Топическая диагностика Нервных болезней

M. rectus superior (III)

M. obliquus inferior (III)

M. rectus superior (III)

M. rectus inlerior (III)	M. obliquus superior (IV)		M. rectus Interior (III)
Взгляд кверху н вправо		Взгляд кверху и влево
М. reclus	М. obliquus	М. obliquus	М. rectus
superior (III)	inferior (III)	inferior (III)	superior (III)
Взгляд вправо		Взгляд влево
M rectus	M. rectus	M. rectus	М. rectus
lateralis (VI)	medialis (III)	medialis (III)	lateralis (VI)
Взгляд книзу и вправо		Взгляд книзу и влево
М. rectus	М. obliquus	М. obliquus	М. rectus
inferior (III)	superior (IV)	superior (IV)	inferior (III)

Рис. 3.18 Схематическое изображение положения глазных яблок в шести диагностических позициях, позволяющих наиболее четко выявить паралич основных мышц глаза.

8 — 1873

100	3 Ствол	мозга
Табл. 3.2 Иннервация и функция наружных мышц глаза
Нервы		Мышцы			ОЗункция
				Основная			Дополнительная
Глазодвигательный		Верхняя	прямая	Движение	глаза	кверху	Приведение; ротация кнутри
		Нижняя	прямая	Движение	глаза	книзу	Приведение; ротация кнаружи
		Медиальная прямая		Движение	глаза	кнутри	Нет
		Нижняя	косая	Движение	глаза	кверху	Отведение; ротация кнаружи
Блоковый		Верхняя	косая	Движение	глаза	книзу	Отведение; ротация кнутри
Отводящий		Латеральная прямая		Движение	глаза	кнаружи	Нет

локна глазодвигательного нерва делятся на две ветви, верхняя из которых (или дорсальная) направляется к мышце, поднимающей верхнее веко и к верхней прямой мышце; нижняя, или вентраль­ ная, ветвь иннервирует медиальную и нижнюю прямые мышцы, а также ниж­ нюю косую мышцу глазного яблока (рис. 3.13).

При перерыве всех волокон глазо­ двигательного нерва возникает паралич всех наружных мышц глазного яблока за исключением латеральной прямой мышцы, иннервируемой отводящим нервом (IV), и верхней косой мышцы, иннервируемой блоковым нервом (VI). Кроме того, развивается паралич пара­ симпатической иннервации внутренних мышц глаза, и вследствии этого — ут­ рата рефлекса зрачка на свет, мидриаз, нарушение конвергенции и аккомода­ ции.

Блоковый нерв (IV)

Ядра блокового нерва расположены на уровне нижних бугорков четверохолмия кпереди от околоводопроводного серого вещества и тотчас ниже ядер глазодви­ гательных нервов. Внутренние корешки нервов огибают наружные отделы цен­ трального серого вещества и перекре­ щиваются в верхнем мозговом парусе

кзади от водопровода (верхний мозго­ вой парус — это тонкая мембрана, об­ разующая крышу орального отдела чет­ вертого желудочка). После пересечения

нервы покидают средний мозг книзу от нижних бугорков (рис. 3.1 и 3.13). Это единственные черепные нервы, выходя­ щие с дорсальной поверхности ствола мозга. На своем пути в вентральном направлении к кавернозному синусу эти нервы вначале минуют ростральную мостомозжечковую щель, затем прохо­ дят под краем тенториального отверстия к кавернозному синусу, а оттуда идут в глазницу вместе с глазодвигательным нервом. Блоковый нерв иннервирует

верхнюю косую мышцу, которая повора­ чивает глазное яблоко книзу и кнутри , несколько отводя его. Паралич мышцы вызывает отклонение пораженного гла­ за кверху и несколько кнутри, в сторону здорового глаза. Это отклонение особен­

но	заметно, когда глаз смотрит книзу
и в	здоровую сторону.

Отводящий нерв (VI)

Ядра отводящих нервов расположены по обе стороны от средней линии в покрышке нижних отделов моста вбли­ зи от продолговатого мозга и под дном IV желудочка. Внутреннее колено лице­ вого нерва (VII) проходит между ядром отводящего нерва и четвертым желу­ дочком. Волокна корешков отводящего нерва идут в основание моста по обе стороны от средней линии и как нервы выходят на поверхность мозга в области соединения моста и продолговатого мозга непосредственно над пирами­ дами.

Черепные нервы		101
	it i	и	0111
	i	DI	01
	1	DI	01

Характер двоении в глазах при 9 основных направлениях взгляда

а ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й н а р у ж н о м п р я м о й м ы ш ц ы (VI)

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко оклоноек-я несколько киутри.

При гриксации парализованного глаза кнутри отклоняется здоровое глазное яблоко.

				ю 10
~4D		10					I
				Х а р а к т е р д в о е н и я в г п а ­
				с и »	п р и		О о с н о в н ы х
				н а п р а в л е н и я х в з г л я д а
6 } с в е ж и й паралич п р а в о й в н у т р е н н е м п р я м о й мышцы {III)
П р и взгляде прямо пораженное глазное яблоко отгоняется кнаружи.При фик­
сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняогся кнаружи
				л					п
				ч-в
								1	[
				«-в				—
						—		—
				Х а р а к т е р д в о е н и я в г л а ­
				з а х	п р и		В о с н о в н ы х
				н а п р а в л е н и я х в з г л я д а
				К р а с н о в с т е к л о с п р а в а
				( к р а с н ы е			с т о л б и к и ) .
				З е л е н о е			с т е к л о		с л а в а
				( б е л ы е с т о л б и к и ) .
а ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й а е р х н а й п р я м о й м ы ш ц ы ( Ш )
При взгпяде прямо пораженное глазное яблоко 01КЛОНРС1СЯ книзу И кнаружи. Мри (фик­
сации парализованного глаза здоровое глаэюе яблоко о1клоняо1ея		кверху и кнаружи.

Рис. 3.19 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а наружной. 6 внутренней, в верхней прямой мыши (справа).

Оттуда оба нерва направляются кверху через субарахноидальное про­ странство по обе стороны от основной артерии. Затем они минуют субдуральное пространство кпереди от ската, про­ бодают твердую мозговую оболочку и

s-

присоединяются в кавернозном синусе к двум другим двигательным нервам. В кавернозном синусе отводящий нерв находится в тесном контакте с первой

ивторой ветвями тройничного нерва и

свнутренней сонной артерией, также

102 3 Ствол мозга

						_		—
								i J
								аааав
	_
					Хараиор двоения в
					глазах при 9 основных
					направлениях взгляда

• ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й н и ж н е й п р я м о й м ы ш ц ы ( I I I )

При взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнаружи. При фик­ сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кнутри и кнаружи.

л

П

'

Характер двоения в

I лазах при 9 основных

направлениях взгляда

б ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й в е р х н е й к о с о й м ы ш ц ы ( I V )

При вхляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри При ф'*- сации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется книзу И кнутри.

				4
	.		•		Характер двоении в
					гпаэах при 9 основных
					направлениях взгляда
					Красное стекло справа
					(красные столбики).
					Зеленое стекло слепа
					(блпые столбики!
9 ) с в е ж и й п а р а л и ч п р а в о й		н и ж н е й		к о с о й м ы ш ц ы (III)

(1ри взгляде прямо пораженное глазное яблоко отклоняегся книзу и кнутри. При сриксации парализованного глаза здоровое глазное яблоко отклоняется кверху и кнутри.

Рис. 320 Отклонение глазных яблок при свежем параличе а нижней прямой мышцы, б верхней и с нижней косой мышц (справа).

проходящей через синус (рис. 3.17, см. рис. 3.16). Отводящие нервы располо­ жены недалеко от верхних и боковых частей сгреноидального синуса и решет­ чатого синуса (см. рис. 3.14).

При параличе отводящего нерва на­

рушается движение глаза кнаружи. По­ скольку медиальная прямая мышца при этом теряет своего антагониста, глазное яблоко несколько отклоняется в сторону носа. Это состояние характеризуется как

сходящееся косоглазие, или эзотропия.

Повреждение любого из нервов, обеспечивающих движение глазного яб­ лока, приводит к двоению в глазах, по­ скольку изображение объекта проециру­ ется на различные зоны сетчатки глаз­ ных яблок. Движения глазных яблок во всех направлениях обеспечиваются со­ дружественным действием шести мышц с каждой стороны (табл. 3.2). Тонкая настройка движений, обеспече­ ние их содружественности осуществля­ ются исходя из того, что изображение проецируется точно на два желтых пят­ на. Высокий синергизм различных мышц глаза и иннервирующих их нер­ вов контролируется довольно сложным центральным механизмом, который бу­ дет рассмотрен ниже. Ни одна из мышц глаза не иннервируется независимо от других.

На рис. 3.18 схематично показано взаимодействие различных мышц глаз­ ного яблока, необходимое для выпол­ нения основных содружественных дви­ жений глазных яблок. Рис. 3.19 и 320 иллюстрируют влияние паралича от­ дельных мышц на положение глазного яблока и на характер двоения в глазах.

При выявлении двоения в глазах с помощью красно-зеленых очков и руч­ ного фонарика (hand light) двойной кон­ тур предмета возникает в парализован­ ном глазу тогда, когда больной смотрит в направлении движения глазного ябло­ ка, соответствующем нормальному фун­ кционированию парализованной мыш­ цы. При взгляде в этом направлении расстояние между двойными контурами предмета наибольшее. Наибольшее от­ клонение изображения возникает в па­ рализованном глазу (рис. 3.19 и 3.20).

Паралич глазных мышц

Выявить парализованную мышцу ме­ тодом, описанным в последнем пара­ графе, можно лишь в том случае, если паралич отдельной мышцы является

Черепные нервы

103

свежим. В случаях, когда паралич за­ старелый, либо когда поражены не­ сколько мышц, диагностика представ­ ляется достаточно трудной и требует применения специального инструмен­ тария (такого, как палочки Маддокса, ширма Гесса и др.) и большого опыта. Длительно существующий паралич мышцы глаза может привести к контр­ актуре или гиперфункции ипсилате­ ральной мышцы-антагониста, к гипер­ активности контрлатеральной мышцысинергиста и к параличу, обусловлен­ ному торможением контрлатеральной мышцы-антагониста. Нарушение фун­ кции мышц глаза, возникающее при поражении ядер, идентично наблюдае­ мому при поражении периферических нервных волокон. Но ядерное пораже­ ние обычно сопровождается также сим­ птомами и синдромами поражения со­ седних структур мозга.

Паралич глазодвигательного нерва

При полном параличе глазодвигатель­ ного нерва наблюдаются следующие синдромы:

1.Птоз, вызванный параличом мышцы, поднимающей верхнее веко и не встречающим сопротивления дейст­ вием ипсилатеральной круговой мышцы глаза, иннервируемой лице­ вым нервом.

2.Фиксированное положение глазного яблока, при котором зрачок направ­ лен книзу и кнаружи в результате действия не встречающих сопротив­ ления ипсилатеральных латеральной прямой (VI) и верхней косой (IV) мышц.

3.Расширение зрачка и отсутствие его

реакции на свет и аккомодацию. Неполный паралич нерва может вы­ звать только часть этих синдромов, на­ пример, внутреннюю или наружнюю офтальмоплегию. Остро развившийся паралич всех мышц глаза обычно ука­ зывает на периферический характер по-

104 3 Ствол мозга

ражения. И, наоборот, паралич отдель­ ной мышцы подтверждает поражение ядра глазодвигательного нерва.

Паралич блокового нерва

При взгляде прямо ось пораженного глаза расположена выше по сравнению с осью глаза на здоровой стороне. При взгляде книзу и кнутри глазное яблоко ротируется. Диплопия не возникает только тогда, когда больной смотрит кверху; при всех остальных направле­ ниях взгляда характерно двоение в гла­ зах. Для избежания двоения больной наклоняет голову в здоровую сторону, опускает подбородок и поворачивает го­ лову по направлению к противополож­ ному плечу. Изолированный паралич блокового нерва наблюдается редко и может быть вызван травмой, возника­ ющей при падении на лоб или темя.

Паралич отводящего нерва

При взгляде прямо глазное яблоко на стороне поражения приведено и не мо­ жет совершать движения кнаружи. При взгляде в сторону носа парализованное глазное яблоко поворачивается кнутри и кверху за счет превалирования дей­ ствия нижней косой мышцы.

При поражении всех трех двигатель­ ных нервов глазного яблока этот глаз смотрит прямо и не может совершать движения ни в каком направлении, зра­ чок расширен и не реагирует на свет

(тотальная офтальмоплегия). Билате­ ральный паралич глазных мышц обыч­ но является следствием ядерного пора­ жения.

Наиболее частыми причинами ядер­ ного паралича являются энцефалит, нейросифилис, рассеянный склероз, со­ судистые расстройства, кровоизлияния и опухоли. Наиболее частыми причи­ нами периферического паралича мышц глаза являются менингит, синусит, тромбоз кавернозного синуса, аневриз­

ма внутренней сонной артерии (см. рис. 3.17) или задней соединительной арте­ рии, переломы и опухоли основания черепа или орбит, дифтерия, ботулизм. Необходимо учитывать, однако, что птоз и диплопия часто могут быть вы­ званы миастенией.

Произвольная и рефлекторная иннервация мышц глаза

Чрезвычайно точное взаимодействие отдельных мышц глаза, осуществляю­ щих движения глазного яблока в раз­ личных направлениях, требует тесного взаимодействия ядер, ответственных за эти движения. Такое тесное взаимодей­ ствие обеспечивается медиальным про­ дольным пучком, который идет с обеих сторон параллельно средней линии от покрышки среднего мозга вниз к шей­ ному отделу спинного мозга. Он свя­ зывает ядра двигательных нервов глаз­ ных мышц. Он также получает импуль­ сы из шейного отдела спинного мозга (обеспечивающего иннервацию пере­ дних и задних мышц шеи), от преддверных ядер, из ретикулярной формации, контролирующей «центры зрения» в мосту и среднем мозге, от базальных ганглиев и коры мозга.

Движения глазных яблок могут быть произвольными или рефлекторны­ ми. Однако движения эти могут быть только содружественными или, други­ ми словами, сопряженными (рис. 3.21). В каком бы направлении ни двигались глазные яблоки, в этом движении уча­ ствуют все мышцы глаза, либо напря­ гаясь (агонисты), либо расслабляясь (антагонисты).

При произвольном взгляде на пред­ мет глазные яблоки выполняют очень быстрые толчкообразные и наиболее точные движения (саккады). Однако большинство движений глаз являются не произвольными, а рефлекторными. Предмет, попадающий в поле зрения,

привлекает внимание и непроизвольно фиксирует на себе взгляд. При движе­ нии предмета глаза непроизвольно сле­ дуют за ним, пытаясь сохранить изо­ бражение предмета в зоне наиболее чет­ кого видения, т. е. в зоне ямок желтых пятен. Если мы произвольно концент­ рируем внимание на интересующем нас предмете, то взгляд фиксируется на нем автоматически, даже если либо мы, ли­ бо предмет приходит в движение. Таким образом, все произвольные движения глаз основаны на непроизвольных ре­ флекторных движениях. Этот ре­ флекс — фиксирование изображения интересующего объекта на сетчатке в зоне наиболее четкого видения — на­ зывается рефлексом фиксации.

Афферентный путь этого рефлекса идет от сетчатки по зрительным путям к зрительной коре (поле 17). Оттуда импульсы передаются в зоны 18 и 19. Эфферентные волокна, вероятно, возни­ кают именно в этих зонах, затем вре­ менно присоединяются к волокнам зри­ тельной лучистости, следуя к контрла­ теральным глазодвигательным центрам моста и среднего мозга (см. рис. 321). Отсюда волокна идут к сответствующим ядрам двигательных нервов глаза. Ве­ роятно, некоторые эфферентные волок­ на идут прямо к глазодвигательным центрам, остальные делают это не сразу, а предварительно совершают петлю вок­ руг 8 поля Бродмана.

В передних отделах среднего мозга имеются специальные структуры рети­ кулярной формации, регулирующие оп­ ределенные направления взгляда. Со­ гласно Гасслеру (1967), престициальное ядро в задней стенке третьего желудочка регулирует движения глазных яблок кверху; ядро в задней спайке — движе­ ния книзу; интерстициальное ядро Кахала и ядро Даршкевича — ротаторные движения глазных яблок.

Сегменты верхних бугорков четве­ рохолмия также могут быть ответствен­

Черепные нервы

105

ны за движения глазных яблок в опре­ деленных направлениях. Центры, ответ­ ственные за движения кверху, находятся в передних отделах верхних бугорков; разрушение этой области вызывает па­ ралич взора кверху (синдром Парино, который будет рассмотрен в главе 3.) Импульсы, возникающие в полюсах за­ тылочных долей, также передаются в контрлатеральные глазодвигательные центры моста и вызывают содружест­ венные боковые движения глазных яб­ лок.

Экспериментальная стимуляция по­ лей 18 и 19 приводит к содружествен­ ным движениям глаз книзу, кверху и в стороны. Боковые движения глазных яблок у людей являются, безусловно, ведущими и наиболее частыми их тех, которые продуцируются затылочной ко­ рой.

Импульсы, вызывающие произ­ вольные движения глаз, исходят из лоб­ ного центра взора, находящегося в 8-м поле Бродмана, а также, возможно, из определенных участков полей 6 и 9. Наиболее частым ответом на стимуля­ цию вышеуказанных областей является содружественные движения глазных яб­ лок в противоположную сторону (со­ дружественное отведение); больной «от­ ворачивается от очага раздражения». Иногда движения глазных яблок сопро­ вождаются движениями головы по на­ правлению к противоположной стороне. Унилатеральная деструкция поля 8 при­ водит к доминированию соответствую­ щей зоны на противоположной сторо­ не, проявляющейся содружественными движениями в сторону поражения (больной «смотрит» на очаг поражения). Со временем это отклонение взора ос­ лабевает. При поражении моста наблю­ дается обратная ситуация (рис. 3.22), поскольку корково-мостовые пути пе­ рекрещиваются. Паралич взора, обус­ ловленный поражением моста, редко восстанавливается полностью.

106 3 Ствол мозга

Попов

j • j у

\

Путь произвольных движений глаз

Поле крыши, обеспе­ чивающее вертикаль­ ные движения глаз

Ядро

Даркшевича

Nucleus interstitialis (Кахаля)

Collicuius superior —

Colliculus inferior

Fasciculus longitudinalis medians

Поло моста, обеспечивающая горизонтальные движения глаз

(Nucleus praeposilus XII)

От шейного отдела спинного мозга

Проиэволыше движения

Связь полой 8 и 19 с полем 8

Рефлекторные движения глаз

Fasciculus longitudinalis medialis

Вестибулярные

СВЯЗИ

Nuclei vostibulares:

Nucleus superior

Nucleus lateralis

Nucleus medialis

Nucleus inferior

Tractus vestibulospinal^ lateralis

Рис. 3.21 Ядра нервов, иннервирующих мышцы глаза, медиаль­ ный продольный пучок, комп­ лекс преддверных ядер, надьядерные пути и пути, идущие от ядер, обеспечивающие произ­ вольные и рефлекторные содру­ жественные движения глаз(частично по Гасслеру).

Не совсем ясно, как лобные центры взора связаны с ядрами нервов, иннервирующих мышцы глазных яблок. Со­ ответствующие волокна сопровождают корково-ядерный тракт на его пути к внутренней капсуле и ножкам мозга. Однако они не оканчиваются непосред­

ственно на ядрах черепных нервов. Об­ наружено, что импульсы передаются с этих волокон на указанные ядра через вставочные нейроны ретикулярной формации и через медиальный про­ дольный пучок (см. рис. 3.21).

Все произвольные движения глаз

находятся под влиянием рефлекторных дуг. Некоторые из этих дуг принадлежат к зрительной рефлекторной дуге, дру­ гие — к рефлекторным дугам слуха, равновесия и проприорецепции (эти ду­ ги начинаются в вентральных и дор­ сальных мышцах шеи и передаются че­ рез спинно-покрышечный путь и ме­ диальный продольный пучок).

После унилатерального разрушения

лобного центра взора глаза в течение некоторого времени не могут быть про­ извольно повернуты в противополож­ ную сторону, но рефлекторно такое дви­ жение возможно. Больной способен не­ произвольно следить глазами за мед­ ленно движущимся в его поле зрения предметом, даже если он не может де­ лать это произвольно (рефлекс слеже­

ния).

Наоборот, при разрушении заты­ лочных полей зрения, рефлекторные движения глаз исчезают. Больной мо­

Черепные нервы

107

жет совершать произвольные движения глазами в любых направлениях, но он не может следить за предметом. Пред­ мет немедленно исчезает из области наилучшего видения и отыскивается вновь с помощью произвольных дви­ жений глаз.

Если какой-то предмет обращает на себя внимание, то его изображение про­ ецируется в обоих глазах на область сетчатки с наилучшим видением. Не­ зависимо от того, движется ли предмет вниз или вверх, вправо или влево, при­ ближается или удаляется, благодаря тонко организованной последовательно­ сти движений глазных яблок его изо­ бражение всегда падает на область жел­ тых пятен; эти движения глазных яблок называются плавными движениями сле­ жения. Как только изображение исче­ зает из области желтых пятен, сигналы об этом по зрительным путям посту­ пают из сетчатки в кору (область шпор-

	Лопе 17				—				г. Паралич
					о
						—1		' J l k
					11оврежлонио 2
	Правый	Левый	Правый					Поный
	Поражение коры: взор направлен от очага		Поражение коры: взор направлен к очагу
Рис. 3.22 Девиация взора,	Поражение моста	взор направлен ц очагу	Поражение МОСТЯ' взор направлен ог очага
вызванная поражением ко ­

ры и моста (раздражение	Раздраженно	Паралич
или паралич).

108 3 Ствол мозга

ной борозды), а оттуда по затылочнотектальному пути — к ядрам нервов, интернирующих мышцы глазных яб­ лок. В результате благодаря оптокине­ тическому процессу изображение вновь начинает проецироваться на область желтых пятен. При этом глазные ябло­ ки совершают толчкообразные движе­ ния (оптокинетический нистагм). Та­ кой нистагм возникает при выглядыва­ нии из окна движущегося поезда, или чтении, или, в эксперименте, при кон­ центрировании внимания на медленно поворачивающемся цилиндре, окра­ шенном чередующимися черными и бе­ лыми полосами. Толчкообразные дви­ жения глаз возникают в направлении, противоположном движению взгляда. Оптокинетический нистагм исчезает при перерыве вышеописанной рефлек­ торной дуги на любом уровне.

Конвергенция и аккомодация

Приближение предмета, находящегося в центре поля зрения, вызывает раз­ личные рефлексы. Это рефлексы кон­ вергенции и аккомодации (рис. 3.23). При этом происходит следующее:

1.Конвергенция: обе внутренние прямые мышцы начинают иннервироваться синхронно, поэтому оси обоих глаз­ ных яблок поворачиваются по на­ правлению к предмету. В результате этого изображение предмета проеци­ руется точно на соответствующие об­ ласти сетчаток, или на зоны наилуч­ шего видения.

2.Аккомодация: благодаря сокращению цилиарной (ресничной) мышцы хру­ сталики расслабляются и становят­ ся более выпуклыми. Вследствие это­ го изображение приближающегося предмета фокусируется на сетчатку. (При взгляде вдаль расслабление ци­ лиарной мышцы приводит к упло­ щению хрусталика).

3.Сужение зрачка. Сужение зрачка обес­

печивает сохранение четких контуров изображения предмета на сетчатке, наподобие тому, как сужение диаф­ рагмы в фотоаппарате увеличивает четкость изображения.

Все эти три реакции могут быть вы­ званы произвольной фиксацией на нахо­ дящемся рядом предмете. Они же воз­ никают рефлекторно при внезапном приближении удаленного предмета. Аф­ ферентные импульсы идут от сетчатки к коре шпорной области. Оттуда эффе­ рентные импульсы направляются через претектальную область к парасимпати­ ческим ядрам Перлиа, расположенным по средней линии вентральнее ядер Эдингера-Вестфаля. Импульсы от этой группы ядер идут к нейронам, иннервирующим обе внутренние прямые мышцы (для конвергенции глазных яб­ лок), к ядрам Эдингера-Вестфаля и от­ туда через ресничный ганглий к рес­ ничным мышцам (аккомодация) и к сфинктеру зрачка (сужение зрачка). Во­ локна, идущие к ресничной мышце и к зрачку, вероятно, не являются одними и теми же, поскольку зрачковый реф­ лекс на аккомодацию и на свет может угасать изолированно. Например, при сифилисе может исчезать реакция зрач­ ка на свет при сохранной реакции на конвергенцию и аккомодацию (зрачок

Арджиль-Робертсона).

До сих пор неизвестно, почему воз­ можна такая ситуация. Кроме того, зра­ чок при этом имеет неправильную фор­ му и сильно сужен, причем сужение наблюдается очень долго, миоз сохра­ няется и после смерти. По этой причине было сделано предположение о том, что нарушение формы зрачка обусловлено локальным повреждением радужной оболочки. Недостаточно понятен и синд­ ром Эйди, характеризующийся ненор­ мально медленной, миотонической ре­ акцией зрачка на свет и на темноту, а также на аккомодацию. (Нарушение пе­ редачи в ресничном ганглии?).