Топическая диагностика Нервных болезней

				Черепные нервы	89
Таблица	3.1. (Продолжение)
Номера	и названия	Характеристика	Происхождение	Функция
пар черепных нервов
		Соматический афферентный	Верхний узел	Среднее ухо; евстахиева
				труба (чувствительность)

X: Блуждающий нерв	Жаберный эфферентный		Двойное	ядро
	Висцеральный	эфферентный	Дорсальное ядро
	(парасимпатический)		блуждающего		нерва
4 - я жаберная дуга	Висцеральный	афферентный	Нижний	узел
	Специальный	висцеральный	Нижний	узел
	афферентный
	Соматический	афферентный	Верхний	узел
			(яремный)
XI: Добавочный нерв	Жаберный эфферентный		Двойное	ядро
			(церебральный		корешок)
	Соматический	эфферентный	Клетки передних рогов
			спинного	мозга
			(спинальный корешок)
XII: Подъязычный	Соматический эфферентный		Ядро подъязычного нерва
нерв

Striae longitudinales

Striae medullares thalami

Stria olfactoria medialls

Мускулатура глотки и гортани Внутренние органы

грудной и брюшной полостей (моторика) Брюшная полость (чувствительность) Вкус; надгортанник

Слуховой проход; твердая мозговая оболочка (чувствительность)

Мускулатура глотки и гортани Грудино-ключично-сосце- видная мышца;

трапециевидная мышца

Мускулатура языка

Areasubcallosa

	- Fasciculus
	longitud.
Area 28	.. dorsalis
(Regio
enlorhinalis)	\ Formatio reticularis
Uncus et Corpus	Area praepiriformls
amigdaloideum

Рис. 3.7 Обонятельный нерв (тракт) и его корковые окон-

90 3 Ствол мозга

Аксоны медиальной полоски всту­ пают в контакт с областью, располо­ женной под клювом мозолистого тела (подмозолистой областью), и с обла­ стью перегородки, расположенной кпе­ реди от передней спайки. Эта спайка от­ носится к древней коре, она соединяет обе обонятельные области, а также обес­ печивает связь с лимбической системой.

Кроме того, эта спайка связывает сред­ ние и, частично, нижние височные из­ вилины обеих гемисфер. Обонятельная система — единственная система чув­ ствительности, в которой импульсы до­ стигают коры, минуя зрительный бугор. Центральные связи этой системы слож­ ны и ряд из них еще мало изучены.

Запах, вызывающий аппетит, вызы­ вает одновременно рефлекс слюноотде­ ления, тогда как неприятный запах при­ водит к тошноте и рвоте. Эти реакции связаны с эмоциями. Запахи могут быть приятными или неприятными. Основными волокнами, обеспечиваю­ щими связь обонятельной системы с автономными зонами мозга, являются волокна медиальных пучков переднего мозга и мозговых полосок зрительного бугра.

Медиальный пучок переднего мозга

состоит из волокон, которые восходят от базальный обонятельной области, периминдалевидной области и ядер пере­

городки. На своем пути через гипота­ ламус часть волокон заканчивается на ядрах подбугорной области. Большин­ ство же волокон направляется в ствол мозга и осуществляет контакт с вегета­ тивными зонами ретикулярной форма­ ции, со слюноотделительными и дор­ сальным ядрами блуждающего нерва.

Мозговые полоски зрительного бугра

отдают синапсы к ядрам поводка. От этих ядер к межножковому ядру (узлу Гансера) и к ядрам покрышки идет по- водково-ножковый путь (ретрофлексорный, или изогнутый кзади, путь), а от них волокна направляются к вегетатив­ ным центрам ретикулярной формации ствола мозга (см. рис. 351).

Волокна, осуществляющие связь обонятельной системы со зрительным бугром, гипоталамусом и лимбической системой, вероятно, и обеспечивают со­ провождение обонятельных раздражите­ лей эмоциями. Область перегородки, кроме прочих мозговых зон, связана через ассоциативные волокна с поясной извилиной.

Нарушения обоняния могут быть вы­ званы:

1.Недоразвитием обонятельных путей, которое может наблюдаться как по­ рок развития базальной части мозга

2.Заболеваниями обонятельной слизи­ стой (ринит, опухоли носа)

3.Разрывом обонятельных нитей при переломе решетчатой пластинки

4.Деструкцией обонятельных луковиц

ипутей при контрударной контузии, часто наблюдающейся при падении на затылок. Одноили двусторонняя аносмия может быть единственным признаком травмы орбитальной об­ ласти.

5.Воспалением пазухи решетчатой ко­ сти, воспалительным процессом в са­ мой решетчатой кости, воспалением прилежащей мягкой мозговой обо­ лочки и окружающих областей.

6.Срединными опухолями передней че­ репной ямки, в особенности менингиомами ольфакторной ямки (ре­ шетчатой ямки), которые могут вы­ зывать триаду проявлений в виде аносмии, синдрома Фостера-Кеннеди

ипсихических нарушений в сфере личности по лобному типу (pacropi - моженность, наподобие той, которая наблюдается при прогрессивном па­ раличе или при поражении орбиталь­ ных отделов лобной доли, обуслов­ ленном болезнью Пика). Нарушение обоняния может быть вызвано также питуитарной аденомой, растущей в оральном направлении.

7.Заболеваниями, вовлекающими пе­ редние отделы височной доли и ее основание (собственные или внеш­ ние опухоли); при этом поражение гиппокампа может привести к воз­ никновению пароксизмов по типу

обонятельных галлюцинаций — ощу­ щения неприятных, или, реже, при­ ятных запахов. Височные припадки могут начинаться с обонятельной ауры. Вероятно, в восприятии и уз­ навании запахов участвует прегрушевидная извилина и извилина около морского конька (поле Бродмана 28), осуществляющие сравнение запаха с имевшимися ранее обонятельными ощущениями и ассоциацию их с оп­ ределенными ситуациями.

Черепные нервы

91

Больной может не осознавать потерю обоняния. Вместо этого он в связи с исчезновением обоняния может жало­ ваться на нарушение вкусовых ощуще­ ний, поскольку восприятие запахов очень важно для формирования вкуса пищи.

Система зрения (II, III, IV, VI)

Зрительный путь (II)

Рецептором зрительных импульсов яв­ ляется сетчатка глаза. Она представляет собой выпячивание мозга и по существу состоит из трех слоев нейронов (рис. 3.9а).

Первые нейроны называются палоч­ ками и колбочками. Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотохимическая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся в зритель­ ную кору (исчерченное поле, или поле 17). Предполагалось, что палочки реа­ гируют на яркость и обеспечивают су­ меречное зрение, а колбочки чувстви­ тельны к цвету и обеспечивают дневное зрение. Эта теория в настоящее время ставится под сомнение. Последние ис­ следования показали, что процессы, происходящие в сетчатке, являются бо­ лее сложными; они слишком сложны, и вряд ли уместно обсуждать их здесь. За исключением центральной ямки желтого пятна, колбочки и палочки пе­ ремешаны в сетчатке; число палочек в десять и более раз превышает число колбочек. В области желтого пятна, яв­ ляющегося местом наиболее ясного зрения, имеются только колбочки, и каждая колбочка имеет связь только с одной биполярной клеткой, представля­ ющей собой второй нейрон. Биполяр­ ные клетки передают импульсы к треть­ ему нейрону, ганглиозной клетке внут­ реннего слоя сетчатки. Около одного миллиона аксонов этих ганглиозных клеток направляется в слое нервных во-

92 3 Ствол мозга

Рис. 3.9 Зрительный нерв (пу­ чок) и зрительный путь, а Микроскопическая структура сетчатки; б Повреждение зрительного пути на различ­ ных уровнях; в Соответствую­ щие изменения полей зрения.

Sulcus calcarlnus

> Area 17

Area striata inferior

локон сетчатки к соску, или началу зри­ тельного нерва, минует решетчатую пластинку склеры глаза и, наконец, до­ стигает наружного коленчатого тела зрительного бугра. Оптическая система глаза подобна линзе фотоаппарата: изо­ бражение рассматриваемых предметов на сетчатке получается перевернутым. Нервные волокна, идущие от глаза к

хиазме, называются зрительным нервом

(зрительным пучком). Достигнув хиаз­ мы, часть волокон нерва, идущая от носовой половины сетчатки, перекре­ щивается с аналогичными волокнами противоположной стороны и переходит на контрлатеральную сторону. Другая часть волокон, идущая от височных по­ ловин сетчатки, проходит хиазму неперекрещенной, продолжая путь ипсилатерально. После хиазмы эти неперекре-

Черепные нервы

93

Лев	п Р о е к и и я в левой зри­
	тельной области коры

Проекция в левом наружном коленчатом

Лев. тепе

Проекция на сетчатке

Рис. 3.10 Проекция полей зрения на сетчатке, в наружном колен­

чатом теле, в зрительной коре.

Перекрывающи еся поля зрения

Traclus op! cus Т

t e m p o r a l

Рис. 3.11 Организация волокон.идущих от желтого пятна, в сет­ чатке, зрительном нерве и хиазме.

щенные волокна объединяются с пере­ крещенными волокнами, идущими от контрлатерального глаза, образуя зри­ тельный тракт, tractus opticus. Каждый зрительный тракт оканчивается в своем

наружном коленчатом теле, corpus geniculatum laterale (рис. 3.96). В зритель­ ном нерве, зрительном тракте, а также в зрительной лучистости, radiatio optica, начинающейся от нейронов наружного

коленчатого тела, волокна расположены в строгом ретинотопическом порядке; тот же порядок соблюдается и в корко­ вом зрительном поле, находящемся в

затылочной доле, в области шпорной

борозды sulcus calcarinus (рис. 3.10). На рис. 3.11 показан путь нервных

волокон от четырех квадрантов желтого пятна и периферических областей сет­ чатки к верхушке (соску, диску) зри-

94 3 Ствол мозга

тельного нерва, а также дальнейшая ор­ ганизация этих волокон в зрительном нерве, хиазме и зрительных трактах.

Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны. Вскоре они начинают зани­ мать центральное положение в орби­ тальной порции нерва. Атрофия макулярных (т. е. идущих от желтого пятна) волокон вызывает характерное побледнение височной половины диска зри­ тельного нерва, которое может сочетать­ ся с ухудшением центрального зрения; периферическое зрение остается со­ хранным. При повреждении перифери­ ческих волокон зрительных нервов (периаксиальная травма нерва) острота зрения сохраняется, но сужаются поля периферического зрения. Повреждение нерва целиком, приводящее к его атро­ фии, сопровождается побледнением все­ го соска зрительного нерва. Если имеет место непосредственное повреждение зрительного нерва, как, например, про­ исходит при его сдавлении опухолью, то говорят о первичной атрофии зри­ тельного нерва. Такая атрофия в соче­ тании с центральной скотомой на сто­

роне опухоли и отеком соска зритель­ ного нерва на противоположной стороне известна под названием синдрома Фо-

стера—Кеннеди. Вторичная атрофия

зрительного нерва развивается при оте­ ке соска зрительного нерва. В случаях, когда интраокулярные заболевания от­ сутствуют, снижение зрения на один глаз всегда свидетельствует о повреж­ дении зрительного нерва — в области орбиты, либо в области зрительного от­ верстия, либо в черепе (рис. 3.96 и в).

Если повреждается центральная часть хиазмы с вовлечением перекре­ щивающихся волокон (питуитарная опухоль, краниофарингиома, менингиома турецкого седла), то результатом этого является битемпоральная гемиаопсия. Первыми обычно поражаются во­ локна, идущие от нижних половин сет­ чатки и расположенные в хиазме вентрально; этим обьясняется тот факт, что гемианопсия начинается с верхних битемпоральных квадрантов полей зрения. В первую очередь страдает цветоощу­ щение. В редких случаях гетеронимная гемианопсия может быть биназалъной. Эта находка указывает на то, что по­ вреждены наружные порции внутриче-

Боконой желудочек (НИЗШИЙ pof)

Рис. 3.12 Зрительная лучистось Грациоле.

репных отделов зрительных нервов, хи­ азмы или постхиазмальных трактов (при патологии артерий, необычном росте опухоли, базальном менингите).

В противоположность гетеронимной гемианопсии, характерной для повреж­ дения хиазмы, при повреждении зри­ тельного тракта возникает гомонимная гемианопсия. Например, поражение пра­ вого зрительного тракта нарушает ход импульсов, возникающих в правых по­ ловинах сетчатки обоих глаз. Следова­ тельно, зрительные нарушения возник­ нут в левых половинах полей зрения (см. рис. 3.96 и в).

Перед самым вхождением зритель­ ного тракта в наружное коленчатое тело небольшое количество волокон отделя­ ется, образуя медиальный зрачково-чув- ствительный пучок, который следует к верхнему бугорку четверохолмия и к ядрам препокрышечной зоны (рис. 3.25). Это афферентные волокна, при­ нимающие участие в нескольких зри­ тельных рефлексах, в частности, в важ­ ном зрачковом рефлексе на свет, кото­ рый будет описан ниже. Если при пе­ рерыве зрительного тракта затрагива­ ются и эти волокна, то свет, падающий на соответствующие гомонимные поло­ вины сетчаток, не вызовет зрачковой реакции. К сожалению, тест, выявляю­ щий гемианопсию путем изучения зрачковой реакции на свет, не нашел широкого диагностического примене­ ния, поскольку трудно сконцентриро­ вать световой поток только на одну по­ ловину сетчатки. Основная часть воло­ кон зрительного тракта вступает в на­ ружное коленчатое тело путем присо­ единения к тонким пластинкам белого вещества, разделяющего нейроны на шесть частично связанных между собой слоев. Первый слой лежит параллельно основанию наружного коленчатого тела. 2-й, 3-й и 5-й слои получают неперекрещенные волокна от ипсилатерального глаза, а слои 1, 4 и 6 — перекрещенные

Черепные нервы

95

волокна от контрлатерального глаза. Ак­ соны нейронов образуют зрительную лу­ чистость (лучистость Грациоле). Лучи­ стость проецируется на зрительную, или шпорную кору, которая расположена вдоль шпорной борозды в виде верхней и нижней губы (поле Бродмана 17). Кора в этой области обозначается как полоса Геннари: четвертый слой мелких нейронов разделен здесь более толстым, чем обычно, слоем горизонтальных миелиновых волокон. Волокна зрительной лучистости расположены компактно лишь в месте выхода из наружного ко­ ленчатого тела. После прохождения так называемого перешейка височной доли

они веерообразно расходятся, распола­ гаясь в глубоких отделах белого веще­ ства височной доли вблизи наружной стенки нижних и задних рогов бокового желудочка (см. рис. 3.96 и 3.12).

В наружном коленчатом теле распо­ ложение нейронов имеет определенный порядок в соответствии с топографией сетчатки; этот же порядок сохраняется в их аксонах в шпорной коре, где они заканчиваются. Волокна, представляю­ щие гомонимные половины пучков ак­ сонов, идущих от обоих глаз, образуют центральную часть зрительной лучисто­ сти. Они довольно прямым путем сле­ дуют к каудальным половинам зритель­ ной коры в медиальных отделах заты­ лочных долей и к конвексу их полюсов. Дорсальные квадранты желтого пятна и половины периферии сетчатки проеци­ руются в верхней (дорсальной) губе, а вентральные квадранты — в нижней (вентральной) губе зрительной коры (см. рис. 3.10 и 3.12).

Как видно из рис. 3.12, некоторые из вентральных волокон лучистости внача­ ле следуют в оральном направлении, к полюсу височной доли. Затем каждое волокно образует петлю и поворачивает по направлению к нижней губе зритель­ ной коры. Наиболее орально располо­ женные волокна этой петли Мейера

96 3 Ствол мозга

(Адольф Мейер, 1907) могут достигать уровня верхушки нижнего рога бокового желудочка. Волокна петли представляют нижние квадранты периферических от­ делов гомонимных половин сетчаток.

Этим анатомическим строением зрительного пути объясняется тот факт, что повреждение волокон зрительной лучистости вызывает гомонимную гемианопсию, контрлатеральную стороне поражения. Гемианопсия может быть полной, но часто она является неполной в силу широкого расхождения волокон лучистости. Гомонимная гемианопсия, ограниченная двумя верхними квадран­ тами и имеющая строго очерченную вертикальную границу по средней ли­ нии (дефект полей зрения «пирог в не­ бе»), всегда указывает на поражение ви­ сочной доли с вовлечением петли Мейера (см. рис. 3.96 и в).

Поле Бродмана 17, первичная зона восприятия зрительных импульсов, ок­ ружена полями 18 и 19, которые рас­ положены в срединных отделах заты­ лочной доли и на ее выпуклой повер­ хности (см. рис. 8.23 и 824). Экспери­ ментальные исследования и клиниче­ ские наблюдения показали, что послед­ ние два корковых поля представляют собой вторичные и третичные зритель­ ные поля — другими словами, ассоци­ ативные зоны зрительного анализатора

(поля зрительной памяти). Электриче­ ская стимуляция полей 18 и 19 вызы­ вает зрительную ауру в виде мелькаю­ щих цветных вспышек, линий и пятен простой формы. По-видимому, зри­ тельные импульсы, поступающие в поле 17, приобретают форму осознанных об­ разов благодаря подключению приле­ жащих ассоциативных полей: получае­ мая информация интерпретируется на основе сравнения ее с ранее виденным. Вероятно, в этом процессе принимают участие и другие области коры. Разру­ шение 18 и 19 полей приводит к на­ рушению узнавания предметов по их форме, размеру и контурам, осознания значимости этих качеств (зрительная агнозия, алексия). Это нарушение про­ является особенно отчетливо при пере­ рыве коммиссуральных волокон валика мозолистого тела, соединяющих зри­ тельные поля. Поля 18 и 19 участву­ ют также в нескольких важных зритель­ ных рефлексах, которые будут описаны ниже.

Движения глаз (III, IV, VI)

Мышцы каждого глаза иннервируются глазодвигательным (III), блоковым (IV) и отводящим (VI) нервами (рис. 3.13 и 3.14). Ядра этих трех пар нервов рас­ положены по обе стороны от средней

A. carols inlorna

	orb.tal, superior	Рис. 3.13. Ход глазодвигательно­
	Anulus tendneus (открыт)	го, блокового и отводящего нервов
М obliquus inferior		(боковая проекция)

Черепные нервы

97

линии в покрышке среднего мозга и в нижних отделах моста, вблизи от сильвиева водопровода и четвертого желу­ дочка (см. рис. 32, 3.13 и 321).

Гпазодвигательный нерв (III)

Ядра глазодвигательных нервов распо­ ложены частично кпереди от серого ве­ щества, окружающего водопровод (дви­

гательные ядра), а частично в пределах этого серого вещества (вегетативные яд­ ра). Двигательные ядра обеспечивают иннервацию медиальных, верхних и нижних прямых мышц глазных яблок, нижних косых мышц и мышц, подни­ мающих верхнее веко. В каждом ядре нейроны, ответственные за каждую из названных мышц, образуют столбики.

Их топографическое расположение ил-

98 3 Ствол мозга

люстрирует рис. 3.15, представляющий схему Варвика которая отражает резуль­ таты изучения у обезьян. Вегетативные

ядра, или ядра Эдингера-Вестфаля, рас­ положены в пределах слабо миелинизированного серого вещества, окружаю­ щего водопровод. Мелкие нейроны этих ядер отдают парасимпатические волок­ на, иннервирующие внутренние мыш­ цы глаза (сфинктер зрачка, ресничную мышцу). Парасимпатические ядра Перлиа расположены между ядрами Эдин­ гера-Вестфаля.

Некоторые аксоны двигательных нейронов, ответственных за функцию наружных мышц глаза, сразу же по отхождению от ядер переходят на проти­ воположную сторону. Вместе с неперекрещенными аксонами и парасимпати­ ческими волокнами они минуют крас­ ные ядра и направляются к нижним отделам латеральной стенки межножковой ямы; обьединившись, выходят за­

тем на поверхность мозга в виде глазо­ двигательных нервов. Оба нерва идут далее в промежутке между задней моз­ говой и верхней мозжечковой артерия­ ми (рис. 3.16). На своем пути к глазнице они сначала проходят субарахноидальное пространство базальной цистерны, а затем — субдуральное пространство. В месте пересечения клиио-каменистой связки перед вхождением в кавернозный синус глазодвигательный нерв легко подвергается сдавлению крючком ви­ сочной доли при грыжевидном его вы­ пячивании. После прохождения синуса (см. рис. 3.17а) нерв входит через верх­ нюю глазничную щель в глазницу (см. рис. 3.13). После этого парасимпатичес­ кие волокна покидают нерв и входят в ресничный узел, где преганглионарные волокна переключаются на короткие постганглионариые волокна, иннерви­ рующие внутренние мышцы глаза.

Войдя в глазницу, соматические во-