы (В. И. Заусаев) с приводом от бормашины.

С 1963 г. в клинике челюстно-лицевой хирургии ВМедА им. С. М. Кирова применяют специальные фрезы, которые значительно облегчают проведение операции. Эти фрезы отличаются от стандартных зуботехнических (рис. 60) не только своими размерами, но и наличием дополнительной винтовой (спиральной) нарезки на рабочей поверхности фрезы. Увеличение размеров фрезы способствует более равномерному удалению пигментированного эпи­

дермиса	со всей обрабатываемой поверхности, а	наличие спиральной
нарезки	обеспечивает самоочищение зубцов рабочей	поверхности фрезы
(Г. Б. Поляк).

При наличии больших участков измененной кожи дермабразия произво­ дится как в один этап, так и в несколько. Иногда возникает необходимость производить повторные (двухкратные и многократные) дермабразии в связи с тем, что после первого вмешательства может возникнуть вторичная гипер­ пигментация кожи. Благодаря повторным операциям с перерывом в 1—2 года

87

в большинстве случаев удается добиться хорошего косметического результата.

Заживление раны после дермабразии обычно протекает без осложнений, и через 12—15 дней наступает полная эпителизация. В послеоперационном периоде с равным успехом можно применять мазевые повязки (иманиновая мазь, мазь Микулича, синтомициновая эмульсия) или накладывать сухую асептическую повязку. В тех местах на лице, где наложение повязки сопря­ жено с техническими трудностями, целесообразно вести заживление опера­ ционной раны под струпом. Для этого раневую поверхность после дермабра­ зии обрабатывают 3% раствором перекиси водорода и 5% раствором перманганата калия. На 8—9-й день после операции начинают отделяться короч­ ки, и под ними обнажается гиперемированная поверхность кожи. Гиперемия сохраняется до 3—4 нед, после чего постепенно исчезает. Выравнивание окраски кожи лица и шеи после таких операций наступает в разные сроки - от l'/г мес до l'/г—2 лет. В тех случаях, когда наступает повторная гипер­ пигментация ранее обработанных участков кожи, приходится повторять операцию, но при этом границы вмешательства должны быть значительно расширены.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Балон Л. Р. Усовершенствование методики формирования стебельчатого лоскута Филатова.— Вестн. хир., 1966, N° 11, с. 20—25.

Бутикова И. И. Пластика подбородка филатовским стеблем.— В кн.: Сборник научных работ эвакогоспиталей и госпитальной хирургической клиники Свердловск, 1946, с. 214.

Заусаев В. И. Оперативное устранение пигментации кожны.х лоскутов при пластике лица.— Стоматология, 1950, № 1, с. 44—45.

Лимберг А. А. Планирование местнопластических операций.— М., 1963.

Мамонов А. Г. Пластика боковых отделов лица кожно-жировыми лоскутами с подчелюстной области на медиальных ножках.— В кн.: Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии: Труды ВМА им. С. М. Кирова, 1979, т. 202, с. 62—67.

Поляк Т. Б. О применении дермабразии в челюстно-лицевой хирургии.— Стоматология, 1964, № 6. с. 41—44.

Обухова Л. М. Раздел: пересадка расщепленной кожи.— В кн. А. Э. Рауэр и Н. М. Михельсон. Пластические операции на лице. М., 1954, с. 92.

Zoltan ]. Die Anwendung des Sralthoutlappeus in der Chirurgie.— Budapest, 1962.

Глава 5

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА

Контурная пластика, как правило, является заключительным этапом вос­ становительных операций; с ее помощью восстанавливаются привычные очер­ тания различных отделов лица. Контурная пластика имеет большое примене­ ние как заключительный этап восстановительных операций после тяжелых травм лица, сопровождающихся дефектом опорных тканей, после разруши­ тельных онкологических операций, при врожденных пороках развития, липодистрофии и других деформациях, сопровождающихся выраженным наруше­ нием контуров лица.

Материалом для контурной пластики могут служить аутогенные транс­ плантаты, аллогенная ткань и эксплантаты. Большое количество материалов, используемых в восстановительной хирургии для этих целей, требует четкой систематизации. Длительное время различали ауто-, гомо-, гетеро- и алло-

88

трансплантаты, но после Международного симпозиума по пластической хирургии, состоявшегося в Вене в 1967 г., эта терминология была пере­ смотрена. Мы считаем целесообразным поместить здесь сравнительную таб­ лицу старых и новых терминов (табл. 4).

Т а б л и ц а 4. Сравнительная таблица старой и новой трансплантационных терминологий*

Вид трансплантации				Наименование вида трансплантации				Наименование трансплантатов
				сiа рое		новое		старое	новое
Трансплантация		в пределах		Аутотрансплан-		Аутотрансплан-		Аутогенный	Аутологичный
одного организма				тация		тация		Изогенный	Изогенный
Трансплантация		между орга­		Изотрансплан-		Изотрансплан-
низмами,	идентичными		в	тация		тация
генетическом отношении								Гомологи ч-	Аллогенный
Трансплантация		между орга­		Гомотрансплан-		Аллотрансплан-
низмами	одного вида			тация		тация		11 Ы Й	Ксеногенный
Трансплантация		между орга­		Г е т е р о т р а нс-		К с е н о т р а н с -		Гетерологич-
низмами	разных видов			плантация		плантация		ный	Эксплантат
Трансплантация		небиологй-		Алло трансплан­		Эксплантация		Аллогенный
ческого	субстрата			тация					Комбиниро -
Трансплантация ткани и не­				Комбинирован­		Комбинирован­		Комбиниро-
биологического		субстрата		ная	транс­	ная пластика		в а п п ы й	в а н н ы й
				плантация				т р а п с -	трансплан­
								плантат	тат
* К о в а л е н к о П.			П.	Основы	трансплантологии, 1975, с.			14.

Пересадка каждой ткани имеет свои показания и требует соблюдения правил, определяющих методы забора, консервирования, хранения и исполь­ зования. Широко используются пластические массы, в частности полиметилметакрилаты (плексиглас, перспекс, льюсайт, плексигиум). В челюстно-лице- вой хирургии и стоматологии широко применяются полиметилметакрилаты АКР-7, АКР-Ю, ЭГМАСС-12 и др. В последние годы все большее распрост­ ранение получают кремний-органические соединения — силиконы.

Контуры костных образований обычно восстанавливают твердыми мате­ риалами (кость, хрящ, пластмассы); возмещение недостатка мягких тканей осуществляется путем пересадки мягких аутотрансплантатов (дерможировых, жировой клетчатки стебля) или аллогенных тканей (консервиро­ ванная фасция, брюшина и др.)

ПЛАСТИКА КОНТУРНЫХ ДЕФЕКТОВ ЛИЦА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Этот метод пластики применялся ранее и не потерял своего значения в настоящее время при контурных деформациях лица, вызванных липо- и миодистрофиями — заболеваниями, причина которых до настоящего времени полностью не выяснена. Атрофии в этих случаях чаще всего подвергается жировая клетчатка; мимические мышцы атрофируются в меньшей степени, и функция их, как правило, не страдает. Заболевание начинается в возрасте 8—12 лет, иногда раньше, достигает максимума к 18—20 годам. Больные обращаются за помощью по поводу асимметрии лица или резкого его исхуда­ ния (при двустороннем процессе). Медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не приносит успеха. Хирургическое лечение заключается в восстанов­ лении контуров лица.

89

Рис. 61. Применение филатовского стебля для лечения гемиатрофии лица, а — до операции; б — этап пластики; в — после операции.

Пластика тканями филатовского стебля в таких случаях является надеж­ ным способом восстановления контуров, но требует длительного пребывания больного в стационаре. При этом используются не покровы, т. е. верхние слои кожи стебля, а лишь глубокие слои дермы и жировая клетчатка.

Стебель длиной 20—22 см обычно формируют на животе и через руку переносят на лицо. В таких случаях можно использовать «острый» стебель. Основной этап пластики заканчивается подготовкой воспринимающей раны и распластыванием части стебля. Разрез кожи с целью образования подкож­ ного ложа для вживления стебля следует производить в стороне от зоны пересадки. Например, для устранения западения в области щеки мы делаем разрез кожи в поднижнечелюстной области. Сформировав воспринимающую рану, вводим туда тампон и приступаем к деэпидермизации части стебля. Продольными надрезами поверхностных слоев кожи используемую часть стебля разделяем на ленты шириной 1—1,5 см и далее, накручивая иссекае­ мую кожу на зажим, скальпелем снимаем ее поверхностные слои, как при методе взятия свободных кожных трансплантатов по Ю. Ю. Джанелидзе. Деэпидермизированную таким образом часть стебля распластываем и форми­ руем контур западения с учетом последующей атрофии жировой ткани.

Края распластанного деэпидермизированного стебля следует укрепить швами, выведенными на поверхность кожи на марлевых валиках.

Через 3—4 нед оставшуюся неиспользованной часть стебля отсекаем и края кожной входной раны сближаем швами.

При очень больших западениях стебель следует вводить под кожу в 2 приема. Входной разрез в этом случае делается в центре западения. Форми­ руют карман в верхней части дефекта и заполняют его деэпидермизированным стеблем. На втором этапе отсекают нижнюю часть стебля, деэпидермизируют ее и вводят в подкожный карман нижней части дефекта. Этот метод гарантирует от некроза концевой части стебля (рис. 61).

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЖИРА

Свободная пересадка жира на фасции. Свободная пересадка фасциаль- но-жировых трансплантатов на лице, как правило, многократна. Иногда такие пересадки повторяют до 10 раз. После каждой пересадки асимметрия становится меньше [Мухин М. В., 1963].

90

Жировую клетчатку с фасцией лучше всего брать с передненаружной поверхности в верхней и средней третях бедра. Операцию обычно выполняют под местной анестезией. Вначале готовят ложе для трансплантата: разрез кожи делают в подчелюстной области; ножницами отслаивают кожу с неболь­ шим слоем клетчатки до угла рта, боковой поверхности носа, нижнего края скуловой дуги и околоушной области (в зависимости от размеров участка западения). Доступные кровоточащие сосуды перевязывают. Кровотечение в глубине подкожного кармана останавливают путем тампонады марлевым тампоном, смоченным 2% раствором перекиси водорода. Затем берут транс­ плантат на бедре (техника описана на стр. 69). Трансплантат по объему берут несколько больше размеров атрофии тканей на лице. Рану на бедре зашивают наглухо. Из раны на лице удаляют тампон. Если после удаления тампона еще продолжается кровотечение (как правило, не обильное), то не следует тратить время на попытки перевязать сосуды, так как введенный в

рану фасцильно-жировой трансплантат является сам по себе кровоостана­ вливающим тампоном. Трансплантат закрепляют в глубоких отделах подкож­ ного кармана матрацными швами полиамидной нитью, выведенными на поверхность кожи и завязанными над марлевыми валиками. Учитывая насту­ пающую, как правило, в последующем значительную атрофию пересаженной на фасции жировой клетчатки, ее следует брать в размерах, превышающих требуемое количество в 2 раза и более. Кожную рану в подчелюстной области зашивают путем сближения краев с оставлением резинового дренажа (М. В. Мухин) на 48 ч. В конце операции целесообразно в ткани вокруг раны и пересаженного трансплантата ввести раствор антибиотиков. На 8—10 день снимают швы.

При пересадке фасциально-жирового трансплантата атрофия его стано­ вится заметной уже через 2—3 мес, но повторять операцию не следует раньше чем через 5—6 мес. Даже при очень выраженной тенденции к рассасыванию

иатрофии пересаженного жира какая-то часть пересаженных тканей остается

изападение уменьшается.

Свободная пересадка жира без какой-либо опорной ткани в настоящее время в нашей клинике не применяется.

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ЖИРА НА СЛОЕ ДЕРМЫ (ДЕРМОЖИРОВАЯ ПЛАСТИКА)

Дерможировая пластика — свободная пересадка жировой клетчатки со слоем дермы — в настоящее время нашла широкое применение как способ восстановления контуров лица.

Аспекты биологии аутотрансплантации жировой клетчатки уже давно привлекают внимание пластических хирургов [EitnerE., 1929; Figi F. A., 1931; Peer L. A., 1959; Burian F., 1961]. В нашей клинике этот вопрос изучался В. Ф. Чернышом (1975). Все авторы показывают, что пересадка жира на слое дермы вполне заслуживает внимания как способ аутотрансплантации и мо­ жет быть эффективно использована для устранения контурных дефектов.

Свободная пересадка дерможировых трансплантатов дает лучшие резуль­ таты, чем трансплантация жировой клетчатки на фасции. В дерможировых трансплантатах в процессе перестройки происходит меньшая потеря массы жира, чем в фасциально-жировых и жировых трансплантатах. Это происхо­ дит вследствие густо развитой дермальнои сосудистой сети, которая быстрее восстанавливает сосудистые связи с воспринимающим ложем, что, в свою очередь, обеспечивает быстрое восстановление кровоснабжения прилежащей жировой клетчатки. Сдерживающим фактором длительное время было нали­ чие в глубоких слоях кожи ее придатков — волосяных луковиц, потовых и

91

сальных желез, которые могут быть источником образования эпидермальных кист. В эксперименте и на клиническом материале А. К. Агеев, В. Ф. Черныш (1975) показали, что эпидермальные кисты на месте волосяных фолликулов со временем рассасываются, атеромы и кисты из сальных и потовых желез не образуются совсем, а жировая клетчатка дерможировых трансплантатов подвергается лишь частичному рассасыванию с замещением фиброзной тка­ нью по периферии, где она была повреждена во время взятия.

Свободная дерможировая пластика показана при различных дефектах и деформациях, сопровождающихся западением отдельных участков лица, связанным с липодистрофией, гемиатрофией, травмой, удалением опухолей, врожденными пороками, с недоразвитием той или иной части лица и т. п.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Разрезы для образования ложа для транс­ плантата производят в поднижнечелюстной, околоушной, височной областях в зависимости от зоны западения, т. е. в местах, где операционный рубец будет меньше всего виден. По вышеописанному методу формируют и туго тампонируют раневой карман. В качестве донорских мест мы используем переднюю и наружную поверхность бедра, .область бедренно-ягодичной складки. Это выгодно с косметической точки зрения, а главное — в этих уча­ стках жировая клетчатка отличается мелкодольчатостью и наличием более развитой соединительно-тканной стромы, что способствует меньшему расса­ сыванию трансплантата.

Эпидермальный слой с донорского участка удаляется дерматомом (на бедре) или скальпелем (в зоне бедренно-ягодичной складки). Если берут большие дерможировые трансплантаты и донорскую рану не удается закрыть путем сближения краев, то на нее укладывают снятый эпидермальный кож­ ный лоскут и плотно фиксируют его к краям и дну раны. Во время закрытия донорской раны дерможировой трансплантат помещают в сосуд с растворами антибиотиков. Если на этом этапе будут работать две хирургические бригады, то одна закрывает донорскую рану, а вторая .готовит и размещает транс­ плантат в воспринимающей ране.

Обработка трансплантата заключается в придании ему формы дефекта с покатыми краями, при этом на лигатурах из толстой полиамидной нити (0,5—0,7 мм) его растягивают до первоначальной величины и на выпрямлен­ ных больших хирургических иглах со слегка загнутым острием лигатуры выводят в самых глубоких углах воспринимающей раны на поверхность кожи. После того как все лигатуры выведены наружу, трансплантат втягивают в раневой карман и фиксируют на валиках из йодоформной марли в растяну­ том положении. В местах, доступных через кожный разрез, его можно допол­ нительно фиксировать погружными кетгутовыми швами.

В последнее время мы стали перфорировать дермальный слой трансплан­ тата. Скальпелем дерму трансплантата перфорируют в шахматном порядке частыми насечками (М. Г. Мамонов). Это способствует большему растяже­ нию трансплантата и препятствует сокращению дермального слоя. Кроме того, через перфоративные отверстия ткани из глубины раны быстрее прора­ стают в клетчатку, фиксируя трансплантат в приданном ему положении.

Кожную рану зашивают в два слоя (кетгутом — жировую клетчатку и полиамидной нитью — кожу). Дренаж вводят на 48 ч, причем не глубже, чем между кожей и подкожной жировой клетчаткой. Непосредственно к трансплантату дренаж вводить не следует во избежание попадания инфекции в зону трансплантации, что особенно опасно.

Объем жировой клетчатки берется значительно больше, чем требуется для достижения хорошего косметического результата сразу после операции (рис. 62). Если в течение 1 — l1/2 лет трансплантат остается в разменах, превышающих необходимый, то можно повторной операцией удалить избытки

92