Топическая диагностика Нервных болезней

Спинной мозг и периферическая иннервация				29
-N. ophthalmicus I	N. trigeminus		N. ophthalmicus —
\ N. mandibularis			N. occipitalis major.
N. maxillaris			N. occipitalis m
f-^N. auricularis magnus			N. auricularis magnus
		Rr. dorsales nn. cervicalium
N. transversus colli

. N supraclavicularis	N. suoraclavicularis

- Rr. ventrales nn. thoracicorum

. Rr. laterales

Rr. dorsales nn. thoracicorum N. axillaris

Rr. cutanei laterales nn. intercostaliurn

N.intercostobrachialis —

N. cutaneus brachii posterior-'

—N. cutaneus brachii medialis

N. cutaneus antebrachii posteri •й\ - N. cutaneus antebrachii lat. ' ".cutaneusantebrachii medi

N. radialis N. ulnaris N. medianus

hypogaslricus
N. genitofemoralis
N ilioinguinalis	Rr. dorsales nn. lumbalium
N. obturatorius	Rr. dorsales nn. sacralium

N.cutaneus temoris lateralis N. cutaneus femoris posterior

N. femoralis

N. peronaeus (tibularis) communis N. peronaeus (tibularis) superticia

—N. saphenus

N. suralis

N.saphenus

N. planlaris lateralis

N. planlaris medialis

Рис. 1.29. Распределение кожной чувствительности соответственно периферическим нервам.

го мозга покидают позвоночный канал через межпозвонковые отверстия, рас­ положенные на уровне верхнего (ораль­ ного) края тела каждого позвонка. По­ скольку шейный отдел спинного мозга имеет на один сегмент больше по срав­ нению с числом шейных позвонков, то корешок 8-го сегмента покидает канал через межпозвонковое отверстие, распо­ ложенное между 7-м шейным и 1-м грудным позвонками. С этого уровня и ниже нервные корешки проходят через межпозвонковое отверстие на уровне нижнего края соответствующего по­ звонка.

Между С4 и ТЫ, а также между L2 и S3 сегментами диаметр спинного мозга увеличивается. Шейное и пояснич­ ное утолщения возникают в связи с тем, что корешки нижней половины шейно­ го отдела спинного мозга дают начало плечевому сплетению, иннервирующему верхние конечности, а корешки люмбосакрального отдела образуют люмбосакралыюе сплетение, иннервирующее нижние конечности (рис. 122).

При образовании сплетений каждая пара корешков отдает ветви к несколь­ ким различным периферическим нер­ вам; иными словами, каждый перифе-

30 1 Система чувствительности

рический нерв образован волокнами не­		мые дерматомами, или дерматомными
скольких корешков, выходящих из при­		зонами (рис. 1J26).
лежащих друг к другу сегментов спин­		Дерматомов имеется столько, сколь­
ного мозга (рис. 1.23, 124 и 125). До­		ко и сегментов спинного мозга, отда­
стигнув периферии,	афферентные во­	ющих нервные корешки. На рис. 1.28
локна вновь соединяются соответствен­		показаны все дерматомы тела (вид спе­
но их первоначальной принадлежности		реди и сзади). Лучше всего метамерная
задним корешкам и иннервируют оп­		организация дерматомов видна на при­
ределенные сегменты	кожи, называе­	мере грудного отдела. Все дерматомы

Спинной мозг и периферическая иннервация

31

частично перекрывают друг друга (рис. 126), поэтому выпадение функции од­ ного отдельного корешка обнаружить бывает трудно. Лишь выпадение функ­ ции нескольких смежных корешков приводит к сегментарному нарушению чувствительности. Тот факт, что каждый дерматом соответствует определенному сегменту спинного мозга, имеет боль­ шое диагностическое значение при оп­ ределении уровня поражения спинного мозга. Рис. 127 приводится для того, чтобы легче было понять и запомнить сегментарную иннервацию тела (шей­ ные, грудные, поясничные и крестцовые дерматомы).

Безусловно, при повреждении части сплетения или отдельных перифериче­ ских нервов картина нарушения чувст­ вительности будет отличаться от той, которая наблюдается при повреждении корешков. Вовлечение в патологический процесс сплетения приводит к преиму­ щественному нарушению двигательных функций в виде типичных синдромов, которые будут описаны в ниже в главе, посвященной двигательным функциям.

Необходимо повторить еще раз, что волокна, образующие периферический нерв, происходят из различных кореш­ ков. При повреждении нерва волокна, иннервирующие часть дерматома, не могут объединиться с волокнами, иннервирующими другую его часть, по­ скольку они идут в составе различных нервов. Следовательно, нарушение чув­ ствительности, вызванное повреждени­ ем периферического нерва, полностью отличается от нарушения чувствитель­ ности, обусловленного поражением ко­ решка. Перекрытие зон иннервации со­ седних нервов значительно меньше, чем перекрытие зон корешковой иннерва­ ции, что существенно облегчает выяв­ ление чувствительных нарушений при поражении нервных стволов.

В дсрматомах зоны перекрытия так­ тильной чувствительности больше, чем

болевой. Таким образом, при повреж­ дении одного или двух корешков сни­ жение болевой и температурной чувст­ вительности обнаружить легче, чем сни­ жение тактильной чувствительности. Это необходимо учитывать для выявле­ ния гипалгезии или анальгезии при по­ дозрении на корешковое повреждение.

При повреждении периферического нерва зона гипестезии существенно больше зоны гипалгезии. Поэтому гипестезия выявляется значительно рань­ ше. Иногда бывает трудно отличить чув­ ствительные нарушения, вызванные по­ ражением С8 корешка, от нарушений чувствительности, обусловленных по­ вреждением локтевого нерва, а также нарушения чувствительности при пора­ жении L5—S1 корешков от нарушений чувствительности, возникших в связи с патологией малоберцового нерва. Зоны чувствительных нарушений в рассмот­ ренных случаях практически идентич­ ны, как видно из сравнения рисунков 128 и 1.29.

Каждый периферический чувстви­ тельный нерв имеет четко очерченную зону иннервации, что позволяет выяв­ лять поражение нерва путем тщатель­ ного обследования. Например, можно обнаружить, что зона дизестезии соот­ ветствует зоне иннервации наружного кожного нерва бедра и что именно этот нерв ответственен за парестетическую мералгию (meralgia paresthetica).

Синдромы поражения проводников чувствительности

Синдромы нарушения чувствительно­ сти различаются в зависимости от уров­ ня поражения чувствительных провод­ никовых путей. На рис. 1.30 показаны десять различных локализаций возмож­ ного поражения, обозначенных красны­ ми поперечными линиями и помечен­ ные буквами латинского алфавита (от

а до к).

32 1 Система чувствительности

Локализация а или Ь: корковое или подкорковое поражение сенсомоторной зоны руки (а) или ноги (Ь) вызывает парестезии (покалывание, мурашки и т. д.) и онемение в соответствующей конечности на противоположной сторо­ не, более выраженные в дистальных от­ делах. Парестезии могут возникать в форме фокальных сенсорных припад­ ков. При вовлечении двигательных зон коры наблюдаются также двигательные фокальные припадки (Джексоновские атаки).

Локализация с: поражение, вовлека­ ющее все чувствительные пути непо­ средственно перед их входом в таламус, вызывает нарушение всех видов чувст­ вительности в противоположной поло­ вине тела.

Локализация d: если повреждаются все чувствительные пути за исключе­ нием проводников болевой и темпера­ турной чувствительности, то гипестезия наступает на противоположной стороне лица и туловища; при этом болевая и температурная чувствительности сохра­ няются.

Локализация е: если зона поражения расположена в стволе мозга и ограни­ чивается областью петли тройничного нерва и латерального спинно-таламиче- ского пути, то на противоположной сто­ роне тела и туловища нарушается бо­ левая и температурная чувствитель­ ность, а все остальные виды чувстви­ тельности остаются сохранными.

Локализация f: при поражении ме­ диальной петли и переднего спинно-та- ламического пути на противоположной стороне тела нарушаются все виды чув­ ствительности, кроме болевой и темпе­ ратурной.

Локализация g: повреждение ядра и спинального пути тройничного нерва и латерального спинноталамического пу­ ти приводит к нарушению болевой и температурной чувствительности на ипсилатеральной стороне лица и контрла­ теральной стороне туловища.

Локализация h: повреждение задних канатиков вызывает нарушение чувства позы, вибрационной, дискриминацион­ ной и других видов глубокой чувстви­ тельности, приводящее к развитию атаксии на стороне поражения.

Локализация i: повреждение задних рогов спинного мозга ведет к утрате болевой и температурной чувствитель­ ности на стороне поражения; все ос­ тальные виды чувствительности оста­ ются сохранными (диссоциированное расстройство чувствительности).

Локализация к: повреждение не­ скольких соседних задних корешков со­ провождается корешковой парестезией и болью, а также снижением или утра­ той всех видов чувствительности в со­ ответствующем сегменте тела. Если по­ вреждаются корешки, иннервирующие руку или ногу, то, кроме того, наблю­ дается гипотония или атония, арефлексия и атаксия.

2 Двигательная система

Произвольные движения мышц связа­ ны с длинными нервными волокнами, которые начинаются от корковых ней­ ронов и спускаются к клеткам передних рогов спинного мозга. Эти волокна фор­ мируют корково-спинномозговой, или

пирамидный путь, tractus corticospinalis seu pyramidalis. Они являются аксонами нервных клеток, расположенных в дви­ гательной зоне коры, в прецентралъной извилине, gyrus praecentralis, преимуще­ ственно в 4-м цитоархитектоническом поле Бродмана (рис. 2.1). Это поле пред­ ставляет сравнительно узкую полосу, распространяющуюся вдоль централь­ ной борозды от латеральной, или сильвиевой, борозды до верхнего края полу­ шария и затем по передней части парацентральной дольки на медиальной поверхности полушария. Оно лежит на­ против чувствительной коры постцент­ ральной извилины. Нейроны, иннерви-* рующие глотку и гортань, расположены в его нижней части, вблизи сильвиевой борозды. Затем в восходящем порядке следуют нейроны к мышцам лица, рук, туловища и ног (рис. 22). Такая соматотопическая проекция соответствует стоящему на голове человеку. Схема расположения человека в чувствитель­ ной коре постцентральной извилины приведена ранее (рис. 1.20).

Мотонейроны расположены не толь­ ко в поле 4; они также встречаются в соседних кортикальных полях. Однако основная их масса занимает 5 корти­

кальный слой 4-го цитоархитектонического поля. Они обеспечивают отдель­ ные точные целенаправленные движе­ ния. Эти нейроны включают гигантские пирамидные клетки Беца, дающие ак­ соны с толстой миелиновой оболочкой (рис. 2.3). Такие быстропроводящие ак­ соны составляют лишь от 3,4 до 4% всех волокон пирамидного пути. Основ­ ная часть волокон пирамидного тракта начинается от мелких пирамидных, или веретенообразных, клеток в двигатель­ ных полях 4 и 6. Поле 4 дает около 40% волокон пирамидного тракта, ос­ тальные начинаются в других полях сенсомоторной области (см. рис. 2.1).

Мотонейроны 4 поля контролируют тонкие произвольные движения скелет­ ных мышц противоположной полови-

Рис. 2.1 Сенсомоторная область с первичным моторным полем 4 в прецентральной извилине и премоторными полями 6 и 8.

34 2 Двигательная система

Грудь, ЖИВО!

S . , Верхнио отделы моги

Кисть руки

НМянив отделы ноги

Пальцы стопы

Мочовой пузырь, прямая кишка

Породи яя центральная извилина

		Зрение, слух
		Tractus temporopontinus
		Чувствительность
		Thalamus
		Gonu capsuiae internae
		Caput nuclei caudati
		•Tractus frontopontinus Рис. 2.2 Пирамидный путь. Пройдя
		Tractus	через лучистый венец, его волокна
Claustrum		frontothalamicus
			сходятся вместе в области заднего
Nucleus lentitormis	ventral		бедра внутренней капсулы в сомато-
			топическом порядке.
Tractus corticospinalis ...

			ны тела, поскольку большинство воло­
	молекулярный слой		кон пирамидного тракта переходит на
			противоположную сторону в нижней ча­
	Наружный
			сти продолговатого мозга (рис. 2.4).
	зернистый слой
	Пирамидные		Стимуляция поля 4 индуцирует общие
	клетки средних		движения отдельных мышц, в то время
	размеров		как стимуляция поля 6 вызывает более
	Внутренний		сложные движения, такие, как движения
			всей руки или ноги.
	зернистый слой

1 HII.II:,и:

пирамидные кле!ки

Полиморфные клетки

Рис. 2.3 Цитоархитектура двигательной коры (краситель Гольджи). Крупные клетки формируют пирамидный путь.

Импульсы пирамидных клеток дви­ гательной коры идут по двум путям, заключенным в ростральной части пи­ рамидного тракта. Один из них — кор- ково-ядерный путь, tractus corticonuclearis (corticobulbaris), который заканчивается на ядрах черепных двигательных нервов в стволе мозга. Другой — корково-спин- номозговой путь, tractus corticospinalis, представляющий значительно более толстый пучок. Он оканчивается в пе­ редних рогах спинного мозга на вста-

Передняя цешрапьная извилина

Decussalio pyramidum —

Tractus coiticospinnlis anterior (прямой

Abb. 2.4

Рис. 2.4 Ход пирамидных путей.

Корково-спинномозговой или пирамидный путь

35

Tractus corticoponlinus Ножка чем а

Medulla oblongata

Tractus corticospinals lateralis (перекрещенный)

вочных нейронах, которые, в свою оче­	Корково-спинномозговой	или
редь, синаптически связаны с больши­	пирамидный путь
ми мотонейронами передних рогов. Эти	Покинув двигательную кору,	волокна
нейроны передают импульсы по перед­
ним корешкам спинного мозга и пери­	корково-спинномозгового пути прохо­
ферическим нервам к двигательным	дят через белое вещество в составе лу­
концевым пластинкам скелетных мышц	чистого венца и сходятся в области зад­
(рис. 2.4).	него бедра внутренней капсулы. В очень

4-1873

36 2 Двигательная система

компактном виде они проходят в соматотопическом порядке внутреннюю кап­ сулу и вступают в среднюю часть ножек мозга. Здесь они представляют из себя компактный пучок, который опускается в центр основания каждой из половин моста, будучи окруженным множеством нейронов ядер моста и волокнами раз­ личных систем. На уровне перехода моста в продолговатый мозг пирамид­ ные пути становятся заметными сна­ ружи и формируют удлиненные пере­ вернутые пирамиды по обе стороны от передней средней линии — отсюда и происходит название — пирамидные пути. В нижней части продолговатого мозга 80—85% волокон каждого пира­ мидного тракта переходят на противо­ положную сторону в перекресте пира­ мид и образуют латеральный корковоспинномозговой путь, tractus corticispinalis lateralis. Оставшиеся неперекрещенными волокна продолжают спускаться в передних канатиках, формируя перед­ ний корково-спинномозговой путь, tractus corticospinalis anterior. Его волок­ на переходят на противоположную сто­ рону на сегментарных уровнях в составе передней белой спайки спинного мозга (рис. 2.6). В шейных и грудных сег­ ментах спинного мозга некоторые во­ локна, возможно, соединяются с клет­ ками переднего рога своей стороны; та­ ким образом, мышцы шеи и туловища получают корковую иннервацию с обеих сторон.

Те волокна, которые пересеклись на уровне перекреста пирамид, спускаются в виде латерального корково-спинно- мозгового пути в боковом канатике спинного мога, становясь все тоньше и тоньше по мере приближения к пояс­ ничному отделу, так как отдают по пути ответвления. Приблизительно 90% во­ локон переключаются на вставочные нейроны, которые в свою очередь об­ разуют синапсы с большими альфа-мо­ тонейронами и гамма-мотонейронами

передних рогов спинного мозга (рис. 1.10 и 2.4).

Корково-ядерный или корковобульбарный путь

Волокна, образующие корково-ядерный путь, покидают ростральный пирамид­ ный путь на уровне среднего мозга и перемещаются несколько дорсальнее, как показано на рис. 2.4, 3.49а и 350а. По пути к ядрам двигательных череп­ ных нервов часть этих волокон перехо­ дит на противоположную сторону, а часть остается неперекрещенной (дета­ ли см. на срезах с ядрами черепных нервов). Пути подходят к ядрам тех нервов, которые обеспечивают произ­ вольную иннервацию лицевой и ораль­ ной мускулатуры: тройничного (V), ли­ цевого (VII), языкоглоточного (IX), блуждающего (X), добавочного (XI) и подъязычного (XII) нервов.

Заслуживает внимания и другой пу­ чок. Он начинается не в передней цент­ ральной извилине, а в глазной области 8 поля Бродмана (рис. 2.4 и 25). Его импульсы обеспечивают содружествен­ ные движения глаз. Он называется кор- ково-среднемозговым путем, tractus согticomesencephalicus, но утвердилось мне­ ние, что в него входит и часть корко- во-ядерного пути. После того, как во­ локна этого пучка покидают поле 8, они присоединяются к волокнам пирамид­ ного пути в области лучистого венца. Затем они проходят более вентрально через заднюю ножку внутренней капсу­ лы, а далее поворачивают в каудальном направлении по пути к ядрам черепных нервов, обеспечивающих движения глазных яблок: глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI). Импульсы из поля 8 не ответственны за иннервацию отдельных глазных мышц. Они действуют синергично, обеспечивая содружественные движения

Корково-ядерный или корково-бульбарный путь

37

глаз в противоположную сторону («со­ дружественное отклонение»). Не ясно, где оканчиваются волокна корковосреднемозгового пути. Известно только, что они не образуют прямых синаптических связей с нейронами ядра гла­ зодвигательного нерва (см. срез с изо-

бражением черепных нервов). Для того, чтобы понять работу периферических мотонейронов в стволе мозга и спинном мозгу, необходимо рассмотреть также и другие двигательные пути. Они входят в состав экстрапирамидной двигатель­

ной системы.

4*

38 2 Двигательная система

Экстрапирамидная двигательная система

Термин «экстрапирамидная двигатель­ ная система» обозначает все двигатель­ ные пути, которые не проходят через пирамиды продолговатого мозга (рис. 2.5); их важным свойством является ре­ гулирующее влияние на двигательные кольца обратной связи в спинном моз­ гу, стволе мозга, мозжечке и коре боль­ ших полушарий. Существуют, напри­ мер, корково-мосто-мозжечковые пути, tracti cortico-ponto-cerebellares, соединя­ ющие кору большого мозга с мозжеч­ ком. Частью этой системы являются и те волокна, которые соединяют кору больших полушарий с серым вещест­ вом экстрапирамидной системы (серы­ ми структурами), такими, как полосатое тело, красное ядро, черная субстанция, а также с ретикулярной формацией и

некоторыми другими ядрами покрыш­ ки ствола головного мозга. В этих структурах импульсы переключаются на дополнительные нейроны, а от них через вставочные нервные клетки спу­ скаются к мотонейронам передних ро­ гов спинного мозга в составе покрышеч- но-спинномозгового, tractus tectospinalis,

красноядерно-спинномозгового, tractus rubrospinalis, ретикуло-спинномозгового, tractus reticulospinalis, преддверно-спин- номозгового, tractus vestibulospinalis, и других путей (рис. 2.5). Через эти пути экстрапирамидная система влияет на двигательную активность спинного мозга.

На рис. 25 показано, что кора лоб­ ной, теменной и затылочной долей свя­ зана посредством нервных волокон с мостом. Эти волокна являются аксона­ ми «первых нейронов» различных кор- ково-мосто-мозжечковых путей. Волок-

Рис. 2.6 Нисходящие двигательные пути.образующие синапсы с нейронами передних рогов спинного мозга.