Топическая диагностика Нервных болезней

Черепные нервы

109

Межъядерная офтальмоплегия

При унилатеральном повреждении ме­ диального продольного пучка у больно­ го нарушается иннервация ипсилатеральной внутренней прямой мышцы глаза. На рис. 3.24 изображено повреж­ дение левого пучка и паралич левой

внутренней прямой мышцы. Этот па­ ралич возникает несмотря на отсутствие повреждения ядра или периферического отрезка нерва, ответственного за эту мышцу. При этом рефлекторное сокра­ щение мышцы в ответ, например, на конвергенцию, сохраняется. Когда боль­ ной пытается посмотреть вправо, левый

ПО	3 Ствол мозга

глаз не движется; в правом глазном яблоке, иннервируемом отводящим нервом, возникает моноокулярный нис­

тагм.

Поскольку медиальные продольные пучки расположены близко друг от дру­ га, один и тот же очаг поражения может повредить оба эти пучка. При этом ни одно из глазных яблок не может быть приведено при горизонтальном отведе­ нии взора. В ведущем глазном яблоке возникает моноокулярный нистагм. Все остальные движения глазных яблок воз­ можны; сохраняются и зрачковые ре­ акции.

При унилатеральной межъядерной офтальмоплегии можно предположить сосудистую причину ее возникновения, в особенности у пожилых. Билатераль­ ная межъядерная офтальмоплегия обычно наблюдается при рассеянном склерозе.

Рефлекс на свет

Когда свет падает на сетчатку, диаметр зрачка изменяется. Этот зрачковый рефлекс на свет подобен автоматиче­ ской настройке диафрагмы фотоаппа­

рата: он защищает сетчатку и ее фото­ рецепторы от передозировки световой энергии и фокусирует изображение предмета на сетчатку. Этот рефлекс не затрагивает кору мозга. Поэтому зрач­ ковый рефлекс не осознается.

Афферентные волокна этого рефлек­ са сопровождают зрительный нерв и зрительный тракт, покидая тракт рядом с латеральным коленчатым телом в виде его медиального пучка, направляюще­ гося к верхним бугоркам четверохолмия и заканчивающегося в ядрах претектальной области. Вставочные нейроны связывают эти ядра с парасимпатиче­ скими, или автономными добавочными ядрами Эдингера-Вестфаля обеих сто­ рон (рис. 225), обеспечивая синхрон­ ность зрачкового рефлекса на светхвет, падающий на один глаз, вызывает также сужение зрачка второго, неосвещенного глаза. Топография волокон, обеспечи­ вающих зрачковый рефлекс на свет, служит также объяснением тому, что разрушение зрительной лучистости или зрительной коры не влияет на этот реф­ лекс. Нервные волокна, осуществляю­ щие связь с ядрами Эдингера-Вестфаля,

Черепные нервы

111

еще недостаточно четко выявлены. По­ казано, однако, что разрушение верхних бугорков не влияет на зрачковый ре­ флекс на свет, тогда как поражение претектальной области приводит к его уга­ санию, что подтверждает ход афферен­ тных волокон рефлекторной дуги через эту область. Эфферентные двигательные волокна происходят из ядер ЭдингераВестфаля и вместе с глазодвигательным нервом входят в глазницу. Здесь пара­ симпатические преганглионарные во­ локна приобретают самостоятельность и входят в ресничный узел, где сменя­ ются короткими постганглионарными волокнами. Эти волокна достигают глазного яблока и иннервируют мышцу, суживающую зрачок (сфинктер зрачка) (рис. 325).

Паралич мышцы, суживающей зра­ чок, развивается при повреждении гла­ зодвигательного нерва, преганглионарных волокон или ресничного ганглия. В результате этого рефлекс на свет уга­

сает, и зрачок расширяется, т. к. сохра­ няется только симпатическая иннерва­ ция. Перерыв афферентных волокон на протяжении зрительного нерва приво­ дит к исчезновению зрачкового рефлек­ са на свет как на стороне поражения, так и на противоположной стороне, по­ скольку прерывается сопряженность этой реакции. Если в этой ситуации, однако, свет падает на контрлатераль­ ный, непораженный глаз, то рефлекс на свет возникает с обеих сторон. Ранее предполагалось, что этот вид мидриаза является результатом доминирования симпатических импульсов, вызываю­ щих сокращение мышцы, расширяющей зрачок (дилататора зрачка). Другое объ­ яснение приведено нами выше.

Симпатическая иннервация глаза

Область симпатических ядер, называе­ мая также цилиоспинальным (ресничноспинальным) центром, расположена в боковом роге серого вещества спинного

112 3 Ствол мозга

Рис. 3.26 Парасимпатическая и симпатическая иннервация внутренних мышц глаза.

мозга на уровне от С8 до Т2 сегментов.				очень ясно, каким образом цилиоспи-
Отсюда преганглионарные волокна под­				нальный центр получает афферентные
нимаются к верхнему шейному узлу,				импульсы. Возможно, зрительный тракт
откуда начинаются постганглионарные				имеет непрямые связи с гипоталаму­
волокна. Постганглионарные			волокна	сом. Центральный симпатический путь,
присоединяются к внутренней			сонной	начинающийся там, спускается в сред­
артерии и поднимаются вместе с ней				ний мозг, где перекрещивается, и затем
до уровня глазниц. Здесь волокна на­				продолжает свой путь через ствол мозга
правляются	к мышце,	расширяющей		и шейный отдел спинного мозга к ци-
зрачок (рис.	326; см.	рис. 3.27). Не		лиоспинальному центру.

Черепные нервы

113

Рис. 3.27 Синдром Горнера. Симпатическая иннервация различных структур. Ангидроз и вазодил ятация, обусловленные параличом.

Перерыв импульсов, следующих к глазу, на уровне центрального симпа­ тического пути, в цилиоспинальном центре, в верхнем шейном узле или в области постганглионарных волокон вызывает синдром Горнера (рис. 3.27). Симпатический нерв иннервирует глад­ кие мышечные волокна дилятатора зрачка, мышцы верхнего и нижнего хрящей века, а также глазничную мыш ­ цу; кроме того, он иннервирует потовые железы и кровеносные сосуды соответ­ ствующей половины лица. Следователь­ но, при повреждении цилиоспинального центра или его эфферентных волокон на их пути к глазу возникают следую­ щие явления:

1.Сужение глазной щели (паралич тарзальных мышц верхнего и нижнего век);

2.Миоз (паралич дилататора зрачка; преобладание парасимпатической иннервации сфинктера зрачка);

3.Энофтальм (паралич глазничной мышцы);

4.Ангидроз;

5.Вазодилятация соответствующей по­ ловины лица.

Хотя дилататор зрачка и влияет на его ширину, в последних исследованиях высказывается предположение о том, что расширение зрачка при болевых и эмоциональных реакциях в основном вызвано торможением парасимпатиче­ ской иннервации, и что симпатическая иннервация дилататора зрачка играет незначительную роль.

Как уже указывалось выше, паралич сфинктера зрачка, вызванный наруше­ нием его парасимпатической иннерва-

114 3 Ствол мозга

ции вследствие поражения ядер Эдин­ гера-Вестфаля, их волокон или реснич­ ного ганглия, сопровождается мидриазом, обусловленным действием полу­ чающего симпатическую иннервацию дилататора зрачка. Разная ширина зрач­ ков глазных яблок называется анизо-

корией.

Защитный мигательный рефлекс

Внезапное появления предмета прямо перед глазами немедленно вызывает рефлекс смыкания век, или рефлекс за­ жмуривания (мигания). Афферентные волокна этого рефлекса идут от сетчатки непосредственно к крыше среднего моз­ га и оттуда в составе покрышечно-ядер- ного пути направляются к ядрам лице­ вых нервов, иннервирующих круговые

мышцы глаз. Если импульсы по волок­ нам тектоспинального пути достигают нейронов передних рогов шейного от­ дела спинного мозга, то происходит также поворот головы.

Тройничный нерв (V)

Тройничный нерв, п. trigeminus, яв­ ляется смешанным: его главная порция содержит чувствительные волокна от лица, а самая маленькая часть несет двигательные волокна к жевательным мышцм. Чувствительная порция начи­ нается в тройничном узле (полулунном Гассеровом ганглии, ganglion trigeminale), который соответствует спинномозгово­ му узлу и содержит псевдоуниполярные ганглиозные клетки. Периферические

Рис. 3.28 Тройничный нерв.

аксоны этих клеток контактируют с ре­ цепторами, воспринимающими при­ косновение, дискриминационную чув­ ствительность, давление, боль и темпе­ ратуру. Центральные отростки вступают в варолиев мост, где оканчиваются в главном чувствительном ядре, nucleus

Черепные нервы

115

sensorius superior п. trigemini (прикос­ новение, дискриминация) и спинно­ мозговом ядре, nucleus tractus spinalis п. trigemini (боль, температура) нерва. Су­ ществует особая точка зрения на ядро

среднемозгового пути тройничного нер­ ва, nucleus tractus mesencephalic! п.

Thalamus

Nucleus Iractus mesencephaltcus п. irigemlnl

Nucleus motonus n. trigemini

Lemniscus spinalis ettrigeminalle

/

Жевательный

рефлекс
I	'jfiSf	/ Nucleus
{Мигательный
		sonsorius
рефлекс,
		/^-principalis
роговичный
	it	n. trigemini
рефлекс)
				Radx motoria п. trigerrini
				1. К жевательной мышце
				2. К челюстно-лодьязычной
				мышце
				3. К двубрюшной мышце
				(переднему брюшку)
		Substantia golatinoso
Tractus
spinothalamicus				Глубокая
lateralis	Соматические аффорон.ы		-
(туловищо)				• чувствительность
	Соматические аффороты		-	- Прикосновение
Abb. 3.29a	Соматические афференты .			••*- Боль,
	Ьрахиогенныо эфферешы			температура
				Движения

Рис. 3.29а Центральные связи ядер тройничного нерва.

116 3 Ствол мозга

Рис. 3 2 9 6 Вид на двигательную порцию V нерва с медиальной стороны.

trigemini. Нейроны этого ядра соответ­ ствуют нейронам спинномозгового уз­ ла. Таким образом, это ядро может рас­ сматриваться как ганглий, перемещен­ ный, так сказать, в ствол мозга. Аксоны его клеток связаны с периферическими рецепторами мышечных веретен жева­ тельных мышц и с рецепторами, вос­ принимающими давление. Эти три ядра занимают обширную территорию, изо­ браженную на рис. 329, распространя­ ющуюся от спинного мозга вверх до среднего мозга.

Гассеров узел расположен в мелкой выемке (тройничном углублении, impressio п. trigemini) на вершине пирамид­ ки височной кости снаружи от заднебокового отдела кавернозного синуса. Периферические аксоны нейронов тройничного узла образуют три основ­ ные ветви:

1.Глазничный нерв, п. ophthalmicus, ко­ торый проходит через верхнюю глаз­ ничную щель.

2.Верхнечелюстной нерв, п. maxillaris, который проходит через круглое от­ верстие.

3.Нижнечелюстной нерв, п. mandibularis, который проходит через овальное от­ верстие (см. рис. 3.6).

Периферические ветви этих нервов показаны на рис. 3.28. Зоны их чувст­

вительной иннервации включают обве­ денные на рис. 3.29 области кожи лба

илица; слизистую рта и носа, синусы; зубы верхней и нижней челюстей; боль­ шую область твердой мозговой оболоч­ ки передней и средней черепных ямок. Что касается уха, то V нерв снабжает только переднюю часть наружного уха

ислухового прохода, а также часть ба­ рабанной перепонки. Мочка уха и ос­ тальные части слухового канала получа­ ют чувствительную иннервацию от про­ межуточного нерва (промежуточной части лицевого нерва), языкоглоточного

иблуждающего нервов. Нижнечелюст­ ной нерв проводит помимо прочих им­ пульсов и проприоцептивные импульсы от жевательных мышц и неба для конт­ роля за силой прикуса. Область кожной иннервации тройничного нерва грани­ чит с дерматомами С2 и СЗ спинно­ мозговых нервов. Корешки С1 являются чисто двигательными и иннервируют отдельные мышцы шеи, расположенные между черепом и верхним шейным по­ звонком.

Вваролиевом мосту нервные волок­ на, проводящие болевые и температур­ ные импульсы, направляются каудально

ввиде спинномозгового тройничного пу­ ти, tractus spinalis п. trigemini, который оканчивается в спинномозговом ядре тройничного нерва, распространяю­ щемся вниз до верхнешейного отдела спинного мозга. Здесь этот путь пред­ ставляет краниальную протяженность зоны Лиссауэра и желатинозной суб­ станции задних рогов, получающей бо­ левые импульсы от самых верхних шей­ ных сегментов. Каудальная порция спинномозгового ядра имеет некоторую соматотопическую организацию. Самая ее нижняя часть получает болевые во­ локна от глазничного нерва. В более краниально расположенную часть попа­ дают волокна от верхнечелюстного нер­ ва. Затем следуют волокна от нижнече­ люстного нерва. Волокна от V I I (про-

межуточного нерва) и от IX и X нервов, проводящие болевые импульсы от уха, задней трети языка, глотки и гортани, присоединяются к спинномозговому пути тройничного нерва (см. рис. 3.41 и 3.42). Средний сегмент (интерполи­ рованная часть) и краниальный сегмент (ростральная часть) спинномозгового ядра, возможно, получают афферентные волокна, проводящие импульсы давле­ ния и прикосновения. Считается, что средний сегмент получает болевые во­ локна, начинающиеся в пульпе зубов. Необходимо, однако, дальнейшее уточ­ нение функции данной части ядра.

Аксоны вторых нейронов спинно­ мозгового ядра расходятся веером при переходе на противоположную сторону, где они проходят через покрышку варолиева моста и поднимаются к таламусу вместе с боковым спинно-бугор- ным путем. Эти волокна оканчиваются в вентральном задне-срединном ядре зрительного бугра (см. рис. 329).

Основное чувствительное ядро трой­ ничного нерва занимает ограниченную область дорсолатеральной части по­ крышки моста. Оно получает афферен­ тные импульсы прикосновения, диск­ риминации и давления, которые в спин­ ном мозгу проводятся задними кана­ тиками. Аксоны вторых нейронов этого ядра также переходят на противополож­ ную сторону и идут вместе с медиаль­ ной петлей до вентрального заднемедиального ядра таламуса. Третьи нейроны тройничных путей, расположенные в таламусе, посылают свои аксоны через заднюю ножку внутренней капсулы до нижней трети постцентральной извили­ ны (см. рис. 329а и 120).

Двигательная, или меньшая часть тройничного нерва, radix motoria п. trigemini, имеет свое ядро в покрышке моста, nucleus motorius п. trigemini. Оно расположено медиальнее основного чув­ ствительного ядра. Двигательная пор­ ция выходит из полости черепа вместе

9*

Черепные нервы

117

снижнечелюстным нервом и иннерви­ рует жевательную, височную, латераль­ ную и медиальную крыловидные, че- люстно-подъязычную мышцы, перед­ нее брюшко двубрюшной мышцы и мышцу, натягивающую мягкое небо (рис. 3296). Двигательное ядро получа­ ет центральные стимулы по корковоядерному пути. Этот надъядерный путь начинается от больших пирамидных клеток нижней трети прецентральной извилины (см. рис. 3.29а, 22 и 820). Импульсы поступают преимущественно

спротивоположной стороны. Но по­ скольку часть их приходит с ипсилатеральной стороны, одностороннее пре­ рывание надьядерных тройничных пу­ тей не вызывает заметной слабости же­ вательных мышц. В противоположность этому, поражение ядра или перифери­ ческой части двигательной порции нер­ ва вызывает развитие вялого паралича соответствующих жевательных мышц, за которым следует их атрофия. Такой односторонний паралич легко может быть распознан по отсутствию сокра­ щений жевательной мышцы при по­ пытке сжать челюсти. Если попросить больного открыть рот и выдвинуть под­ бородок вперед, то заметно, что подбо­ родок отклоняется в сторону паралича из-за преобладания действия крыловид­ ных мышц другой стороны. На пара­ лизованной стороне также отсутствует рефлекс с жевательной мышцы (жева­ тельный рефлекс). В норме жевательная мышца сокращается в ответ на удар по ней неврологическим молоточком при открытом рте.

Сенсорные импульсы от слизистой оболочки глаза проводятся по глазнич­ ному нерву до основного чувствитель­ ного ядра. Здесь они переключаются на другие нейроны, представляющие аф­ ферентную часть дуги корнеального peqbлекса и связанные с ядром лицевого нерва на этой же стороне. Эфферентная часть рефлекторной дуги представлена

118 3 Ствол мозга

A. cerebri poslerior

A. cerebelli superior

V(чувстнитель

ный. короток) N. trigeminus (2,0-0.6 мм)

Григгерная гочка тригемииальной невралгии

nforior

A. cerebelli interior posterior

A. vertebralis

Рис. 3.29в Вентральная поверхность м о ­ ста и продолговатого мозга с изображе­ нием корешков черепных нервов. На ле ­ вой половине рисунка серым цветом обозначены проксимальные, немиелинизированные части корешков. Справа п о ­ казаны ветви позвоночной и основной артерий, делающие петли вокруг соответ­ ствующих частей корешков и тесно с н и ­ ми контактирующие (с любезного позво­ ления Проф. Дж. Ланга. Из кн. Lang J. and W. Wachsmuth: Praktische Anatomie. Springer Berlin-Heidelberg, 1985).

периферическим нейроном лицевого нерва. Указанная рефлекторная дуга мо­ жет может быть прервана в ее аффе­ рентной (тригеминальной) или эффе­ рентной (фациалисной) части. В любом из этих случаев рефлекс угасает.

Чувствительные волокна, которые несут импульсы от слизистой носа к области ядер тройничного нерва, пред­ ставляют афферентную часть чихатель­ ного рефлекса. В эфферентной части этого рефлекса принимают участие не­ сколько нервов: V, V I I , IX, X и нервы, ответственные за организацию выдоха.

Травматический перерыв одной из ветвей тройничного нерва ведет к потере чувствительности в зоне ее иннервации, но обычно не сопровождается болью.

Лицевая боль

Тригеминапьная невралгия

Лицевая боль, называемая тригеми­ нальной невралгией (болевой тик, tic dolorosus), представляет особую значи­ мость. Она характеризуется пароксизмальными атаками острой, режущей, терзающей боли, ограниченной зоной

иннервации одной или нескольких вет­ вей тройничного нерва, и обычно со­ провождается вазомоторными и секре­ торными нарушениями. Пронзительная боль возникает внезапно, очень интен­ сивна и длится несколько секунд. Часто она провоцируется прикосновением к определенным зонам (триггерным зо­ нам), например, когда пациент моет ли­ цо или бреется, либо чистит зубы. Обычно не выявляется симптомов ор­ ганического поражения нерва и опреде­ ленной причины его травматизации. Предполагается вероятность патологи­ ческого процесса в области тройничного узла и спинномозгового ядра тройнич­ ного нерва. Также считается, что воз­ можны механические причинные фак­ торы, связанные с движениями че­ люсти.

Наиболее часто типичный болевой тик может быть обусловлен причиной, описанной Jannetta (1981). Он устано­ вил, что тригеминальная невралгия мо­ жет провоцироваться воздействием со стороны кровеносного сосуда, наиболее часто верхней мозжечковой артерии, об­ вивающейся вокруг самой проксималь­ ной, еще немиелинизированной части