Топическая диагностика Нервных болезней

Содержание XIII

Функция				186
Симптомы		дисфункции
неоцеребеллума				188
Кровоснабжение мозжечка				189
Артерии				189
Верхние	артерии мозжечка			. . .189
Нижние	передние		артерии
мозжечка				190
Нижние	задние артерии
мозжечка				191
Вены				192
Нарушения	кровообращения			. . . .192
Закупорка		верхней	мозжечковой
артерии				192
("давление		верхней	мозжечковой
5 Промежуточный мозг
Зрительный бугор(таламус)				200
Функция				206
Кровоснабжение				207
Синдромы	поражения		таламуса . .207
Синдромы		нарушений
кровоснабжения таламуса				. . . .209
Опухоли таламуса				210
Воспалительные заболевания
таламуса				212
Надбугорье	(эпиталамус)			213
Подбугорье	(субталамус)			214
Гипоталамус				214
Структура				214
Гипоталамус		и гипофиз		218
Функция	гипоталамуса			220
Лимбическая система				224
Миндалевидный ядерный
комплекс				225

артерии в области края намета
мозжечка	192
Гематомы мозжечка	193
Опухоли мозжечка	194
Мозжечковая астроцитома . . . 194
Медуллобластома	195
Ангиобластома (болезнь
Линдау)	195
Метастатические опухоли
мозжечка	195
Невринома слухового нерва . . 196
Эпендимома	197
Другие поражения мозжечка . . .	197
Дополнение	198
wbu-sa^Xitfcv-'^*^^
Морской конек (гиппокамп) . .	227
Лимбическая система и механиз­

мы выражения и	формирования
эмоций, наклонностей и инстинк­
тивных влечений		227
Поражения гипоталамуса		229
Опухоли		230
Периферическая вегетативная
нервная система		235
Гипоталамический	контроль	. . 235
Функция		236
Симпатическая нервная
система		238
Парасимпатическая	нервная
система		240
Крестцовый отдел		241
Отраженная боль		246

6 Базальные ядра и экстрапирамидная система			249
Базальные ядра	249	Синдром гиперкинезии —
Экстрапирамидная система	251	гипотонии	259
Симптомы поражения экстра-		Другие симптомы	261
пирамидных образований	256
Синдром гипокинезии —
гипертонии	257
7 Мозговые оболочки, желудочки и спинномозговая жидкость			264

Мозговые оболочки

264

Твердая мозговая оболочка . . . 264

XIV

Содержание

Паутинная оболочка

266

Желудочки

269

Мягкая мозговая

оболочка

. . . .267

Цереброспинальная жидкость

Субарахноидальное

(ликвор)

270

пространство

267

Нарушения ликвородина-

Желудочки и ликвор

269

мики

273

8 Конечный мозг или мозговая кора

281

Внешнее строение

281

Сенсорная

афазия (афазия

Внутреннее строение

. ; .

284

Вернике)

318

Кора

284

Дополнительные замечания . . 323

Белое вещество

291

Общемозговые симптомы при

Проекционные

волокна

291

поражениях головного мозга . .

323

Ассоциативные

волокна

293

Менингиомы

325

Комиссуральные

волокна

. . . .293

Эпилептические припадки . . .

326

Функциональная

организация

Сосудистая

система большого

коры

294

мозга

328

Первичные

рецепторные

поля

Артериальное кровоснабжение .

328

теменной,

затылочной

и

височной

Внутренние сонные артерии .

328

коры

302

Позвоночные артерии

328

Первичная

соматосенсорная

Виллизиев круг

330

кора

302

Собственно мозговые

Первичная

зрительная

кора

. .302

артерии

331

Первичная слуховая

кора

. . . .303

Периферические анастомозы

Первичная

вкусовая

кора

. . . .303

церебральных артерий

336

Первичная

вестибулярная

Симптомы

и синдромы нарушений

кора

303

мозгового

кровообращения . . .

336

Лобная доля

304

Вертебробазилярная недостаточ­

Первичная

соматомоторная

кора

ность

336

(прецентральная

извилина)

. . .304

Недостаточность внутренней

Премоторная

кора

306

сонной артерии

338

Речедвигательная

кора

(зона

Артериальные аневризмы . . .

343

Брока)

307

Артериальная гипертензия и внут-

Префронтальная

кора

(лобные

римозговое кровоизлияние . .

346

ассоциативные области)

308

Вены и дуральные синусы . . . . 350

Вторичные корковые

рецепторные

Наружные вены

350

поля

(теменная,

затылочная

и

Внутренние вены

351

височная

ассоциативные

Семиотика тромбоза вен и

области)

311

синусов

352

Очаговые

симптомы при поражени­

ях ассоциативных

областей

. . . .313

Литература

357

Предметный указатель

366

1 Система чувствительности

Р е ц е п т о р ы

Рецепторы представляют собой специ­ ализированные чувствительные образо­ вания, способные регистрировать опре­ деленные изменения в окружающих их тканях и в организме в целом, а также передавать эти раздражения в виде им­ пульсов. Рецепторы являются оконча­ ниями афферентных нервных волокон. Можно подразделить их, согласно вы­ полняемой ими функции, на экстероцепторы, воспринимающие раздраже­ ния, воздействующие непосредственно на ткани организма, и телецепторы (например, в глазах и ушах), воспри­ нимающие раздражения от источников, находящихся на расстоянии.

Проприоцепторы, и среди них — ре­ цепторы лабиринта, обеспечивают пол­ учение организмом информации о по­ ложении и движении головы в про­ странстве, о растяжении сухожилий, на­ пряжении мышц, положении суставов, т. е. ориентируют в отношении движе­ ний тела и его частей и об их распо­ ложении в пространстве. Наконец, су­ ществуют энтеро- и висцероцепторы,

воспринимающие изменения, происхо­ дящие внутри организма. К ним отно­ сятся осмо-, хемо-, бароцепторы и дру­ гие. Каждый вид рецепторов реагирует только на специфический для него тип раздражений.

Вначале мы остановимся на кожных рецепторах (рис. 1.1). Их подразделяют

на механоцепторы (реагируют на при­ косновение, давление), термоцепторы (воспринимают холод, тепло), и ноцицепторы (воспринимают боль). Эти ре­ цепторы расположены в коже в большом количестве, особенно между эпидерми­ сом и прилегающими к нему тканями. Вследствие этого кожу можно рассмат­ ривать как орган чувствительности, ох­ ватывающий всю поверхность тела.

Кожные рецепторы включают в себя две большие группы нервных оконча­ ний: (1) свободные нервные окончания

и(2) инкапсулированные нервные окончания. Свободные нервные оконча­ ния располагаются между клетками эпидермиса, а также (к примеру, ося­ зательные мениски Меркеля), в области кожных нервных сплетений. Эпидермальные свободные нервные окончания находятся почти по всей поверхности тела и осуществляют передачу болевых

итемпературных импульсов, обуслов­ ленных повреждением клеток. Осяза­ тельные, или тактильные мениски рас­ положены главным образом в области кончиков пальцев и реагируют на ак­ тивное ощупывание либо пассивное прикосновение.

Промежуточное положение между свободными нервными окончаниями и инкапсулированными окончаниями за­ нимают волосяные манжетки. Они на­ ходятся только в тех местах, где кожа покрыта волосами, и реализуют функ­ цию осязания. Мейсснеровы тельца

2 1 Система чувствительности

Рис. 1.1. Окончания афферентных нервных волокон (ре­ цепторы) в коже, а — свободные нервные окончания (боль, температура), б — тактильные мениски Меркеля, в — волосяные манжетки (осязание), г — осязательные тельца Мейсснера.д— пластинчатые тельца Фатера-Па- чини (давление), е — луковчатые тельца Краузе (холод?), ж — тельца Руффини (тепло?).

(осязательные тельца), напротив, рас­ полагаются только в областях, свобод­ ных от роста волос, таких, как ладонные поверхности кистей рук и подошвен­ ные поверхности стоп ног, губы, кончик языка, слизистая оболочка гениталий. Они очень чувствительны к активным и пассивным прикосновениям. Пла­ стинчатые тельца Фатера-Пачини рас­ положены в более глубоких слоях кожи, в особенности — между кожей и под­ кожными тканями. Они передают чув­ ство давления. Тельца Краузе (луковча­ тые тельца) относили к Холодовым ре-

Рис. 12. Рецепторы мышц, сухожилий и фасций, а—ану- лоспиральные окончания мышечных веретен (растяже­ ние), б — сухожильный орган Гольджи (напряжение), в — тельце Гольджи-Маццони (давление).

цепторам, а тельца Руффини (пластин­ чатые тельца) — к тепловым. В насто­ ящее время это считается спорным воп­ росом. Свободные нервные окончания также могут воспринимать температур­ ные раздражения. Например, в роговице имеются только свободные нервные окончания, и они воспринимают как холодовые, так и тепловые раздражите­ ли.

Помимо вышеописанных рецепто­ ров, в коже имеется ряд других, функ­ ция которых еще не выяснена.

Вторая группа рецепторов включает

те из них, которые расположены в более глубоких тканях тела: в мышцах, сухо­ жилиях, фасциях и суставах (рис. 1.2).

Мышечные рецепторы бывают не­ скольких типов, наиболее важными из которых являются нервно-мышечные ве­ ретена. Они реагируют на пассивное растяжение мышцы и ответственны за рефлекс растяжения, или миотатический рефлекс. Эти тонкие, в форме ве­ ретена образования имеют оболочку из слоя соединительной ткани и располо­ жены между поперечнополосатыми мы­ шечными волокнами скелетных мышц. Они содержат от 3 до 6 очень тонких поперечнополосатых волокон, называе­ мых интрафузалънылш мышечными волокнами («фузус» по латыни означает «веретено»)в отличие от волокон другого типа, или экстрафузальных. Полярные концы соединительнотканных капсул соединены с диффузной соединитель­ нотканной стромой, окружающей во­ локна, пучки и всю мышцу в целом. Афферентные волокна, называемые анулоспиральнылш, или первичными окон­ чаниями, закручены вокруг средней ча­ сти мышечного веретена. Эти волокна имеют довольно толстую миелиновую оболочку; они принадлежат к быстропроводящим волокнам и называются 1а волокнами. В средней (экваториаль­

Рис. 1.3. Поперечный разрез периферического смешан­ ного нерва.

Рецепторы 3

ной), несокращающейся части веретена находятся волокна, в которых как в сум­ ках расположены от 40 до 50 маленьких ядер (эти волокна называются поэтому «волокнами с сумками ядер»). К ним прикреплены волокна с ядрами, распо­ ложенными в одну линию («волокна с цепями ядер»). Более подробно это из­ ложено на стр. 7—14 (моносинаптический проприоцептивный рефлекс и полисинаптические рефлексы).

Сухожильные органы Гольджи явля­ ются чувствительными нервными окон­ чаниями или разветвлениями толстых миелиновых нервных волокон, которые окутывают группы коллагеновых сухо­ жильных волокон. Они заключены в со­ единительнотканные капсулы, располо­ жены в зоне между сухожилием и мыш­ цей и соединены последовательно с мы­ шечными волокнами. Подобно мышеч­ ным веретенам, рецепторы Гольджи ре­ агируют на растяжение, однако их порог чувствительности выше (см. рис. 1.10).

В дополнение к мышечным верете­ нам и сухожильным органам Гольджи, здесь существуют и другие типы рецеп­ торов, воспринимающих давление, боль и другие раздражения. Среди них можно отметить пластинчатые тельца ФатераПачини, тельца Гольджи-Маццони и терминальные нервные окончания.

Беэмишммовис	Мисмнош.е
волокна.	согмен1ироваин1.г
в основномш,	сегментволокна,ированмне
вегетативные	_ чувствительные
	или ЛПИГП1в1М*Ш«

Эндрмеврлльннн

оболочка

Эпинеиральная

оболочка

- 1873

4 1 Система чувствительности

Все вышеописанные рецепторы, на­ ходящиеся в коже или более глубоких тканях, прикреплены к коллатералям аксона. Несколько аксональных коллатералей, соединяясь, образуют аксон чувствительного нейрона. Каждый раз­ дражитель, воздействующий на кожу, возбуждает не только один, но несколько типов рецепторов. Суммарный импульс проводится к центру с различной ско­ ростью.

Инкапсулированные, более диффе­ ренцированные нервные окончания, ве­ роятно, реализуют эпикритическую чувствительность, например, дискри­ минационную, осязание, вибрацион­ ную, чувство давления. Свободные нер­ вные окончания, видимо, отвечают за протопатическую чувствительность, к примеру, болевую или температурную.

Рецепторы являются перифериче­ скими окончаниями афферентных нер­ вных волокон, представляющих собой периферические отростки псевдоунипо­ лярных нейронов спинальных ганглиев. Каждый нейрон ганглия отдает аксон, который вскоре разветвляется наподо­ бие буквы Т. Одна ветвь направляется к периферии, соединяясь с рецептором. Другая ветвь в составе заднего корешка проходит в спинной мозг, в котором идет в разных направлениях, в зависи­ мости от вида чувствительности, кото­ рый она проводит (см. рис. 1.19).

Периферические нервы

Нерв состоит из одного или нескольких пучков нервных волокон (аксонов). Нервный ствол среднего размера может содержать тысячи и тысячи нервных волокон, часть из которых окружена миелиновой оболочкой различной тол­ щины, а часть свободна от миелиновой оболочки. На рис. 1.3 изображен попе­ речный разрез нерва. На рис. 1. 4 изо­ бражено одно нервное миелиновое во­ локно в поперечном и продольном раз­ резе; видно, что центрально располо­ женный аксон окружен оболочкой из миелина (миелин — это смесь липидов и протеинов). На рисунке можно уви­ деть также ядра двух Шванновских кле­ ток. Как показала электронная микро­ скопия, поверхностные мембраны этих клеток спиралеобразно окружают аксон, формируя множество слоев, покрытых миелином и являющихся частью Шванновских клеток. Миелиновые обо­ лочки могут рассматриваться как слои изолирующего материала.

IIIн.1 киевские оболочки и содержа­ щийся в них миелин прерываются с интервалом в 1—2 мм кольцеобразны­ ми образованиями, называемыми пере­ мычками Ранвье. Эти перемычки играют важную роль в передаче раздражения от рецептора к спинному мозгу или наоборот, повышая скорость проведе-

Периферические нервы

5

Таблица 1.1 Классификация нервных волокон в зависимости от толщины миелино­ вой оболочки и скорости проведения импульса.

Тип волокна			Диаметр		Скорость
			(/«)		(м/сек)
1а волокна (А. а)			около	17	70—120
От анулоспиральных окончаний
16 волокна (А. а)			около	16	70—100
От сухожильных		рецепторов Гольджи
II волокна (А, /?		и у)	около	8	15—40
От цветкоподобных окончаний			и
осязательных	менисков Меркеля
III волокна (А,	<5)		около	3	5—15
Боль, температура, давление
IV или С волокна			около	0 2 - 1	02-2
Боль, температура, грубое прикосновение

пия импульсов благодаря пульсирую­ щему проведению потенциалов дейст­ вия. Чем толще миелиновая оболочка,

тем выше скорость проведения импуль­ са по нерву. Как миелиновые (в том числе и с тонкой миелиновой оболоч-

		Funiculus	ii	Tractus spinocerebdlaris anion a
Памчмщанный	Tractus spinothalanncus	post on or		Tractus spinocerebellans posterior
	lateralis (боль, юмпсратура)
tractus					Глубокая чувствительность,
!"• '" CfObe .ни.
anient*					неосознаваемая (мышечные ве­
					ретена и сухожильные роцопт.тры)
					(к мозжечку и породному рогу)
	AO*° e ага<*л .			/	Чувство полы, вибрация,
				/	, давпонио. дискриминационная и
				/ /	тактильная чувствительность,
				'	осязан и о (к тал а мусу и коре

головного мозга) Давление, осязании

Боль, температура

Медиальный пучок Латеральный пучок

Tractus spmoIhalamcus

lateralis

liactus spinolcctalis Tractus spino-olrvans

Tractus spinothalamicus anterior

Рис. 1.5. Путь волокон заднего корешка в спинном мозге.

6 1 Система чувствительности

кой), так и безмиелиновые волокна ок­ ружены протоплазматическими мемб­ ранами Шванновских клеток, причем на нервное волокно в пределах между

двумя смежными	перемычками Ранвье
приходится лишь	одна Шва ни опекая
клетка.

Шваниовские клетки, в свою оче­ редь, окружены слоем соединительной ткани, эндоневрием, или эндоневральной оболочкой. Соединительная ткань, окружающая несколько пучков нервных волокон, называется периневрием (периневральной оболочкой), а окружающая нерв в целом — эпиневрием (эпиневральной оболочкой). Эти соединитель­ нотканные оболочки защищают нерв от механической травматизации и прямо­ го контакта с опасными для нерва в плане возможного повреждения факто­ рами. Соединительная ткань покрывает также и кровеносные сосуды, питающие нервные волокна.

Периферический нерв содержит как афферентные, так и эфферентные во­ локна, как миелиновыс, так и безмие­ линовые, как соматические, так и веге­ тативные, или автономные. Соматиче­ ские волокна соединяют рецепторы со спинным мозгом и двигательные клет­ ки передних рогов с мышцами. Авто­ номные волокна также могут быть как афферентными, так и эфферентными, и иннервируют внутренные органы, кровеносные сосуды и железы.

Соматические и автономные волок­ на, как афферентные, так и эфферент­ ные, в смешанном нерве не разделяются на отдельные пучки. Они идут вместе до пункта назначения. Там они разде­ ляются, образуя нервы к коже, мышцам, суставам и сосудам. Нервные волокна классифицируются в зависимости от толщины их миелиновой оболочки и скорости проведения по ним импульсов. Примеры приведены в табл. 1.1.

Задние корешки содержат только аф­ ферентные нервные волокна. Все им-

Псеядоумипопирная

иютка елннпльнсмо ranirtw

Рис. 1.6. Дуга простейшего моносинаптического ре­ флекса.

пульсы, возникающие в рецепторах ко­ жи, мышц, суставов и внутренних ор­ ганов, для поступлении в спинной мозг должны пройти через задние корешки. Эти афферентные волокна являются центральными ветвями псевдоунипо­ лярных клеток спинального ганглия (узла). Импульсы не прерываются в нейронах спинального ганглия.

Нервные волокна, передающие им­ пульсы от различных чувствительных рецепторов, перемешаны в перифери­ ческом нерве. Когда нерв достигает спи­ нального ганглия, волокна разделяются на группы соответственно своей специ­ фичной функции и в заднем корешке занимают уже определенное положение (рис. 1. 5). Нервные волокна, начина­ ющиеся от нервно-мышечных веретен и имеющие наиболее толстую миелиновую оболочку, расположены в кореш­ ке наиболее медиально. В средней части корешка находятся волокна, идущие от инкапсулированных рецепторов и обес­ печивающие вибрационную, дискрими­ национную чувствительность, чувство осязания и давления. Наиболее латерально располагаются безмиелиновые

Нейроны центральной нервной системы

7

Рис. 1.7. Полисинаптические цепи в центральной нервной системе.

волокна, проводящие болевые и темпе­ ратурные импульсы.

Нервные волокна, обладающие на­ иболее толстой мислиновой оболочкой, являются проводниками глубокой чув­ ствительности (проприорецепции). При этом осознаются только некоторые им­ пульсы, идущие от мышц, суставов, фасций и других тканей; большинство же осуществляют неосознанный, авто­ матический контроль двигательной ак­ тивности, необходимый для обеспече­ ния ходьбы и стояния.

После прохождения зоны входа за­ дних корешков в спинной мозг, отдель­ ные волокна разделяются на многочис­ ленные коллатерали, обеспечивающие синаптические связи с другими нейро­ нами спинного мозга. На рис. 1.5. по­ казано, что нервные волокна в спинном мозге присоединяются к различным проводящим путям, в зависимости от их сенсорной модальности. Необходимо отметить, что афферентные волокна, минуя зону входа задних корешков в спинной мозг (именуемую также обла­ стью Редлиха-Оберштейна), мгновенно лишаются своей миелиновой оболочки. Таким образом, переход перифериче­ ского нервного волокна в центральное является довольно резким. Характерные для периферического нерва Шванновские клетки исчезают и сменяются олигодендроцитами. Эта физиологическая потеря миелина в переходной зоне де­ лает нервные волокна уязвимыми при

ряде заболеваний, например, при спин­ ной сухотке.

Нейроны центральной нервной системы

Перед описанием дальнейшего пути следования волокон, проводящих раз­ личные типы чувствительности через спииальные ганглии и задние корешки в спинной мозг, мы должны коротко остановиться на характеристике нейро­ нов центральной нервной системы.

На рис. 1.6. показано, как афферен­ тное волокно псевдоуниполярного ней­ рона спинального ганглия взаимодей­ ствует с высокоспециализированным мотонейроном переднего рога спинного мозга при формировании моносинап­ тического рефлекса. Строение мотоней­ ронов спинного мозга настолько м о ж ­ но, что мы можем дать здесь лишь краткое его описание. Тело, или перикарион, клетки данного типа имеет мно­ гочисленные отростки различной дли­ ны. Один из них достаточно длинный и идет от клетки к периферии; он на­ зывается аксоном, или нейритом. Дру­ гие отростки короче, имеют много раз­ ветвлений и называются дендритами. Нейроны генерируют и проводят по­ тенциалы действия. Нейрон может пе­ редавать возбуждение другому нейрону через одну или множество точек кон­ такта, или через синапсы. Синапсы от-

8 1 Система чувствительности

делены от поверхности другой клетки посредством очень маленького про­ странства. Как только возбуждение до­ стигает синапса (пресинаптической мембраны), в синаптической щели про­ исходит высвобождение медиатора, воз­

буждающего (ацетилхолин) либо тор­ мозящего (гамма-аминомасляная кис­ лота) постсинаптическую мембрану другого нейрона. Каждая нервная клетка получает импульсы не только от одно- го-двух, но от многих сотен и даже

Рис. 1.8. Наиболее важные проприоцептивные рефлексы.