Топическая диагностика Нервных болезней

тируются и узнаются в качестве шумов, тонов, мелодий, гласных и согласных звуков, слов и предложений, иными словами, символов речи. В случае по­ ражения указанных корковых областей в доминантном полушарии утрачивает­ ся способность узнавать звуки и пони­ мать речь (сенсорная афазия).

На пути от Кортиева органа до коры волокна слухового пути совершают 4—6 переключений (в ядре верхней оливы, нейронах ретикулярной формации, ядре латеральной петли, нижних холмиках четверохолмия, медиальных коленча­ тых телах). В этих точках они отдают коллатерали, являющиеся частью ре­ флекторных дуг. Некоторые коллатера­ ли связаны с мозжечком. Другие про­ ходят по медиальному продольному пучку

до ядер, относящихся к иннервации мышц глаз, и участвуют в организации содружественного поворота глаз в на­ правлении звука. Часть волокон идет через нижние и верхние холмики кры­ ши среднего мозга до претектального ядра и от него в составе тектобульбарного пути до ядер различных черепных нервов, в том числе — до ядра лицевого нерва (для подстройки тонуса стремен­ ной мышцы), а также до двигательных клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга. Последняя связь обес­ печивает поворот головы в сторону ис­ точника звука или от него. Коллатерали, посылающие импульсы в восходящую активирующую систему ретикулярной формации, способствуют организации процесса пробуждения. Некоторые им­ пульсы спускаются в составе латераль­ ной петли до вставочных нейронов, ока­ зывающих регулирующее, предположи­ тельно, частично ингибирующее, влия­ ние на тонус базальной мембраны. Счи­ тают, что эти нейроны обеспечивают способность уха сосредотачиваться на определенных частотах звука путем од­ новременного подавления соседних час­ тот.

	Черепные нервы	129
Нарушения	слуха
Клинически	выделяют две	основных

формы снижения слуха: глухота сред­ него уха, или кондуктивная глухота

(связанная с нарушением звукопроведения) и глухота внутреннего уха, или

невральная глухота.

Кондуктивная глухота вызывается патологическими процессами в наруж­ ном слуховом проходе или, что бывает чаще, в среднем ухе. При этом во внут­ реннее ухо и, следовательно, в Кортиев орган не проводятся никакие звуковые волны либо проводятся только некото­ рые из них. Причинами кондуктивной глухоты могут быть средний отит, ото­ склероз, опухоли, такие, как гломусная опухоль, например. Эти состояния вы­ зывают появление шума в ухе, сниже­ ние слуха или даже глухоту. Закупорка наружного слухового прохода ушной се­ рой всегда должна рассматриваться в качестве причины снижения слуха.

Невральная глухота, или глухота внутреннего уха, возникает при пораже­ нии Кортиева органа, улиткового нерва или их центральных путей.

В том случае, когда снижение слуха вызвано патологией среднего уха и за­ держкой либо прерыванием проведения звуковых волн, больной все же в состо­ янии слышать звуковые волны, переда­ ваемые в Кортиев орган через кость. Поэтому существует возможность с по­ мощью камертона определить, пораже­ но ли среднее, либо внутреннее ухо.

Тест Швабаха используется у боль­ ных с двусторонним снижением слуха. Целью его является определение про­ должительности восприятия звука ка­ мертона, помещенного на костный уча­ сток, например, на сосцевидный отро­ сток. При патологии внутреннего уха время костной проводимости уменьше­ но или равно нулю. При поражении среднего уха время костной проводи­ мости увеличивается.

130 3 Ствол мозга

Рис. 3.37 Центральные про­ водящие пути вестибуляр­ ного нерва.

Ядро Даршкевича и интерстициальное ядро (Кахаля)

Nucleus ruber Vermis - Nucleus lastigii Nucleus globosus

Nucleus emboliformis Nucleus dentatus

Formalio reticularis

Ganglion vestibulare (Scarpa)

N. vagus (тошнота, рвота)

N. accessorius

Tractus vestibulospinalis

Tractus reticulospinalis

Fasciculus longitudinalis medialis

К крестцовому отде лу спинного мозга

К шейному отделу спинного мозга

Тест Ринне предоставляет информа­ цию о том, проводится ли звук лучше через кость или через воздух. Вибриру­ ющий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда больной перестает его слышать, камертон помещают перед ухом исследуемого, чтобы определить, слышен ли тон камертона в этом по­ ложении. Камертон слышен, если ухо пациента здорово. Если же имеется па­ тология среднего уха, то больной слы­

шит тон камертона через кость дольше, чем через воздух.

Втесте Вебера вибрирующий ка­ мертон помещают на середину темени больного. Если снижение слуха обус­ ловлено нарушением проведения звука, больной будет слышать камертон лучше на пораженной стороне. При поражении внутреннего уха тон камертона лучше слышен на здоровой стороне.

Вслучае исследования с примене-

нием аудиометрии потеря слуха в об­ ласти низких частот указывает на па­ тологию среднего уха, а потеря слуха в области высоких частот (сенильная гипоакузия) предполагает невральный генез тугоухости.

Заболевания среднего уха относятся

ксфере отоларингологии. Объективные и субъективные симптомы поражения улиткового нерва и его путей должны оцениваться неврологом.

Как отмечалось ранее, односторон­ ний перерыв слуховых путей в стволе мозга не имеет большого значения, так как пути к первичным слуховым цент­ рам идут с двух сторон. Однако симп­ томы поражения самого улиткового нерва имеют большую практическую значимость. Они могут быть вызваны, например, невриномой V I I I нерва, или

акустической шванномой. Раздражение улитковых волокон в начальных стадиях ведет к появлению ушного шума в ка­ честве первого симптома. Поражение прогрессирует очень медленно, так что нарастающее снижение слуха и нару­ шение определения направления звука часто ускользают от внимания больно­ го. Он может заметить тугоухость толь­ ко, если использует больное ухо специ­ альным образом, например, приложит телефонную трубку к нему, а не к здо­ ровому уху, как обычно. В противном случае, он не сочтет нужным обратиться

кврачу до тех пор, пока опухоль не вырастет настолько, что начнет повреж­ дать соседние структуры (преддверный нерв, мозжечок, лицевой нерв, тройнич­ ный нерв) и вызовет повышение внут­ ричерепного давления, головную боль, тошноту и рвоту.

Внезапная потеря слуха (апоплектиформная глухота) замечается мгновен­ но, так же, как и невозможность опре­ деления направления звука (причинами таких случаев могут быть вирусная ин­ фекция или дисциркуляторные рас-

Черепные нервы

131

стройства, такие, как вертебро-базиляр- ная недостаточность).

Другими причинами поражения Кортиева органа и улиткового нерва яв­ ляются менингит, аневризма, перилимфатическая фистула, передозировка оп­ ределенных лекарственных препаратов (стрептомицина, хинина, аспирина) и сверхмощный внезапный шум (взрыв).

Центральные пути в стволе мозга страдают при сосудистых заболеваниях вследствие недостаточности кровообра­ щения, при воспалительных процессах и опухолях. В результате возникает гипоакузия. Только двустороннее преры­ вание слуховых путей ведет к двусто­ ронней глухоте. При височной эпилеп­ сии припадок может начинаться со слу­ ховой ауры. Заболевания височных до­ лей могут приводить к развитию слу­ ховой агнозии и афатическим расстрой­ ствам, как указано в главе 8 (Конечный мозг).

Вестибулярная система, или система равновесия (VIII)

Три системы обеспечивают сохранение равновесия: вестибулярная система, си­ стема проприорецепции от мышц и су­ ставов и зрительная система.

Вестибулярная (преддверная) систе­ ма включает перепончатый лабиринт, вестибулярный нерв и центральные ве­ стибулярные пути (рис. 3.37). Лаби­ ринт, labyrinthus membranaceus, распо­ ложен в пирамидке височной кости и состоит из маточки (эллиптического ме­ шочка, utriculus), сферического мешочка (sacculus) и трех полукружных каналов

(ductus semicirculares membranacei). Пе­ репончатый лабиринт представляет из себя мембранный (перепончатый) ор­ ган, отделенный от костного лабиринта узким пространством, заполненным перилимфой. Сам перепончатый лабиринт заполнен эндолимфой.

Полукружные каналы с каждой сто­ роны расположены в трех различных

10— 1873

132 3 Ствол мозга

Миелинизированные
нервные волокна к
вестибулярному ганглию	Рис. 3.38 Статическое пятно (макула).

Чувствительная

клетка

Опорная

клетка

Crista ampullaris

Рис. 3.39 Ампульные гребешки (кристы).

плоскостях. Передние каналы располо­ жены перпендикулярно, задние каналы параллельно, а боковые (латеральные) горизонтально по отношению к осям пирамид. Пирамида височной кости на­ клонена вперед под углом 45°, так что передний канал с одной стороны лежит в той же плоскости, что и задний канал с другой стороны, и наоборот. Горизон­ тальные каналы с обеих сторон нахо­ дятся в одной и той же плоскости.

Рецепторные органы поддерживают равновесие тела и расположены в эл­ липтическом и сферическом мешочках,

а также в ампулах полукружных кана­ лов. Рецепторными органами как эл­ липтического, так и сферического ме­ шочка являются неподвижные пятна {макулы, maculae staticae) (рис. 3.38). Макула эллиптического мешочка зани­ мает основание его, параллельное осно­ ванию черепа. Макула сферического ме­ шочка расположена на медиальной стенке мешочка в вертикальном поло­ жении. Волосковые клетки cellulae pilosae каждой макулы внедрены в сту­ денистую (желатинозную) мембрану, содержащую отолиты (кристаллы кар­ боната кальция), и окружены опорными клетками. Эти рецепторы посылают в центральную нервную систему стати­ ческие импульсы, предоставляющие ин­ формацию о положении головы в про­ странстве; указанные импульсы влияют также на мышечный тонус.

Три полукружных канала связаны с маточкой. Каждый из них оканчивается расширением, или ампулой, которая со­ держит рецепторы, называемые «гребе­ шок», crista (рис. 3.39). Волосковые клет­ ки каждого ампульного гребешка внед­ ряются в студенистое вещество, обра­ зующее высокий купол (купулу), не со­ держащий отолитов. Волосковые клетки гребешков чувствительны к движению эндолимфы в полукружных каналах. Они являются кинетическими рецепто­ рами. Импульсы, продуцируемые ре­ цепторами лабиринтов, служат стиму-

Черепные нервы

133

лами для рефлекторных дуг, координи­ рующих работу мышц глаз, шеи и ту­ ловища таким образом, что равновесие поддерживается вне зависимости от по­

ложения и движений	головы.
Вестибулярный	узел . (ganglion

vestibulare, ганглий Скарпа) залегает во внутреннем слуховом проходе и содер­ жит биполярные клетки. Все его пери­ ферические волокна контактируют с ре­ цепторами вестибулярного аппарата, а его центральные волокна образуют ве­ стибулярный нерв. Вместе с улитковым нервом вестибулярный нерв идет через внутренний слуховой проход по направ­ лению к мосто-мозжечковому углу, где входит в ствол мозга в месте соединения варолиева моста и продолговатого моз­ га, а затем следует к вестибулярным ядрам, расположенным вблизи дна чет­ вертого желудочка. Комплекс вестибу­ лярных ядер включает (рис. 3.40):

1. Верхнее вестибулярное ядро (ядро Бехтерева).

ю*

2.Латеральное вестибулярное ядро (яд­ ро Дейтерса).

3.Медиальное вестибулярное ядро (ядро Швальбе).

4.Нижнее вестибулярное ядро (ядро Роллера).

Волокна вестибулярного нерва раз­ деляются перед тем, как подойти к определенным клеточным группам вес­ тибулярных ядер, где начинаются вто­ рые нейроны (см. рис. 3.406). Точный анатомический паттерн афферентных и эфферентных волокон этих ядер не вы­ яснен. Некоторые волокна вестибуляр­ ного нерва передают импульсы непо­ средственно, без переключений по околоверевчатому (юкстарестиформному) пути, расположенному по соседству с нижней ножкой мозжечка и идущему к клочково-узелковой доле мозжечка (archicerebellum). Эфферентные стиму­ лы от ядра шатра (archicerebellum) воз­ вращаются в составе крючковидного пуч­ ка Рассела обратно к вестибулярным ядрам и затем по вестибулярному нерву

134 3 Ствол мозга

следуют до волосковых клеток лабирин­ та, оказывая регулирующее, преимуще­ ственно ингибирующее влияние (см. рис. 3.37).

Архицеребеллум получает также и вторичные волокна от верхнего, сред­ него и нижнего вестибулярных ядер (см. рис. 337 и 3.406). Он посылает эффе­ рентные импульсы обратно в комплекс вестибулярных ядер, а также в спинной мозг к двигательным нейронам по моз- жечково-ретикулярным и ретикулоспинномозговым связям. В латераль­ ном вестибулярном ядре (ядре Дейтерса) начинается важный латеральный вестибуло-спинномозговой путь, tractus vestibulospinalis lateralis. Он спускается ипсилатерально в переднем канатике до гамма — и альфа-мотонейронов спин­ ного мозга, достигая крестцовых сег­ ментов. Этот путь оказывает облегчаю­ щее влияние на экстензорные рефлексы и поддерживает мышечный тонус дос­ таточно высоким для поддержания рав­ новесия.

Волокна от медиального вестибуляр­ ного ядра (ядра Швальбе) присоединя­ ются с каждой стороны к медиальному продольному пучку fasciculus longitudinalis medialis, связываются с двигательны­ ми клетками передних рогов шейных сегментов спинного мозга и спускаются вниз в виде медиального вестибулоспинномозгового пути tractus vestibulo­ spinalis medialis до ростральной части грудного отдела спинного мозга. Эти волокна располагаются вблизи передней срединной борозды шейного отдела спинного мозга. Они образуют борозд­ чато-краевой пучок (fasciculus sulcomarginalis), который спускается вниз и оканчивается в ростральной части груд­ ного отдела спинного мозга. Эти волок­ на влияют на тонус мышц шеи в со­ ответствии с различными положениями головы. Возможно также, что они при­ нимают участие в рефлекторных дугах, способствующих поддержанию равнове­

сия путем осуществления начальных компенсаторных движений руками.

Совместно с флоккулонодулярной (клочково-узелковой) частью мозжечка вестибулярные ядра формируют комп­ лекс, который чрезвычайно важен для сохранения равновесия и тонуса скелет­ ной мускулатуры. Существуют допол­ нительные системы, содействующие поддержанию равновесия, спинно-моз- жечковая и церебро-мозжечковая, кото­ рые будут описаны далее в главе 4 (Моз­ жечок).

Все вестибулярные ядра связаны с ядрами глазодвигательных нервов по­ средством медиального продольного пучка. Показано, что некоторые волокна контактируют с интерстициальным яд­ ром Кахаля и ядром Даршкевича и про­ должаются до зрительного бугра (см. рис. 3.37).

Рецепторы полукружных каналов могут быть стимулированы вращением или вливанием в наружный слуховой проход теплой или холодной воды. В результате возникает нистагм в плос­ кости соответствующего полукружного канала. Холодная вода (30°С) или го­ рячая вода (44°С) вызывает движение эндолимфы в полукружных каналах со­ ответственно в одном или другом на­ правлении, стимулирующее рецепторы (ампуллярные гребешки). Движение эн­ долимфы возникает также и при вра­ щательной пробе. Субъективными по­ следствиями являются головокружение и тошнота; объективными — нистагм, тенденция к падению, отклонение при ходьбе, диффузное потоотделение, побледнение и, возможно, рвота.

Вестибулярные расстройства

Раздражение вестибулярного аппарата и его центральных связей вызывает вна­ чале развитие головокружения, прояв­ ляющегося в ощущении вращения че­ ловека вокруг его собственной оси либо

быстрого вращения окружающих пред­ метов. Это ощущение ведет к неустой­ чивости при ходьбе и стоянии с тен­ денцией к падению. Поскольку вести­ булярный аппарат связан с вегетатив­ ными центрами в ретикулярной фор­ мации ствола мозга (см. рис. 3.51), так­ же могут возникнуть тошнота, рвота и, возможно, профузное потоотделение и побледнение.

Следующий опыт воспроизведет ощущения больного с приступами ир­ ритации вестибулярного аппарата (на­ пример, с приступами болезни Меньера): положите на пол какой-либо пред­ мет, например, монету. Стоя над ней, наклонитесь вперед приблизительно на 30 градусов так, чтобы видеть эту мо­ нету. Смотря на монету, сделайте пять или шесть быстрых поворота вокруг своей оси вправо, внезапно останови­ тесь, выпрямитесь и вытяните руки впе­ ред. Что произошло? У вас возникло ощущение, что вы вращаетесь влево, что вы можете упасть вправо и что руки отклоняются вправо. В связи с опаснос­ тью падения не следует проводить этот опыт без других присутствующих лиц. Возможно также возникновение силь­ ной тошноты и даже рвоты. Наблюда­ ется нистагм в сторону, контрлатераль­ ную направлению вращения. Так как голова держится во время опыта прямо, горизонтальные полукружные каналы находятся в плоскости вращения. По­ этому быстрое вращение вызывает дви­ жение эндолимфы в этих каналах. Пос­ ле внезапной остановки жидкость неко­ торое время по инерции продолжает двигаться в том же направлении и сти­ мулирует гребешки. Это вызывает ил­ люзию все еще продолжающегося вра­ щения.

Очевидно, что во время эксперимен­ та импульсы, зарождающиеся в полу­ кружных каналах, достигают двигатель­ ных ядер глазных мышц (нистагм), спинного мозга (неустойчивость и тен­

Черепные нервы

135

денция к падению при ходьбе и стоя­ нии) и вегетативных центров в ретику­ лярной формации (потоотделение, по­ бледнение).

Статический лабиринт (maculae staticae в маточке и сферическом ме­ шочке) контролируют распределение тонуса скелетных мышц, необходимое для противодействия силе тяжести и поддержания вертикального положения.

Кинетический лабиринт (cristae ampullares), возможно, влияет на поло­ жение глаз таким образом, что обеспе­ чивается зрительная ориентация в про­ странстве при любых движениях голо­ вы. Как упоминалось ранее, другие сис­ темы содействуют этому. Так, если по­ ражены лабиринты, но зрительная и проприоцептивная системы интактны, человек способен передвигаться с не­ большими ограничениями. Однако он становится беспомощным в этом слу­ чае, если вокруг темно, а поверхность дороги неровная.

Вестибулярная система должна иметь связи с корой больших полуша­ рий, поскольку человек осознает свое положение в пространстве и существо­ вание нарушения вестибулярной функ­ ции. Однако вестибуло-корковые про­ водящие пути полностью еще не иден­ тифицированы. Корковая проекция ско­ рее всего контрлатеральна. Считается, что корковое поле для вестибулярной чувствительности расположено в обла­ сти височной доли, но согласно послед­ ним исследованиям, оно возможно ло­ кализуется в непосредственной близос­ ти к центральной области, точнее, к области представительства головы.

Положение человека в пространстве может быть оценено им точно только при условии немедленной регистрации зрительных, проприоцептивных и вес­ тибулярных сигналов в центральной нервной системе и их интеграции друг с другом.

Поскольку правый и левый лаби-

136 3 Ствол мозга

ринты исключительно хорошо настрое­ ны друг относительно друга, предостав­ ляемая ими информация о положении в пространстве у здорового человека должна быть идентична. Если же функ­ ция одного из лабиринтов нарушается из-за болезни, вестибулярная информа­ ция становится диспропорциональной. При этом развивается головокружение, нарушение равновесия и нистагм.

Нистагм

Спонтанный нистагм с одним медлен­ ным и одним быстрым компонентом всегда является патологическим и сви­ детельствует о поражении лабиринтов и их центральных связей. Медленный компонент есть действительный сигнал раздражения, в то время как быстрый компонент обусловлен лишь толчкооб­ разным, рефлекторным возвращением глаз в их исходное положение. Принято обозначать направление нистагма в со­ ответствии с его быстрым рефлектор­ ным компонентом.

Периферический нистагм развивает­ ся при патологии лабиринтов или вес­ тибулярных нервов; центральный нис­ тагм — при патологии вестибулярных ядер или их центральных проводящих путей.

Периферическое поражение может быть вызвано следующими причинами: лабиринтит, синдром Меньера при эндолимфатической водянке, перилимфатическая фистула, травма лабиринта (перелом пирамиды височной кости), лабиринтная апоплексия, вертебробазилярная недостаточность, токсическое поражение лабиринта стрептомицином или другими лекарствами, невринома во внутреннем слуховом проходе.

Так же, как при тригеминальной невралгии и лицевом спазме, была ус­ тановлена связь между возникновением Меньеровских атак и тесным прилега­ нием сосуда к проксимальной немиелинизированной части корешка вось­

мого черепного нерва. Оперативное пе­ ремещение сосуда приводило к исчез­ новению приступов болезни (Jannetta, 1985; Samii, 1981; Wigand и др., 1983).

Центральное поражение может быть вызвано циркуляторными нарушения­ ми (размягчением, кровотечением) в вертебробазилярном бассейне, рассеян­ ным склерозом, сифилисом, опухолью или другими заболеваниями.

Вагусная система (VII промежуточный, IX, X, черепная часть XI)

ЯЗЫКОГЛОТОЧНЫЙ нерв (IX)

Языкоглоточный нерв, п. glossopharyngeus, имеет так много общего с проме­ жуточным, блуждающим и краниаль­ ной частью добавочного нервов, что имеет смысл обсуждать их вместе под общим названием «вагусная система», чтобы избежать необходимости повто­ рений. Нервы являются смешанными

иимеют общие структуры, например, двоякое ядро, nucleus ambiquus, и ядро одиночного пути, nucleus tractus solitarii (см. рис. 3.3 и 3.4 и табл. 3.1). Блуж­ дающий нерв, п. vagus, и добавочный нерв, п. accessorius, присоединяются к языкоглоточному в месте выхода его из полости черепа через яремное отверс­ тие. В области яремного отверстия рас­ положены два узла нерва, внутричереп­ ной верхний узел, ganglion superius, и внечерепной нижний узел, ganglion inferius. Миновав яремное отверстие, нерв сле­ дует между внутренней сонной артерией

ивнутренней яремной веной до шилоглоточной мышцы. Он проходит между ней и шило-язычной мышцей до осно­ вания языка и снабжает слизистую глотки, миндалины и заднюю треть языка. Языкоглоточный нерв отдает следующие ветви (рис. 3.41 и 3.42):

1.Барабанный нерв, п. tympanicus: Он начинается от эктракраниального нижнего узла, проходит через среднее

Черепные нервы

137

Tractus corticonuclearis — - Экстрапирамидный путь —

Thalamus

К зрительному бугру и коре (Lemniscus medialis)-

Nudeus substantiae reticularis (рвотный и глотательный рефлекс)

Чувствительность (Волевая, темпера­ турная, тактильная)

ухо и барабанное сплетение (Якоб­ сона), продолжается в составе малого каменистого нерва, п. petrosus minor, до ушного узла и затем идет к око­ лоушной железе (см. рис. 3.34). Он является чувствительным и иннер­ вирует слизистую оболочку среднего уха и евстахиевой трубы.

Рис. 3.41 Центральные связи языкоглоточного и блуждаю­ щего нервов.

2.Шило-глоточные ветви, rami musculi stylopharyngei: Они иннервируют ши­ ло-глоточную мышцу.

3.Глоточные ветви, rr. pharyngei: Вместе

светвями блуждающего нерва они образуют глоточное сплетение и иннервируют поперечно-полосатые мышцы глотки.

1383 Ствол мозга

4.Ветви каротидного синуса, гг. sinus carotid): Они сопровождают внутрен­ нюю сонную артерию до каротидного синуса и сонного клубка.

5.Язычные ветви, rr. linguales: Они про­ водят вкусовые импульсы от задней трети языка.

Повреждение языкоглоточного нерва

Изолированное поражение языкоглоточного нерва встречается редко. В боль­ шинстве случает вместе с ним также страдают блуждающий и добавочный нервы.

Причинами поражения языкоглоточного нерва, среди прочих, могут быть перелом основания черепа, тром­ боз сигмовидного синуса, опухоль ос­ нования задней черепной ямки, анев­ ризма позвоночной и основной артерий, менингит, неврит, прогрессивный бульбарный паралич и сирингобульбия.

Синдром поражения языког.поточ­ ного нерва. Этот синдром включает сле­ дующие субъективные и объективные симптомы:

1. Утрату вкусовой чувствительности (агевзия) на задней трети языка.

2.Отсутствие рвотного и небного реф­ лексов.

3.Анестезию и аналгезию в ростраль­ ных отделах глотки, в области мин­ далин и основания языка.

4.Негрубые расстройства глотания

(дисфагия)

Язмкоглоточная невралгия. Неврал­ гия языкоглоточного нерва является специфической болезнью. Боль при ней, как и при невралгии тройничного нерва, пароксизмальная и мучительная. Нача­ ло ее внезапное, а продолжительность обычно небольшая. Боль чаще всего на­ чинается с области основания языка, миндалин или мягкого неба и распро­ страняется в ухо. Пароксизмы могут быть спровоцированы глотанием, жева­ нием, кашлем или разговором. Если

боль стойкая, следует заподозрить зло­ качественную опухоль глотки. Так же, как в случае с невралгией тройничного нерва, возможно, что боль вызывается компремированием проксимальной немиелинизированной части корешка языкоглоточного нерва кровеносным сосудом. Описано улучшение при дан­ ной патологии после оперативного пе­ ремещения сосуда (Jannetta, 1977).

Блуждающий нерв (X)

Блуждающий нерв, п. vagus, также имеет два узла, верхний, или яремный, узел (ganglion superius or jugulare) и нижний, или бугристый узел (ganglion inferius or nodosum). Оба они расположены в об­ ласти яремного отверстия. Блуждаю­ щий нерв представляет нерв четвертой и последующих бранхиальных дуг. Каудальнее нижнего узла нерв спускается вдоль внутренней сонной артерии и об­ щей сонной артерии и через верхнее грудное отверстие проникает в средо­ стение. Правый нерв проходит над пе­ редней поверхностью правой подклю­ чичной артерии, а левый над передней поверхностью дуги аорты, сзади от кор­ ней легких. С этого участка оба блуж­ дающих нерва приближаются к пище­ воду, волокна правого нерва направля­ ются на заднюю поверхность, а левого — на переднюю поверхность пищевода. Вместе они образуют пищеводное спле­ тение. Конечные ветви вместе с пище­ водом проходят в брюшную полость че­ рез пищеводное отверстие диафрагмы.

Ветви блуждающего нерва

На своем пути от верхнего узла до брюшной полости блуждающий нерв отдает следующие ветви (см. рис. 3.41, 3.42 и 5.25):

1. Ветвь к	твердой мозговой оболочке,
г. meningeus: Эта ветвь начинается от
верхнего	узла, возвращается через