Топическая диагностика Нервных болезней

Черепные нервы

139

яремное отверстие и иннервирует твердую оболочку задней черепной ямки.

2. Ушная ветвь, г. auricularis: Спускаясь от верхнего узла, эта ветвь иннерви­ рует кожу задней поверхности уха и задней стенки наружного слухового прохода. Это единственная ветвь

блуждающего нерва, снабжающая кожу.

3.Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе

сволокнами языкоглоточного нерва

ишейного симпатического ствола они вступают в глоточное сплетение

иобеспечивают двигательную иннер­ вацию мышц глотки и мягкого неба.

1403 Ствол мозга

4.Верхняя гортанная ветвь, п. laryngeus superior: Этот нерв идет от нижнего узла к гортани. Его наружная ветвь иннервирует мышцы-констрикторы глотки и перстне-щитовидную мыш­ цу. Его внутренняя чувствительная ветвь проводит импульсы от слизис­ той оболочки гортани вниз до голо­ совых связок и от слизистой оболоч­ ки надгортанника. Этот нерв также содержит вкусовые волокна от над­ гортанника и парасимпатические во­ локна для желез слизистой оболочки.

5.Возвратный гортанный нерв, п. laryn­ geus recurrens: Справа возвратный гортанный нерв огибает спереди на­ зад подключичную артерию, а сле­ ва — дугу аорты (см. рис. 3.426). За­ тем эти два нерва поднимаются меж­ ду трахеей и пищеводом, достигая гортани. Они обеспечивают двига­ тельную иннервацию всех мышц гор­ тани, кроме перстне-щитовидных мышц. Их чувствительные части от­ ветственны за снабжение слизистой оболочки гортани ниже уровня голо­ совых связок.

6.Верхние шейные сердечные ветви и грудные сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, rr. cardiaci thoracici: Эти ветви идут вместе с симпа­ тическими волокнами через сердеч­ ное сплетение к сердцу.

7.Бронхиальные ветви, rr. bronchiales: Эти ветви образуют легочное сплете­ ние в стенке бронхов.

8.Передние и задние желудочные, пече­ ночные, чревные и почечные ветви, гг. gastrici anteriores et posteriores, rr. hepatici, rr. celiaci, rr. renales: Все эти ветви участвуют в образовании чрев­ ного и верхнего брыжеечного спле­ тений (передние и задние ветви, со­ ответственно) и вместе с симпатиче­ скими волокнами снабжают внутрен­ ние органы брюшной полости (же­ лудок, печень, поджелудочную желе­ зу, селезенку, почки, надпочечники,

а также тонкий кишечник и началь­ ные отделы толстой кишки). Эти во­ локна обоих блуждающих нервов в брюшной полости перемешиваются с волокнами симпатической нервной системы и не могут быть четко от­ дифференцированы от них.

Синдром поражения блуждающего нерва

Причины поражения блуждающего нер­ ва могут быть и внутричерепными, и периферическими. Внутричерепные при­ чины включают опухоль, гематому, тромбоз, рассеянный склероз, сифилис, амиотрофический боковой склероз, сирингобульбию, менингит и аневризму.

Периферическими причинами могут быть неврит (алкогольный, дифтерийный, при отравлении свинцом, мышьяком), опухоль, заболевания желез, травма, аневризма аорты.

Двусторонний полный паралич блуж­ дающего нерва быстро приводит к ле­ тальному исходу. Полный перерыв нерва с одной стороны вызывает развитие следующего синдрома: На ипсилатеральной стороне мягкое небо опущено, речь имеет носовой оттенок. Из-за па­ ралича мышцы, сжимающей глотку (констриктора) небная занавеска при фонации перетягивается в здоровую сторону. Паралич голосовых связок приводит к хрипоте. Помимо этого, мо­ жет наблюдаться небольшая дисфагия и временно — тахикардия и аритмия.

Не является редкостью поражение возвратного гортанного нерва с разви­ тием паралича всех мышц гортани, кро­ ме перстне-щитовидной. Оно приводит к преходящей охриплости голоса (анев­ ризма аорты). При двустороннем пара­ личе к этой симптоматике присоединя­ ются дыхательные нарушения.

Добавочный нерв (черепной XI)

Добавочный нерв, п. accessorius, имеет черепные и спинномозговые корешки (рис. 3.43). Черепные корешки, radices

Черепные нервы

141

craniales, представляют из себя аксоны нейронов двоякого ядра, располагаю­ щихся рядом с нейронами, принадле­ жащими блуждающему нерву. По су­ ществу эту черепную порцию добавоч­ ного нерва следовало бы рассматривать как часть блуждающего нерва, так как она имеет общее с ним ядро и сходную функцию. Этого нельзя сказать о спин­ номозговой порции добавочного нерва. Действительно, черепная часть отделя­ ется от спинномозговой и присоединя­ ется к блуждающему нерву в области яремного отверстия. Спинномозговые корешки, radices spinales, будут описаны далее.

Двоякое ядро

Двоякое ядро, nucleus ambiquus, состо­ ит из мотонейронов языкоглоточного,

блуждающего и черепной части доба­ вочного нервов (см. рис. 3.41, 3.42 и 3.43). Оно получает надьядерные им­ пульсы из обоих полушарий головного мозга по корковоядерным путям. По­ этому одностороннее прерывание цент­ ральных волокон не ведет к значитель­ ному нарушению его функции. Аксоны ядра идут в составе языкоглоточного, блуждающего и черепной части доба­ вочного нерва и иннервируют мышцы мягкого неба,--глотки, гортани, а также поперечно-полосатые мышцы рост­ ральной части пищевода. Двоякое ядро получает афферентные импульсы от спинномозгового ядра тройничного нерва и от ядра одиночного пути. Эти ядра являются частями рефлекторных дут, начинающихся от слизистой обо­ лочки дыхательного и пищеварительно-

142 3 Ствол мозга

го трактов и ответственных за возник­ новение кашля, рвоты.

Парасимпатические двигательные ядра

Дорсальное ядро блуждающего нерва, nucleus dorsalis nervi vagi, и нижнее слю­ ноотделительное ядро, nucleus salivatorius inferior, представляют из себя пара­ симпатические двигательные ядра (рис. 3.41). Верхнее слюноотделительное ядро является парасимпатическим ядром промежуточного нерва (рис. 3.34).

Аксоны дорсального ядра блуждаю­ щего нерва служат преганглионарными волокнами блуждающего нерва для раз­ личных нервных узлов в области голо­ вы, грудной клетки и брюшной полости. Короткие постганглионарные волокна посылают двигательные импульсы к гладким мышцам легких, кишечника, вниз до селезеночного изгиба ободоч­ ной кишки, и к мышце сердца. Стиму­ ляция этих парасимпатических волокон вызывает замедление сердечного ритма, сокращение гладких мышц бронхов. В пищеварительном тракте отмечается повышение секреции желез слизистой оболочки желудка и поджелудочной же­ лезы.

Дорсальное ядро блуждающего нер­ ва получает афферентные импульсы из гипоталамуса, обонятельной системы, вегетативных центров ретикулярной формации и ядра одиночного пути. Эти связи являются важными частями реф­ лекторных дуг, контролирующих функ­ ции сердечно-сосудистой, дыхательной

ипищеварительной систем. Импульсы от барорецепторов в стенке каротидного синуса передаются по языкоглоточному нерву и участвуют в регуляции артери­ ального давления крови. Хеморецепторы в каротидном клубке принимают участие в регуляции напряжения кис­ лорода в крови. Рецепторы дуги аорты

ипарааортальных телец имеют сходные функции; они передают свои импульсы по блуждающему нерву.

Парасимпатические двигательные волокна, начинающиеся в нижнем слю­ ноотделительном ядре, проходящие в составе языкоглоточного нерва и ин­ нервирующие околоушную железу, об­ суждались ранее.

Висцеральные афферентные волокна IX и X нервов

Особые афферентные висцеральные во­ локна языкоглоточного нерва начина­ ются от псевдоуниполярных клеток его экстракраниального нижнего ядра, а по­ добные им волокна блуждающего нерва соответственно от его нижнего (нодозного) узла. И те, и другие несут им ­ пульсы от вкусовых рецепторов, распо­ ложенных в задней трети языка и в области надгортанника. Языкоглоточ­

ный нерв является основным нервом для вкусовой чувствительности. Централь­ ные отростки ганглиозных нервных клеток идут по одиночному пути, tr. solitarii, до ядра этого пути, в которое поступают также по промежуточному нерву вкусовые импульсы от передних двух третей языка (см. рис. 3.33). От ядра одиночного пути вкусовые им­ пульсы следуют через вентральное заднемедиальное ядро таламуса до корко­ вой вкусовой области у основания зад­ ней центральной извилины. Другие аф­ ферентные висцеральные волокна язы­ коглоточного нерва исходят из его верх­ него узла, а такие же волокна блужда­ ющего нерва — из его нодозного узла. Они проводят чувствительные импуль­ сы от слизистой оболочки задней трети языка, глотки (IX) и внутренних орга­ нов грудной и брюшной полостей (X) (см. рис. 3.41 и 3.42).

Соматические афферентные волокна IX и X нервов

Волокна верхнего узла языкоглоточного нерва проводят импульсы болевой и

также, возможно, температурной чувст­ вительности от слизистой оболочки за­ дней трети языка, ростральных отделов глотки, евстахиевой трубы и среднего уха до ядра спинномозгового пути трой­ ничного нерва. Блуждающий нерв и во­ локна его яремного узла проводят им­ пульсы данной модальности от слизи­ стой оболочки каудальной части глотки и гортани, от участка кожи за ухом и части наружного слухового канала, от барабанной перепонки и твердой моз­ говой оболочки задней черепной ямки.

Волокна, проводящие импульсы тактильной чувствительности из всех указанных областей, оканчиваются, воз­ можно, в основном чувствительном яд­ ре тройничного нерва. Они идут в зад­ нюю центральную извилину по меди­ альной петле, переключаясь в таламусе.

Добавочный нерв (спинальная часть XI)

Спинномозговая часть добавочного нер­ ва берет начало от колонки клеток, рас­ положенных в вентролатеральных отде­ лах передних рогов С2-С5 или даже С6 сегментов спинного мозга (см. рис. 3.43). Аксоны этих клеток вначале под­ нимаются в боковом канатике на один или два сегмента, а затем покидают спинной мозг латеральнее и дорсальнее зубчатой связки. Несколько корешков, расположенных между сегментарными передними и задними корешками спин­ номозговых нервов, обьединяются и об­ разуют общий ствол. Этот ствол под­ нимается и через большое затылочное отверстие проникает в полость черепа, где объединяется с черепной порцией нерва; затем нерв выходит из полости черепа через яремное отверстие. Крани­ альная порция добавочного нерва при­ соединяется здесь к блуждающему нер­ ву, а спинномозговая порция называ­ ется с этого уровня наружной ветвью добавочного нерва. Эта наружная ветвь, г. externus, следует вниз на шею и

Черепные нервы

143

иннервирует грудино-ключично-сосце- видную мышцу, m. sternocleidomastoideus, и трапециевидную мышцу, т. trapezius. Кроме того, имеются спинно­ мозговые соматические эфферентные волокна от сегментов С2-С4. До настоя­ щего времени дискутируется вопрос о доли участия добавочного нерва и спин­ номозговых нервов С2-С4 в иннервации трапециевидной мышцы. Некоторые ав­ торы полагают, что добавочный нерв снабжает преимущественно каудальную чать мышцы; другие считают, что он иннервирует в основном ее ростральную часть. Повреждение добавочного нерва ведет к атрофии главным образом рост­ ральной части названной мышцы. На­ ружная ветвь добавочного нерва несет также некоторые афферентные волок­ на, проводящие проприоцептивные им­ пульсы в центральную нервную сис­ тему.

Синдром поражения добавочного нерва

Поражение может быть обусловлено центральными (интрамедуллярными, интрацеребральными) или перифериче­ скими патологическими процессами.

Центральное поражение. Нейроны спинномозговой порции добавочного нерва получают импульсы по корковоспинномозговым и корково-ядерным путям с обеих сторон, но преимущест­ венно — с противоположной стороны. Поэтому мозговая гемате-ма или ин­ фаркт вызывает развитие контрлате­ рального спастического пареза груди- но-ключично-сосцевидной и трапецие­ видной мышц, но парез этот выражен обычно нерезко и может остаться не­ замеченным. В дополнение к этому, нейроны получают экстрапирамидные импульсы (спастическая кривошея, хо­ рея) и рефлекторные импульсы по по- крышечно-спинномозговому, преддвер- но-спинномозговому путям и медиаль­ ному продольному пучку.

1443 Ствол мозга

Вслучае одностороннего разруше­ ния передних рогов от С1 до С4 сег­ ментов (полиомиелит, травма, асим­ метричная сирингомиелия) развивает­ ся полный ипсилатеральный вялый па­

ралич грудино-ключично-сосцевидной

итрапециевидной мышц.

Периферическое поражение. Одно­

сторонний перерыв наружной ветви до­ бавочного нерва снаружи от яремного отверстия ведет к поражению грудино- ключично-сосцевидной и трапециевид­ ной мышц различной степени выражен­ ности. Наблюдается вялый паралич гру­ дино-ключично-сосцевидной мышцы, в то время как в трапециевидной мышце парез развивается лишь в ее ростраль­ ной порции, так как эта мышца иннервируется также спинномозговыми дви­ гательными корешками СЗ и С4. Если поражение локализуется дистальнее грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы, то парез развивается только в тра­ пециевидной мышце. Такое поражение иногда являтся ятрогенным и возникает в результате хирургического удаления лимфатического узла, расположенного в области заднего края грудино-клю­ чично-сосцевидной мышцы, в целях ги­ стологического исследования. Чувстви­ тельных расстройств не возникает, так как спинномозговая часть добавочного нерва имеет только двигательную функ­ цию.

Диагностические симптомы. Одно­ сторонний паралич грудино-ключично- сосцевидной мышцы вызывает значи­ тельное затруднение поворота головы в противоположную сторону. При двусто­ роннем параличе становится почти не­ возможным поддерживание головы. Ле­ жащий на спине пациент не в состоянии поднять голову. Парез трапециевидной мышцы ведет к опусканию плеча и каудолатеральному смещению лопатки на больной стороне. Затруднено поднима­ ние руки в сторону выше, чем на 90 градусов, так как в норме при осуще­

ствлении этого движения трапециевид­ ная мышца поддерживает переднюю зубчатую мышцу. Диагноз паралича до­ бавочного нерва может быть легко ус­ тановлен в случае, когда визуально за­ метна атрофия грудино-ключично-со­ сцевидной мышцы и опускание плеча.

Причины повреждения добавочного нерва. Помимо упомянутых выше, та­ кими причинами могут быть повреж­ дение головы и шеи с переломом или без перелома черепа, полиневрит, амиотрофический боковой склероз, опухоль задней черепной ямки (особенно, в об­ ласти большого затылочного отвер­ стия), а также аномалии развития краниовертебрального перехода.

ПОДЪЯЗЫЧНЫЙ нерв (XII)

Ядра подъязычного нерва расположены в нижних отделах продолговатого мозга по обе стороны от средней линии и вблизи дна четвертого желудочка, на ко­ тором они образуют треугольники подъязычного нерва (рис. 3.44; см. рис. 3.16, 3.2 и 33). Каждое ядро состоит из нескольких групп мотонейронов, и каж­ дая группа иннервирует свою мышцу языка. В эволюционном плане эти ней­ роны идентичны мотонейронам перед­ них рогов спинного мозга. Подъязыч­ ный нерв является соматическим эф­ ферентным нервом. Его аксоны идут в вентральном направлении к передней боковой борозде между пирамидой и нижней оливой. Здесь они выходят на поверхность в виде множественных тон­ ких пучков (см. рис. 3.1), которые вско­ ре обьединяются в общий ствол и об­ разуют нерв. Нерв выходит из полости черепа через свой собственный канал, canalis nervi hypoglossi, над боковым кра­ ем большого затылочного отверстия (см. рис. 3.6 и 3.44). В глубине шеи он проходит между внутренней яремной веной и внутренней сонной артерией и сопровождается волокнами от трех верх-

Черепные нервы

145

них шейных сегментов (подъязычная петля). Эти волокна не объединяются с подъязычным нервом; наоборот, они

вскоре	отделяются и иннервируют
мышцы,	прикрепляющиеся к	подъ­
язычной	кости, расположенные	ниже

ее (щито-подъязычную, грудино-подъ- язычную, лопаточно-подъязычную).

Подъязычный нерв иннервирует мышцы языка: шило-язычную (m. sty­ loglossus), подъязычно-язычную ( т . hyoglossus) и подбородочно-язычную ( т . genioglossus). Иннервация произ­ вольных движений осуществляется по корково-ядерному пути, который, начи­ наясь в прецентральной извилине коры,

146 3 Ствол мозга

сопровождает корково-спинномозговой путь при его прохождении через внут­ реннюю капсулу. Ядро подъязычного нерва получает импульсы преимущест­ венно по контрлатеральному корковоядерному пути. Помимо этого, аффе­ рентные волокна, приходящие из рети­ кулярной формации, ядра одиночного пути (вкус), из среднего мозга по по- крышечно-среднемозговому пути и из ядер тройничного нерва, являются со­ ставными частями рефлекторных дуг, обеспечивающих глотание, жевание, со­ сание и лизание.

Одностороннее надъядерное нару­ шение иннервации не имеет значитель­ ных последствий, так как ядра также получают некоторые импульсы с ипси­ латеральной стороны, а мышцы языка тесно взаимопереплетены через сред­ нюю линию. При односторонем спасти­ ческом парезе наблюдается легкое от­ клонение высунутого языка в паретичную сторону. Две подбородочно-языч- ных мышцы выдвигают язык вперед. В случае слабости одной из них другая, здоровая и более сильная мышца, вы­ талкивает язык на паретичную сторону (см. рис. 3.44). При наличии гемиплегии наблюдается небольшая дизартрия, но отсутствуют расстройства глотания (дисфагия). Причинами сочетания гемиплегии и одностороннего надъядерного паралича подъязычного нерва яв­ ляются, среди прочих, гематома, ин­ фаркт, опухоль и рассеянный склероз. Если надъядерный паралич двусторон­ ний, то имеется выраженное нарушение речи и глотания (псевдобульбарный па­ ралич).

Поражение в области ядра подъ­ язычного нерва может захватить и ядро противоположной стороны вследствие близкого расположения этих ядер. При этом может развиться двусторонний вя­ лый парез с атрофией и фасцикуляциями в мышцах языка. В случае прогрессирования заболевания парализо

ванный гипотоничный язык лежит на дне ротовой полости, и в нем заметны выраженные фасцикуляции. Речь и гло­ тание резко нарушены. Среди возмож­ ных причин наиболее частыми являют­ ся бульбарный паралич, амиотрофический боковой склероз, сирингобульбия, полиомиелит и сосудистые заболева­ ния.

Повреждение периферического ство­ ла языкоглоточного нерва имеет те же последствия, что и поражение ядра, за исключением того, что паралич обычно односторонний. Возможными причина­ ми являются перелом основания черепа, аневризма, опухоль и действие некото­ рых токсических веществ (алкоголь, свинец, мышьяк, одноокись углерода и другие).

Сочетанные поражения IX—XII черепных нервов

Прогрессирующий бульбарный паралич

Этот синдром развивается при амиотрофическом боковом склерозе и сирингобульбин, часто возникающей при ро-

> Medulla Г oblongata

Рис. 3.45 Уровни поперечных срезов продолговатого мозга, изображенных на Рис. 3.46.

Черепные нервы

147

стральном распространении шейной сирингомиелии. Лежащие в основе па­ тологические изменения включают де­ генерацию нейронов в двигательных яд­ рах нескольких черепных нервов, пре­ имущественно от IX до X I I . Ядра VII

нервов также могут поражаться. Деге­ неративный процесс чаще распростра­ няется из спинного мозга, но может также первично возникать и в стволе мозга. Первыми симптомами обычно являются нарушения речи (дизартрия,

Pedunculus cerobellaris inferior

Fasciculus longitudinals medialis

Tractus tectospinalis Nucleus tractus spinalis n. trigemini

Lemniscus medialis Tractus spinocerebellars anterior

Formatio reticularis Tractus tegmentalis centralis

Nucleus n. hypoglossi Nucleus dorsalisn. vagi Nucleus n. cochlearis

— Tractus solitarius _ Nucleus ambiguus Центральный

v v5 симпатический путь

Tractus ruorospinans

Tractus spinothalamicus lateralis

Nucleus olivaris interior Tractus pyramidalis

N. hypoglossus Nuclei arcuati

Taenia ventriculi quarti Ventriculus IV

Tractus spinocerebellars posterior

Nucleus tractus spinalis n. trigemini

Fasciculus longitudinalis — medialis

Tractus spinocerebellars - anterior

Formatio reticularis Lemniscus medialis Decussatfo lemniscorum

Nucleus tractus spinalis n. trigemini

Formatio reticularis Tractus spinocerebellars posterior

Fasciculus longitudinalis medialis

Lemniscus medialis Tractus spinocerebellars anterior

Tractus tectospinalis

Substantia gelatinosa Nucleus tractus spinalis n. trigemini

Formatio reticularis

Ti actus spinocerebellars posterior

Cornu anterius

Tractus spinocerebellars anterior

Fasciculus longitudinalis medialis

—Nucleus dorsalis n. vagi -Tractus solitarius

Nucleus n. hypoglossi

Nucleus ambiguus Центральный симпатический путь I raclus rubrospinalis

Tractus spinothalamicus lateralis

Nucleus olivaris inferior

N. hypoglossus

Nuclei arcuati

Nucleus gracilis Nucleus cuneatus accessorius

Nucleus cuneatus Tractus solitarius Nucleus n. hypoglossi Nucleus n.accessorii Центральный симпатический'путь Tractus rubrospinalis Tractus spinothalamicus ateialis

Nucleus olivaris inferior N. hypoglossus

Nucleus gracilis Tractus solitarius Nucleus cuneatus Nucleus n. accessorii

.Tractus pyramidalis lateralis Центральный

- — симпатический путь Tractus spinothalamicus

—-lateralis et rubrospinalis Decussatio pyramidalis

Tractus tectospinalis

-Tractus pyramidalis anterior

Рис. 3.46 Поперечный срез продолговатого мозга на уровнях, обозначенных стрелками на Рис. 3.45.

11 — 1873

148 3 Ствол мозга

8 \

Ч Mesencephalon

Ру

L. m. = Medial lemniscus

^ O v s . Vvv' \

Рис. 3.47 Уровни поперечных срезов варолиева моста и среднего мозга, изображенных на рис. 3.48.

анартрия). Вскоре нарушается глотание (двоякое ядро), развивается атрофия языка с фибрилляциями в нем, а впо­ следствии — такие симптомы, как нис­ тагм, птоз и лицевой парез.

Если бульбарный паралич развива­ ется при полиомиелите, то поражение ядер ствола мозга изменчиво по лока­ лизации и интенсивности. Симптомы возникают быстро. В случае двусторон­ него поражения ядер блуждающих нер­ вов неизбежен летальный исход.

Псевдобульбарный паралич

Этот синдром возникает при двусторон­ нем прерывании корково-ядерных пу­ тей, чаще всего вызванном атероскле­ розом сосудов головного мозга. В ре­ зультате развивается двусторонний спа­ стический парез мышц, иннервируемых двигательными черепными нервами, от IX до X I I . Основными симптомами яв­ ляются дизартрия и дисфагия. Имеется склонность к насильственному смеху и плачу, что обусловленно, возможно, дву­ сторонним прерыванием нисходящих корковых волокон, проводящих тормоз­ ные импульсы.

Внутренние структуры ствола мозга

Для полного понимания сущности сим­ птомов, возникающих при локальных поражениях или патологических про­ цессах с вовлечением ствола мозга, сле­ дует рассмотреть топографию проводя­ щих путей мозгового ствола и их ядер; локализацию и функцию дополнитель­ ных структур серого вещества, таких, как ретикулярная формация, тела олив, красные ядра и черная субстанция; их взаимосвязи и связи со структурами большого мозга, мозжечка и спинного мозга.

Рис. от 3.45 до	3.48 иллюстриру­
ют топографические	взаимоотношения

ядер, а ткаже восходящих и нисходящих проводящих путей на поперечных сре­ зах ствола головного мозга. Рис. 3.49 и 350 представляют пространственные продольные связи различных структур с изображением их проекций на ла­ теральную и дорсальную поверхность ствола мозга.

Продолговатый мозг

Рис. 3.45 (1) и 3.46 (1) изображают поперечный срез через область перекре­ ста пирамид. Расположение серого и бе­ лого вещества на этом уровне сущест­ венно отличается от того, которое на­ блюдается на уровне спинного мозга. Передние рога остаются еще различи­ мыми, но величина их небольшая; они содержат мотонейроны для С1 и для корешков добавочного нерва (XI). Спус­ кающиеся вниз корково-спинномозго- вые пути (tr. corticospinales) образуют впереди центрального канала перекрест пирамид (decussatio pyramidum) и далее становятся боковыми пирамидными пу­ тями спинного мозга. В области заднего канатика расположено медиально тон­ кое ядро (nucleus gracilis), а латерально — клиновидное ядро (nucleus cune­ atus). Импульсы в эти ядра поступают