Топическая диагностика Нервных болезней

лиеву мосту и продолговатому мозгу, что объясняет их тесную связь с сома­ тическими ядрами черепных нервов (см. рис. 351); они получают импульсы из гипоталамуса и передают их к че­ репным и спинномозговым нервам.

Саливация контролируется верхним

инижним слюноотделительными ядра­ ми. Как отмечалось ранее, выделение слюны может быть вызвано рефлекторно на вкус и запах. Слюноотделение, однако, может прекратиться, и рот ста­ новится сухим при сильных эмоциях. Саливация также прекращается после того, как человек засыпает.

Нейроны других ретикулярных ядер контролируют кровяное давление. Каротидный синус посылает к ним аффе­ рентные импульсы по языкоглоточному

иблуждающему нервам в продолгова­ тый мозг (вегетативные центры для кровяного давления, сердечной деятель­ ности и просвета кровеносных сосудов), где ядра ретикулярной формации рас­ положены вблизи ядер IX и X нервов. Эфферентные импульсы, идущие по блуждающему нерву, оказывают ингибирующее действие на сердце и частоту пульса. Другие импульсы проходят че­ рез спинной мозг и ингибируют группы нейронов симпатической системы, контролирующие ширину просвета со­ судов. При этом происходит вазодилатация. Ретикулярные ядра, расположен­ ные дорсальнее нижних олив, контро­

лируют	дыхание;	имеется центр вдоха
и центр	выдоха.	Другие ретикулярные

ядра контролируют или координируют работу кишечника. Глотание представ­ ляет сложный рефлекторный процесс. Для транспортировки пищи от рта до желудка различные участвующие в этом процессе мышцы должны получать ин­ нервацию соответствующей интенсив­ ности и в нужной последовательности. За координацию активности различных нервов, снабжающих участвующие в ак­ те глотания мышцы, ответственен

Кровоснабжение ствола мозга

159

центр глотания, расположенный вбли­ зи двигательных ядер черепных нервов

впродолговатом мозгу. В этой же об­ ласти имеется центр позыва на рвоту. Вблизи, или в самой постремальной об­ ласти расположен центр рвоты. Голу­ боватое место в покрышке ростраль­ ных отделов варолиева моста участвует

вкоординации дыхания и кровообра­ щения (ядра регуляции внешнего дыха­ ния). Средний мозг содержит область высшей регуляции движений рта, свя­ занных с приемом пищи, таких, как жевание, облизывание, сосание (см. рис. 351).

Кровоснабжение ствола мозга

Артерии

Главными поставщиками крови для ствола мозга, мозжечка и верхнешей­ ных отделов спинного мозга являются

две позвоночные артерии. Они представ­ ляют из себя первые ветви подключич­ ных артерий, отходящие на уровне верх­ них краев первых ребер. На своем пути по направлению к поперечным отрост­ кам седьмого шейного позвонка позво­ ночные артерии расположены позади внутренних яремных вен, позвоночных вен, симпатических стволов и нижних шейных симпатических узлов. Волокна этих узлов сопровождают позвоночные артерии, которые поднимаются далее через поперечные отверстия шести верхних шейных позвонков. Затем они огибают латеральные массы первого шейного позвонка, атланта, и пробода­ ют заднюю атланто-окципитальную мембрану (см. рис. 8.33). Артерии всту­ пают в заднюю черепную ямку по обе стороны от продолговатого мозга и кон­ вергируют впереди пирамид, образуя на уровне соединения продолговатого моз­ га и варолиева моста единый ствол ос­ новной артерии (рис. 352).

От позвоночных артерий в полости

160 3 Ствол мозга

черепа, до того, как они соединяются в единую основную артерию, отходят сле­ дующие ветви:

1.Нисходящие ветви, образующие пе­ реднюю артерию спинного мозга.

2.Нисходящие задние артерии спин­ ного мозга.

3.Артерии продолговатого мозга — па-

рамедианные и артерии боковой ям­ ки, снабжающие соответственно парамедианные отделы и средние трети каждой половины продолговатого мозга. (Эти артерии могут отходить также от основной артерии, либо от задней нижней артерии мозжечка).

4. Задние нижние артерии мозжечка.

Кровоснабжение ствола мозга

161

Первые ветви этих артерий кровоснабжают дорсолатеральные трети продолговатого мозга (см. рис. 354в) .

Основная артерия является главным ис­ точником кровоснабжения варолиева моста, отдавая к каждой его половине парамедианные, а также короткие и длинные огибающие (циркумферентные) ветви (рис. 3.53 и 3.546). Парамедианные ветви ростральной части ос­

новной артерии направляются к дну межножковой ямы и кровоснабжают не только самые верхние отделы основания варолиева моста по обе стороны от сред­ ней линии, но также и парамедианные отделы верхней половины покрышки моста, спускаясь через ростральное сле­ пое отверстие в конце межножковой ямы. Сходным образом, парамедианные ветви, отходящие от каудальной части основной артерии в месте слияния по-

	К мозжечку
		circumferentes
		cerebelli	*) Mesencephalon
		superior)	A. cerebelli superior
			A. cerebri posterior
			A. choroidea posterior
			Rr. interpedunculares
	Rr. inter-	. cerebelli	|==-^j A. communicans posterior
A. basilaris		superior	По Мэрфи
	pedunculares
		- Velum medullare superius
		Pedunculus cerebeliaris	б) Pons
		superior
	v\	Pedunculus	A. basilaris:
		cerebeliaris	r
		medius	Rr. paramedianae

Rr. circumferentes breves

Rr. circumferentes longes По Фойксу и Гиллеманду

в) Medulla oblongata

		A. cerebelli inferior
		posterior
		A. cerebelli inferior
		anterior
	fe—' ~| A. spinalis antenor et
	Г-	Aa. paramedianae
		vertebral es
	По Мэрфи
Рис. 3.54 Зоны артериального кро­	- A . vertebralis
воснабжения ствола мозга а сред­	A. cerebelli inferior posterior
ний мозг. б варолиев мост, в про­
долговатый мозг.	A. spinalis anterior

162 3 Ствол мозга

звоночных артерий, огибают каудальные отделы основания варолиева моста и проникают в каудальное слепое от­ верстие, то есть ростральный слепо за­ канчивающийся конец медиальной про­ дольной щели между пирамидами. Эти ветви снабжают парамедианную часть покрышки каудальной половины варо­ лиева моста. Латеральные две трети ос­ нования и покрышки моста кровоснаб-

жаются парами коротких и длинных огибающих ветвей.

Передняя нижняя артерия мозжечка

отходит от каудальной половины основ­ ной артерии. До начала кровоснабжения мозжечковых структур она отдает ветви к средней трети каждой стороны рост­ ральной части продолговатого мозга и к основанию варолиева моста вблизи продолговатого мозга (рис. 3.54в; см.

Tractus corticonuclearis

Tractus corticospinalis

1 а) Контралатеральная спас­ тическая гемиплегия

б) Ипсилатеральный пери­ ферический паралич гла­ зодвигательного нерва (прерывание подьядерных волокон глазодвига­ тельного нерва)

в) Контралагеральный надъядермый паралич лицевого и подъязычного нервов

а) Спастическая контралагеральная гемиплегия

б) Спастическая контралате­ ральная гемиплегия

а) Спастическая конгрлатеральная гемиплегия

б) Ипсилатеральный ядерный (пялый) паралич подъязыч­ ного норва

Рис. 3.55 Три очага поражения ствола головного мозга, вызываю­ щие развитие контрлатеральной спастической гемиплегии. Допол­ нительные симптомы позволяют установить специфический топиче­ ский диагноз.

рис. 353). В большинстве случаев она также дает начало артерии лабиринта, или внутренней слуховой артерии, ко­ торая направляется через внутренний слуховой проход к внутреннему уху, кровоснабжая его. Иногда эта артерия является ветвью задней нижней артерии мозжечка или самой основной артерии. Закупорка этой артерии ведет к разви­ тию глухоты.

Верхняя артерия мозжечка отходит от основной артерии непосредственно

Рис. 3.56 Дорсолатеральный ром продолговатого мозга (синд ром Валленберга).

Кровоснабжение ствола мозга

163

перед разделением последней на две задние мозговые артерии. Направляясь к мозжечку, она проходит к мосто-сред- немозговому соединению через рост­ ральную мосто-мозжечковую щель. Сделав одну или две петли, верхняя артерия мозжечка выходит из щели вдоль рострального края мозжечка. На­ ходясь в щели, она отдает ветви к верх­ ней ножке мозжечка (соединительному плечу) в месте прохождения ее через покрышку ростральной части варолиева

Nucleus vestibularis inferior: Нистагм и падение в сторону поражения

Nucleus dorsalis п. vagi нерва: 1ахикардия и одышка

Pedunculus cerebeliaris inferior: Атаксия и ипсилатеральная асинергия ••

Nucleus tractus solitarii: Агевзия

Nucleus ambiguus: Ипсилатеральный паралич мягкого нёба, гортани и глотки

Nucleus п. cochlearis: Гипакузия

ucieus tractus spinalis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица, корнеальный рефлекс отсутствует

Центральный симпатический путь: Синдром Горнера. Гипогидроз и ваэодилатация на ипсилатеральной половине лица

Tractus spinocereberallis anterior Атаксия, ипсилате­ ральная гипотония

Tractus spinothalamic!!* lateralis: Аналгезия и терманестезия на контралатеральной половино гу/ювища

Tractus tegmentalis centralis: Миоритмия в области небной занавески и глотки

Substantia reticularis (центр дыхания):
Икота	Синдром
Tractus pyramidalis	Горнера,
	нистагм,
	нарушения
	речи и
	глотания
Аналгезия и
терманестезия
Атаксия и
асинергия
п.г. = Nucleus ruber
sp.-th. = Tractus
spinothalamics
L.m. = Lemniscus
medialis

12—1873

164 3 Ствол мозга

моста. Другие мелкие ветви кровоснаб­ жают нижние холмики крыши среднего мозга и дорсолатеральную часть по­ крышки нижних отделов среднего моз­ га. Это продемонстрировано на рис. 3.54а, на котором также указаны другие территории, снабжаемые задней соеди­ нительной артерией, а также стволом и ветвями (межножковой, задней арте­ рией сосудистого сплетения) задней мозговой артерии. В связи с вариабель­ ностью строения описанных артерий, изображенные территории кровоснаб­ жения могут несколько отличаться в различных случаях. Причиной частич­ ного перекрытия или видоизменения указанных территорий могут быть ана­ стомозы между артериями. Следова­ тельно, можно ожидать и варьирования

клинических синдромов в зависимости от интенсивности ишемических пора­ жений при стенозах, тромбозах или эм - болиях.

Вены

Вены ствола головного мозга образуют обширную сеть анастомозов. Вены про­ долговатого мозга, включая вены стенки четвертого желудочка, сообщаются с ве­ нами ростральных отделов спинного мозга и с каудальными мозжечковыми венами, несущими кровь в поперечный синус или в верхний каменистый синус вместе с венами нижних отделов варо­ лиева моста. Вены продолговатого мозга связаны также с флоккунарными вена­ ми, собирающими кровь от вентраль-

Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм

^\\^- Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение

	тактильной, вибрационной чувствительности и
	чувства положения
	Oliva: Ипсилатеральная миоритмия
	в нёбной занавеске и глотке
	N. hypoglossus: Ипсилатеральный паралич
	подъязычного нерва с а грофией
Pyramide	— Tractus pyramidalis: Контралатеральная,
	неспастическая гемиплс!ия с положительным
	рефлексом Бабинского

ной части мозжечка и отводящими ее в верхний или нижний каменистые си­ нусы. Вены вентральной части варолие­ ва моста связаны с венами в межнож­ ковой яме среднего мозга, которые от­ водят кровь через базальную вену Розенталя в большую вену Галена. Вены боковых отделов варолиева моста фор­ мируют вены-коллекторы, которые под­ нимаются рострально в латеральных бо­ роздах среднего мозга и также сообща­ ются с базальными венами в месте оги­ бания ими среднего мозга, то же про­ исходит и с ростромедианными моз­

Кровоснабжение ствола мозга

165

жечковыми венами и венами среднего мозга (рис. 8.49, 850 и 851).

Синдромы нарушений кровообращения

Синдромы, относящиеся к вертебробазилярной недостаточности, а также к тенториалъному вклинению или вклине­

нию в большое затылочное отверстие,

обсуждаются в разделе, посвященном системе мозгового кровообращения (глава 8). Здесь же приводятся фокаль­ ные синдромы поражения ствола мозга, описанные в литературе.

Рис. 3.58 Синдром каудальных от­ делов основания варолиева моста (синдром Милляр-Гублера или Фовилля).

Lemniscus medialis: Контралатеральное снижение тактильной, позиционной и вибрационной чувствительности

Lemniscus lateralis: Гипакуэия

Nucleus п. facialis: Периферический ипсилатеральный паралич лицевого нерва

Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и контралатеральная термоанестезия на туловище

Tractus pyramidalis: Контралатеральная спастическая гемиплегия

N. abducens: Ипсилатеральный периферический паралич отводящего нерва

Спастический паралич

Вялый паралич

Снижение тактильной, позиционной и вибра­ ционной чувствительности

Аналгезия и терманестезия

n.r. = Nucleus ruber

sp.-th. = Tractus spinothalamicus

L.m. = Lemniscus

medialis

12*

166	3	Ствол мозга
	Все эти синдромы являются резуль­		процесс. Для того, чтобы облегчить по­
татами локальных инфарктов, развива­			нимание	сущности	разновидностей
ющихся в конкретных излюбленных зо­			синдромов, на рисунках приведены на­
нах	и разрушающих преимущественно		звания структур, вовлеченных в процесс
ядра и проводящие пути. Данные синд­			в пределах и за пределами очага пора­
ромы, некоторые из которых имеют оп­			жения, и	соответствующая симптома­
ределенные		названия, проиллюстриро­	тология. Описываемые в качестве при­
ваны на рисунках от рис. 3.55 до 3.63.			меров очаги поражения обведены ок­
Размеры инфарктов обычно варьируют.			ружностями.
В связи с этим клиническая картина			Рис. 3.55. Синдромы трех пораже­
синдромов часто зависит от того, какие			ний, вызывающих развитие контрлате­
дополнительные структуры вовлечены в			ральной гемшглегии. Три		очага пораже-

Fasciculus longitudinalis medialis: Нистагм, паралич взора в сторону очага поражения

Nucleus п. abducentis: Ипсилатеральный ядерный паралич отводящего нерва

Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, интенционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь

Nuclei vestibulares: Нистагм, головокружение

Центральный симпатический путь: Синдром Горнера, гипогидроз, ипсилатеральная вазодилатация

Nucleus tractus spinaJis п. trigemini: Ипсилатеральная аналгезия и терманестезия в области лица

Nucleus п. facialis лицевого нерва: Ипсилатеральный ядерный паралич лицевого нерва (атрофический)

Tractus tegmentalis centralis: Ипсилатеральная миоритмия в нёбной занавеске и глотке

Tractus spinocerebellaris anterior: Асинергия, ипсилатеральная гипотония

Lemniscus lateralis: Гипакузия

Tractus spinothalamicus lateraliss: Аналгезия и терманестезия на контрлатеральной половине туловища

Lemniscus medialis: Контрлатеральное снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения (атаксия)

Рис. 3.60 Синдром ростраль­ ных отделов покрышки вароли­ ева моста.

ния, обведенные черными кружками, имеют общую особенность, заключаю­ щуюся в прерывании одного пирамид­ ного пути, что ведет к контрлатеральной спастической гемиплегии. При каждом поражении в процесс дополнительно вовлекаются находящиеся рядом с пи­ рамидным трактом структуры ( I I I , V I I , X I I ) . Симптомы, обусловленные пора­ жением этих структур, позволяют диа­ гностировать уровень локализации каж­ дого поражения в стволе мозга, то есть находится ли очаг в среднем мозгу, ва-

Кровоснабжение ствола мозга

167

Pedunculus cerebeliaris superior: Гемиатаксия, интенционный тремор, адиадохокинез, скандированная речь

Nucleus sensorius principalis п. trigemini: Снижение эпикритической чувствительности на ипсилатеральной половине лица

Nucleus tractus spinalis п. trigemini: Аналгезия и терманестезия на ипсилатеральной половине лица

Nucleus motorius п. trigemini: Вялый паралич ипсилагеральных жевательных мышц (ядерный)

Tractus legmen talis centralis: Миоритмия мягкого нёба и глотки

Tractus tectospinalis: Утрата мигательного рефлекса

Tractus spinothalamicus lateralis: Аналгезия и терманестезия на контрлатеральной половине туловища

Lemniscus lateralis: Гипакуэия

Lemniscus medialis: Снижение тактильной, вибрационной чувствительности, чувства положения на контр латеральной половине туловища, атаксия

Tractus corticonuclearis (ответвляющиеся волокна): Паралич ли­ цевого, языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов

; Вялый паралич

Снижение тактильной, вибрационной чувствитель­ ности и чувства положения

Аналгезия и терманестезия

п.г. — Nucleus ruber

sp.-th. = Tractus spinothalamicus

L.m. = Lemniscus

medialis

ролиевом мосту или продолговатом мозгу.

Рис. 356. Дорсолатеральный синд­

ром продолговатого мозга (Валленберга). Наиболее частой причиной данного синдрома является обструкция задней нижней мозжечковой артерии или по­ звоночной артерии. Симптоматология: внезапное начало с возникновением го­ ловокружения, нистагма (нижнее вес­ тибулярное ядро и нижняя ножка моз­ жечка), тошноты и рвоты (ретикулярная формация, постремальная область), дизартрии и дисфонии (двоякое ядро),

168 3 Ствол мозга

Корешковые волокна N. trigeminus: Ипсилатеральная гемианестезия всех видов чувствительности, ипсилатеральный вялый паралич жевательных мышц

Pedunculus cerebellaris medius: Гемиатаксия, ипсилатеральная асинергия

Tractus corticospinalis: Контралатеральный спастический гемипарез

Nuclei pontis: ипсилатеральная атаксия

икоты (дыхательный центр в ретику­ лярной формации).

Рис. 3.57. Медиальный синдром про­ долговатого мозга (Дежерина). Причи­ ной обычно является обструкция парамедианных ветвей позвоночной или ос­ новной артерии. Иногда поражение дву­ стороннее. Симптоматология: ипсила­ теральный вялый паралич подъязыч­ ного нерва; контрлатеральная гемипле­ гия (неспастическая) с положительным симптомом Бабинского; контрлатераль­ ная заднестолбовая гипестезия на при­ косновение, вибрацию и чувство поло­ жения; нистагм в случае распростране­ ния поражения на медиальный про­ дольный пучок.

Рис. 3.58. Вентрокаудальный синд­

ром варолиева моста (Милляр-Гублера

или Фовилля). Причиной является об­ струкция циркумферентных ветвей ос­ новной артерии. Симптоматология: ип­ силатеральный паралич отводящего нерва (периферический) и лицевого нерва (ядерный), контрлатеральная ге­ миплегия, аналгезия, терманестезия и снижение тактильной, вибрационной чувствительности и чувства положения.

Рис. 359. Синдром каудалъных от­ делов покрышки варолиева моста. При­ чиной является обструкция коротких и длинных циркумферентных ветвей ос­ новной артерии. Симптоматология: ип­ силатеральный ядерный паралич отво­ дящего и лицевого нервов; нистагм (ме­ диальный продольный пучок); паралич взора в сторону очага поражения; ип­ силатеральная гемиатаксия и асинергия