Топическая диагностика Нервных болезней

3-й нейрон \

-W Таламус

2-й нейрон

Tractus spinothalamicus lateralis

Substantia gelatinosa 141 нейрон

Боль, температура (чувство щекотки, зуда, сексуальные ощущения)

Рис. 1.18. Латеральный спинно-таламический путь.

ламуса или постцентральнои извилины данные проявления менее выражены.

Синдромы поражения задних канатиков

1.Утрата чувства положения и локомоции: При закрытых глазах пациент не может определить положение сво­ их конечностей.

2.Астереогноз: При закрытых глазах больной не может узнать и описать форму и материал предмета, который он ощупывает.

3.Нарушение двумерной дискриминаци­ онной чувствительности.

4.Нарушение вибрационной чувстви­ тельности: Больной не ощущает вибрацию камертона, установленного в области проекции кости.

5.Положительный симптом Ромберга:

Если больной закрывает глаза и ста­ новится в позу, когда ступни ног ус-

Спинно-тзламические пути

19

танавливаются вплотную друг к дру­ гу, он теряет равновесие. Он покачи­ вается и может упасть. Если глаза открыты, больной может в значи­ тельной степени компенсировать ут­ рату глубокой чувствительности. При мозжечковой атаксии такая компен­ сация не наблюдается.

Помимо задних путей, в таламусе также заканчиваются еще два афферентных пути спинного мозга, передний и лате­ ральный спинно-таламические пути. Эти пути представляют собой аксоны «вторых нейронов», а не псевдоунипо­ лярных нейронов спинальных ганглиев (см. рис. 1.17 и 1.18).

Спинно-таламические пути

Передний спинно-таламический путь

Первыми нейронами этого пути явля­ ются псевдоуниполярные нервные клет­ ки спинальных ганглиев. Их перифери­ ческие волокна имеют средней толщи­ ны миелиновую оболочку и проводят тактильные и слабо дифференцирован­ ные прессорные импульсы от рецепто­ ров кожи, таких, как волосяные мешоч­ ки и тактильные тельца. Центральные ветви этих аксонов через задние кореш­ ки вступают в задние канатики спин­ ного мозга. Здесь они могут подняться на высоту от 2-х до 15 сегментов, а также дать коллатерали, которые спус­ каются книзу на 1—2 сегмента. На не­ которых уровнях эти волокна имеют синапсы с нейронами задних рогов (рис. 1.17). Нейроны задних рогов яв­ ляются «вторыми нейронами», участву­ ющими в формировании переднего спинно-таламического пути, tractus spinothalamicus anterior. Этот путь перехо­ дит на противоположную сторону в сос­ таве передней спайки, commissura anterior, кпереди от центрального спин­ номозгового канала и располагается да-

3 — 1873

20 1 Система чувствительности

Tractus spinocerebellaris posted сч

Tractus spi пе­

сет ebellaris anterior

Tractus - spino­ thalamicus anterior

PaleocerebeHum

Tractus sptnoco-	jГ о м о н м м 1 ш и
robellaris posterior
Tractus spinoco-	проприоцопция
robollaris anterior

Fibrae arcuatao extemae dor sales

Nucleus graalis ot cuneatus

Nucleus cuneatus accessorius

Глубокая чувствительность

мышечные веретена, мышечные и сухожильные роцешоры, рецепторы сусгавови т. д)

Вибрационная, дискриминационная, тактильная чувствительность, чувство положения, давления, осязания

(рецепторы кожи, мышц и сухожилий, тельца ОЭатер-Лачини)

Давление,осязание

(волосяные мешочки и различные рецепторы кожи)

Боль, температура (свободные нораныо окончания, тельца Крауээ и Руффини?)

Рис. 1.19. Наиболее важ­ ные восходящие пути спинного мозга.

лее в передней периферической зоне переднебоковых канатиков. Отсюда он восходит к заднелатеральному вент­ ральному ядру таламуса вместе с лате­ ральным спинно-таламическим путем и медиальной петлей (см. рис. 1.19). Нейроны таламуса являются «третьими нейронами», проводящими импульсы по волокнам таламокортикалыюго пути

к постцентральной извилине коры го­ ловного мозга. Тот факт, что централь­ ные ветви первых нейронов поднима­ ются и спускаются по задним канати­ кам и связаны многочисленными коллатералями со «вторыми нейронами», является обьяснением тому, что пов­ реждение спинно-таламического пути в поясничном и грудном отделах обычно

Gyrus

. - postcentralis

Corpus

geniculum laterale

Nucleus ventralis posterolateralis

Lemniscus medialis

Tractus spinothalamicus lateralis

Спинно-таламические пути

21

Плечо Надплечье Голова Шея

- - Туловище Бедро

Верхняя часть ноги

Нихияя часть ноги

Пальцы сюпы, гениталии

Tractus corticospinalis

Lemniscus meoTalis

Tractus spinothalamicus lateralis

Nucleus anterior thalami

"V Таламус (пра­ вый, переднебоковая проекция)

Рис. 1.20. Путь медиальной петли и ла­ терального спинно-таламического пу­ ти к таламусу и далее через внутрен­ нюю капсулу к постцентральной изви­ лине.

не вызывает значительного нарушения тактильной чувствительности. Импуль­ сы легко обходят зону повреждения. Ес­ ли передний спинно-таламический путь поражается в шейном отделе, то может выявляться легкая гипестезия на контр­ латеральной ноге.

Латеральный спинноталамический путь

Этот путь проводит болевую и темпе­ ратурную чувствительность. Перифери­ ческими рецепторами служат свободные нервные окончания кожи. Они являют-

22	1 Система		чувствительности
ся окончаниями периферических ветвей							периферии, а проводящие импульсы от
псевдоуниполярных нейронов					спиналь-		шеи — наиболее медиально (см. рис.
ных ганглиев; эти ветви относятся к							121).
тонким волокнам группы А и почти							В стволе мозга латеральный спин­
безмиелиновым волокнам группы С.							но-таламический		путь присоединяется
Центральные ветви входят в спинной							в виде спинальной петли к медиальной
мозг через латеральные порции задних							петле. Он оканчивается в вентральных
корешков. В спинном мозге они разде­							заднелатеральных		ядрах	таламуса	(см.
ляются на короткие продольные колла-							рис. 5S. VPL и V. с. е.). Отсюда «третьи
терали,	которые,		поднявшись		на 1 — 2		нейроны»	формируют		таламокорти-
сегмента, образуют синапсы с нейрона­							кальный путь, который направляется к
ми желатинозной			субстанции		(Ролан­		коре задней центральной извилины (см.
да), substantia gclatinosa. Это «вторые							рис. 1 . 20) . Волокна, проводящие боле­
нейроны»,		образующие		латеральный			вую и температурную чувствительность,
спинно-таламический путь, tractus spi­							располагаются в спинно-таламическом
nothalamicus lateralis (рис. 1 . 18) . Его во­							пути настолько вплотную друг к другу,
локна переходят через переднюю спайку							что их невозможно разделить анатоми­
на противоположную сторону и подни­							чески. Поэтому при повреждении лате­
маются в латеральных отделах боковых							рального	спиноталамического			пути
канатиков к таламусу. Как и волокна							страдает как болевая, так и температур­
задних канатиков, волокна обоих снин-							ная чувствительность, хотя не всегда в
но-таламических путей имеют сомато-							равной степени.
топическую		организацию:		идущие		от	Латеральный		спинно-таламический
нижних	конечностей располагаются					на	путь является главным			проводником
Substantia gclatinosa			Funiculus posterior
Tractus dorsolaterals
(Lissaucr-Traklus)

Tractus semilunaris (Schullzsches Komma)

Trnctus soinocerebellaris postorior

Tractus corticospinalis loloralis

Tractus spino­ thalamicus lateralis Tractus spinotoctalis Tractus olivospinal Tractus spino-olivaris

	Tractus spinothalamicus anterior
	Tractus vcstibulospinalis	Рис. 1.21. Срез спинного
	Tractus reticulospinal!
		мозга с указанием топогра­
	Tractus tectospinalis	фии восходящих и нисходя­
	Tractus corticospinalis anterior	щих путей и цитоархитекто-
	Fasciculus sulcomarginal!	ники (по Rexed; 1954).

болевой и температурной чувствитель­ ности. При пересечении этого пути во время операции, выполняемой билате­ рально для устранения боли, неподда­ ющейся никакому другому лечению (хордотомия), боль может исчезнуть не полностью. Это свидетельствует о том, что болевые импульсы могут прово­ диться также через вставочные нейроны по собственным волокнам внутренних путей спинного мозга. Пересечение ла­ терального спинно-таламического пути в вентральных отделах белого вещества спинного мозга приводит к утрате бо­ левой и температурной чувствительно­ сти на противоположной стороне с уров­ ня, находящегося на 1—2 сегмента ниже уровня операции.

Болевые и температурные импуль­ сы, достигшие таламуса, ощущаются, но не дифференциируются. Только при достижении импульсами коры головно­ го мозга происходит дифференциация боли.

На рис. 1.19 схематически изобра­ жена топография путей чувствительно­ сти: их ход (согласно существующим до настоящего времени представлени­ ям) от задних корешков к тем областям, где они заканчиваются. Все чувстви­ тельные «третьи нейроны», связываю­ щие таламус с корой головного мозга, проходят через заднее бедро внутренней капсулы кзади от пирамидного пути и направляются к зоне восприятия чув­ ствительных импульсов от всего тела, расположенной в задней центральной (или постцентралыюй) извилине, цитоархитектоническим полям Бродмана За, ЗЬ, 2 и 1. Сюда «третьи нейроны» проводят импульсы поверхностной чув­ ствительности — болевой, температур­ ной, тактильной, давления, а также, в некоторой степени, и импульсы глубо­ кой чувствительности (рис. 1.20 и 55). Не все афферентные импульсы идут из таламуса к чувствительным зонам коры. Часть из них направляется к двигатель­

Спинно-таламические пути

23

ным зонам коры, в прецентралъную из­ вилину. В то же время постцентралыюй извилине могут быть свойственны не только чувствительные, но и двигатель­ ные реакции. Двигательные и чувстви­ тельные корковые поля частично пере­ крываются. Пэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. В этой зоне чувстви­ тельные сигналы могут быть мгновенно преобразованы в двигательные реакции благодаря наличию сенсомоторной об­ ратной связи, которая будет рассмотре­ на ниже. Пирамидные волокна от этих замкнутых кругов обратной связи обыч­ но идут непосредственно к клеткам пе­ редних рогов спинного мозга, без во­ влечения вставочных нейронов. Хотя между пре- и постцентралыюй извили­ нами и существуют частичные пере­ крытия связей и функций, но прецентральная извилина до настоящего вре­ мени считается основной двигательной зоной, а постцентральная — основной чувствительной зоной коры головного мозга. Импульсы, поступающие в кору головного мозга по афферентным во­ локнам «третьих нейронов», распреде­ ляются в ней в определенном соматотопическом порядке, корреспондируя со схемой чувствительности человека, сто­ ящего на голове. Более того, различные виды чувствительности имеют различ­ ное пространственное представительст­ во: поле Бродмана За получает импуль­ сы от мышечных веретен; поле ЗЬ — болевые и температурные импульсы; ноле 1 — тактильные импульсы; поле 2 — импульсы давления (см.. рис. 1.20 и 55).

Как уже отмечалось выше, болевые, температурные и другие импульсы по достижении таламуса воспринимаются в виде неотчетливых, неясных ощуще­ ний. Дифференциация качества этих импульсов в нашем сознании происхо­ дит лишь тогда, когда они достигают коры. Более высокоорганизованные ви-

24 1 Система чувствительности

Рис. 1.22. Соотношение между сегментами спинного мозга с выходящими из них корешка­ ми и телами позвонков.

cl filum tonninalc

ды чувствительности, такие, как дву­ мерная дискриминационная чувстви­ тельность, точная индикация локализа­ ции каждого раздражения в отдельно­ сти, реализуются в коре головного моз­ га. Повреждение чувствительных зон коры вызывает лишь уменьшение вос­

приятия болевых, температурных и так­ тильных раздражителей, тогда как дис­ криминационная чувствительность и чувство позы полностью исчезают в со­ ответствующих областях противопо­ ложной поражению стороны тела (по­ скольку все чувствительные пути преж-

де чем поступить в кору, пересекают среднюю линию и переходят на проти­ воположную сторону).

Такие функции, как, к примеру, стереогноз (узнавание предметов на ощупь) требуют участия дополнительных ассо­ циативных зон. Эти зоны располагают­ ся в теменной доле, где интегрируется множество отдельных ощущений, каса­ ющихся размера, формы, физических свойств предмета (острота или тупость, мягкость, тяжесть, тепло или холод, и т. д.), и происходит сравнение возник­ шего образа с тактильными ощущения­ ми, имевшими место ранее. Поврежде­ ние нижней теменной доли может при­ вести к нарушению узнавания предме­ тов на ощупь на стороне, противопо­ ложной стороне поражения. Нарушение этой способности называется астерео-

гнозом.

Спинной мозг содержит не только афферентные пути и собственные внут­ ренние соединительные волокна, такие, как собственные пучки, fasciculi proprii,

Спинно-таламические пути

25

но и ряд эфферентных путей. К ним относятся пирамидные пути, обеспечи­ вающие выполнение произвольных движений, и, кроме того, многочислен­ ные так называемые экстрапирамидные пути, оказывающие влияние на слож­ ные рефлекторные механизмы спинно­ го мозга. На рис. 1.21 изображен попе­ речный срез спинного мозга и указано расположение различных чувствитель­ ных, а также нисходящих двигательных путей и их соотношение друг с другом. Показан ход волокон чувствительных «вторых нейронов». Эти клетки распо­ ложены в задних рогах, а их аксоны направляются к нейронам ствола мозга

всоставе переднебоковых канатиков.

Кчислу этих путей принадлежат, например, спинно-ретикулЯрный, trac­ tus spinoreticularis, спинно-тектальный, tractus spinotectalis, спинно-оливарный, tractus spinoolivaris, и спинно-преддвер- ный, tractus spinovestibularis, пути (рис. 1.21). Они относятся к группе аффе­ рентных путей, соединяющих круги об-

N.suboccipilaliB — N. occipitalis major

N. occipitalis minor

N. auricular is magnus

N. transversus colli

N. n. supradavi culares

N. phrenicus

Рис. 1.23. Шейное сплетение.

			Спинной мозг и периферическая иннервация		27
	Нврмшй
корешок
Спинной	;	Спли.енио	Периферический нерв	Дсрмаюм
мозг

		Рис. 126. Нервные корешки,
'	/////-////','./'	разделяясь в сплетениях на
W	//•''/''/'/•'//,'	перИчЬерические нервы,
		имеют на коже сегментар­
	v l l ( ( ( U W U l (	ное представительство (дер-
	\ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \ \	матомы). Зоны сегментарной
	\ \ \ \ \ \ \\\\\\\\>
		иннервации перекрываются.

Рис. 1.27а.

Упрощенная схема сегментарной иннервации

ратной связи экстрапирамидной систе­ мы, о которых речь пойдет ниже. Спин- но-преддверный путь расположен в шей­ ном отделе спинного мозга выше уров­ ня С4 и прилежит к преддверно-спиналь- ному пути, tractus vestibulospinalis. Воз­ можно, он является коллатералью дор­ сального спинно-мозжечкового пути.

Теперь необходимо отметить неко-

Спинной мозг и периферическая иннервация

У взрослых спинной мозг короче, чем позвоночник. Спинной мозг оканчива­ ется примерно на уровне межпозвонко­ вого диска между первым и вторым поясничными позвонками (рис. 1.22). До 3-х месяного возраста сегменты спинного мозга, обозначаемые по их корешкам, располагаются прямо напро­ тив соответствующих позвонков. Затем рост позвоночника происходит быстрее,

28 1 Система чувствительности

	чем рост спинного мозга. Корешки, на­					ся на уровне третьего поясничного по­
	правляясь к свои межпозвонковым от­					звонка.
	верстиям, идут косо вниз и становятся					За исключением сегментарного от-
	все длиннеее и длиннее по направлению					хождения нервных корешков, в самом
	к концу спинного мозга (конусу спин­					спинном мозге не обнаруживается мор­
	ного мозга), который обычно находится					фологических признаков метамерного
						деления (см. рис. 1.22). Несоответствие
	на уровне	2-го поясничного			позвонка.
						между локализацией сегментов спинно­
	Ниже этого уровня			субарахноидальное
						го мозга и соответствующих позвонков,
	пространство,		имеющее здесь вид сум­
						увеличивающееся по мере приближения
	ки, содержит		лишь	передние	и задние
						к конусу, должно учитываться	при оп­
	корешки,	которые		образуют	конский
						ределении уровня поражения	спинного
	хвост (рис.	2.34). В		редких случаях ко­
						мозга.

нус спинного мозга может заканчивать­	Корешки CI—С7 сегментов спинно-