Нейрохирургия (Гринберг)
.pdf
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
141 |
|
L: 0,3г/кгдля(дозµ≤3гиспользуйтеµ 50млрастворителя,для |
|
|
доз≥3гµ |
– 10мл) |
×15-30минза30миндо |
перации. |
|
СиндромдиссесвертыванияинированногоСДС() |
|
|
|
Патологичвнутрисосудистоертываниесв ,прикоптором |
о- |
|
требляюфакторысвертытромбоцитыся,всочетаниианияпов |
ы- |
||
шеннойактивнофибринолитическойсистемытью.ЧМТявляется |
е- |
||
зависимымфакторо |
мрискаразвитияСДС,возможнопотому,что |
|
|
|
мозгесодержитсямноготромбопл,котоприраможыйвместина |
72.Другфакторыриска:шоке, |
|
|
|
попадатьвсистемнкровообращение |
|
|
||
сепсис. |
|
|
|
|
Проявления |
|
|
|
|
Диффузнаякровоточивость,п/кровоизлияния,шок. |
|
|
|
|
Лабораторныепоказатели |
ПРФ) >16г/млнаиболеечасто( µ |
|
|
|
продуктыраспадафибриногена( |
|
|
||
встречающийсяпатологическийпоказатель) (1 |
-8норма=, 8 |
-16 = |
||
пограничныйпоказатель, ненорм32 = ,хотяазательльный |
|
|
|
|
некоторыелабордиагностируютторииСДСтолько,еслиПРФ |
|
|
|
|
>40) |
|
|
|
|
фибри<100г/млнекоторые( огениспользуютµ 130) |
|
|
|
|
ПВ>16,ЧТВ>50 |
|
|
|
|
тромбоци<50наблюдается.000носительноы(нечасто) |
|
|
|
|
ХроническийСДС |
:ПВиЧТВмогутбытьнормальными,тро |
|
м- |
|
боцитыифибрипонижно, генными |
↑ кол-вопродуктовраспада |
|
|
|
фибрина. |
|
|
|
|
Лечение |
|
|
|
|
есливозможно,устранитевызывающийфакторподавл( инфение |
|
|
к- |
|
ц,иссечениеповрежденныхткан,пр ткй ансфщение |
|
узии, |
||
еслиимеетсяподозрениенанеправиперкреливаниеьное |
|
ови) |
|
|
активноевозмещениежидкости |
|
|
|
см. |
противосвепрепаесли(непротивотывающиеаты |
показаны, |
|||
с.29 ) |
|
|
|
|
СЗП,еслиилиЧТВповышеныилиф бриноген<130 |
|
|
|
|
переливантромб,есликомассые |
|
-вотромбоцитов<100.000 |
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
142 |
||||
Псевдосиндромдиссеминированногосвертывания |
|
|
|
||||
|
↑ кол-вопродуктраспадафибрина, оврм л |
|
|
ьныйфибриноген. |
|||
|
Наблюдаетсяпризабол |
|
еванияхпечени. |
|
|
|
|
|
|
Тромбоэмболизмвнейрохирургии |
|
|
|
||
|
Тромглувенбо( зких |
|
ТГВ)имеетзначениевосновномкак |
с- |
|||
точниксгуст( ,кучкитромб.д.формирования) цитовэмболов |
|
|
|
|
|
||
(включаяТЭЛА),котмостарыегутприьчинойнфаркталегкого, |
|
|
|
|
|
||
внезапнойсмертиот |
становкисердцаилиинсультаот(..парадо |
|
|
к- |
|||
сальнэмбприналичииойлиифункциовальногонирующеготве |
|
|
|
р- |
|||
стия,см. |
Кардиогеннаяэмб згалия |
|
|
|
,с.745)Летальностьот.ТГВ |
|
|
нижконсоставляетихечностей9 |
|
|
-50%73.ТГВголенипредставляетм |
а- |
|||
лугрозуюэмболии(< |
1%),однаков30 |
-50%случаевдальнейшемэти |
73,где |
||||
свемогутраспространятьсяткивпроксимальныеглубокиевены |
|
|
|
|
|||
онимогутстапричинойэмболииьв(40 |
|
|
|
|
-50%)илипостфлебетического |
|
|
синдрома. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Н/хпациентыособенскловознонТГВыикновениюиз |
|
|
-зао т- |
|||
носительнойчаследующихтотысостояний: |
|
|
|
|
|
||
длительныеоперации |
|
|
|
|
|
|
|
длительноенахождвпостелине |
|
|
|
|
|
||
парализконечн(.апри,поц стейяраженииСМилиинсул |
|
|
|
|
ьте) |
||
нарушениесвертывающейсистемы |
|
|
|
ГМ) (см.ниже )илиЧМТ |
74 |
||
|
приопухоляхголовногомозга( |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
|
|
связамимнное |
|
заболеванием |
|
||
|
|
связанноевыделтромбизниемоприпластиназга |
|
|
|
||
|
|
травме |
|
|
|
|
|
|
↑ вязккрссопутствующимстьви « |
|
склеиванием эритроци- |
||||
|
тов» |
вследствпроведдегиедратацтерапиния, ионной |
|
с- |
|||
|
|
|
|||||
|
|
пользуемойиногдадля |
|
↓ отекамозга |
|
||
|
|
всвязи |
↓ ОЦКприСАКпотеря( солив |
|
результате |
||
|
|
поражениямозга) |
|
|
|
||
|
использованиебольшихдозглюкокортикоидов |
|
|
|
|||
|
Специфическневролог« »факторырискадляТГВческие |
|
|
|
|
||
ТЭЛАвключают |
73: |
|
|
|
|
|
|
повреждениеСМ( |
см..730 |
) |
|
|
|
||
опухолиГМ:частотаТГВнааутопсии=ТЭЛА28%,=Част8,4%. |
|
|
|
|
о- |
||
|
та75,определеннаяс |
|
омощьюфибриногена,меченного |
125I,с о- |
|||
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
143 |
|
ставляетдляменингиом72%,злокачественныхглиом |
|
|
– 60%,м |
е- |
||
тастазов( |
mts) – 20%Рискможетбыть. |
|
↓ прид/оиспользовании |
|
||
аспирина76 |
|
|
|
|
|
|
САК |
|
|
|
|
|
|
ЧМТ |
|
|
|
|
|
|
инсульт:частотаТЭЛА= 1 |
|
-19,8%,смертность25 |
-100% |
|
||
проведение/хоперации |
|
|
|
|
|
|
ПрофилактикаТГВ |
|
|
|
|
|
|
общиемероприятия: |
|
|
|
|
|
|
пассивныедвижения |
|
|
|
|
|
|
возможнактивизацияранняяп циентов |
|
|
|
|
||
механическиемеры( |
min риосложненийк): |
77 |
|
|
||
пневматическиекомпрессионныеботинки |
|
или последова- |
||||
|
|
|||||
тельныекомпрессионныеустройства( |
|
ПКУ): ↓ частоту |
||||
ТГВивозможноТЭ |
ЛА.ПриужеимеющемсяТГВихне |
|
|
|||
используют.Пр домхпоре,хпоканяютпациентне |
|
|
|
|
||
сможетходить3 |
-4ч/д |
|
|
|
|
|
противотромбозныечулки( |
TED Stockings®; TED расшифро- |
|||||
вывкактрометсяболезнь):эмболиобеспеческая |
|
ивают |
||||
дозировада, леозрастающеенвдисиеное |
|
|
тальном |
|||
напр.Таэффевлениикже,какПКУ.Неттивныподтве |
|
|
|
р- |
||
ждения ↑ эффективностиприсовместномиспользов |
|
ании73. |
||||
Неостбходлядимарожностьизбежаниятурникетного |
|
|
|
|||
эффектанапроконцесимальном |
|
|
|
|
||
электростимуляциямышцголени |
|
|
|
|
||
поворачивающиесякровати |
|
|
|
|
||
противосвертывающаятерапияпрот( некоторыевопоказания |
|
|
|
а- |
||
мечания см..29 |
): |
|
ениями78 |
|
||
полнаяантикоагуляциячреватап/осложн |
|
|
||||
применениепротивосвертывающихсрнебольшихдств |
|
|
о- |
|||
захмини(« |
-дозы»гепарина): м5.ед./к000каждыеили8 |
|
|
|
||
12ч,начинаяза2 |
|
дооперацииилиприпоступлениив |
|
|
||
стационар.Ограниченидляприменявлявоениятсям |
|
|
|
з- |
||
можноеопасноекровмоилиспизг яние |
|
|
нномозговой |
|||
канал |
|
|
|
см..30 ):нео |
|
|
низкомолекулярныегепариныгепариноиды( |
|
|
д- |
|||
нороднаягруппа.Эффективностьдляпрофилактики |
|
|
|
|||
нейрохирургиинеопределена |
|
|
|
|
||
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
144 |
||
аспирин:рольвпрофилактТГВограниченаиз ке |
|
-затого,что |
|
|||||
|
|
онподавляетагрегациютромб, оигрмбоцитыцитов |
|
|
|
а- |
||
|
|
ютвТГВтольконезначительнуюроль |
|
|
|
|
||
комбинацияПКУмини« |
|
-доз»гепарина,начинсутр1 я |
|
|
-годня |
|
||
послеперациипри( |
отсутпризнаковсерьезныхтвииосложн |
|
|
|
е- |
|||
ний) |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации |
табл. 1 -1973 рекомендациипопрофилактикезав |
|
|
|
||||
Какпоказанов |
|
|
и- |
|||||
сяторискавозникновенияТГВ. |
|
|
|
|
|
|
||
Табл. 1 -19Ри.профилактикаск ТГВунейрохирургическихбол |
|
|
ьных |
|
||||
Степень |
|
Предполагаемый |
Типичные/хпациенты |
|
Лечебныер |
е- |
||
риска |
|
рискТГ |
Вголени |
|
|
комендации |
|
|
Низкая |
|
<10% |
|
Возраст<40лет,мин |
и- |
Профилакти- |
|
|
|
|
|
|
мальныеобщифакторы |
|
ческиемерыне |
|
|
|
|
|
|
риска,продолжител |
ь- |
требуютсяили |
|
|
|
|
|
|
ностьвмешательства |
|
ПКУ/ |
TEDS* |
|
|
|
|
|
<30минподнаркозом |
|
|
|
|
Средняя |
|
10-40% |
|
Возраст≥40лет,злок |
а- |
ПКУ/ |
TEDS* |
|
|
|
|
|
чественныйпроцесс, |
|
илим ни -дозы |
||
|
|
|
|
длительныйПР,вар |
и- |
гепаринадля( |
|
|
|
|
|
|
козноерасширениев, |
|
пациентовбез |
|
|
|
|
|
|
ожи,продолжение |
и- |
ВМГиСАК) |
|
|
|
|
|
|
тельностьоперации>30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
минкроме(простой |
о- |
|
|
|
|
|
|
|
ясндичнойскэктомии), |
|
|
|
|
|
|
|
|
САК,ЧМТ |
|
|
|
|
Высокая |
|
40-80% |
|
ТГВилиТЭЛАв |
|
ПКУ/ |
TEDS* |
+ |
|
|
|
|
анамнезе,парализация |
|
мини-дозыг |
е- |
|
|
|
|
|
(пара - иликвадриплегия |
|
паринадля( |
|
|
|
|
|
|
илигемипарез),опухоль |
|
пациентовбез |
|
|
|
|
|
|
мособенно(згамени |
н- |
ВМГиСАК) |
|
|
|
|
|
|
гиомаилизлокачестве |
н- |
|
|
|
|
|
|
|
наяглиома) |
|
|
|
|
*сокращение: TEDS = TED Stockings® |
|
|
|
|
||||
ДиагностикаТГВ |
см.ниже ). КлиническдиагТГВеностика. ядежна |
|
|
|
|
|||
(ДляТЭЛА |
|
|
|
|
||||
Приналичииклассических« »признаковвидегорячей,отечнойб |
|
|
|
о- |
||||
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
145 |
||
лезненголеилиположительнойсимптХомаб( лезнемаогоа |
|
|
|
н- |
ностьголенипритыльномсгибаступн)ТГВииаблюдаетсятол |
|
ькоу |
||
20-50%больных 73. 50-60% больныхсТГВнеимеютэтс х |
мптомов. |
|
||
Лабораторныеисследования |
|
|
|
|
контрастнаявенография |
:золотой«стандарт»,однакоэтоинвази |
|
в- |
|
ныймет,прикотодимеетсярискреакцийомнаиодистыйко |
|
|
н- |
|
траст,возникфлебита,егноельзячастовенияповторять |
|
|
|
|
ультразвуковаядопплерография |
(УЗДГ) вВ |
-режиме:припрокс |
и- |
|
мальномТГВчувствисост95%,специфиавляетельность |
|
чность |
||
– 98%;менееэффективприТГВголениа |
|
|
81. {Отпроводящего |
|
исследованиетребуютсяóльшиенавыки,чемприимп |
ИПГ).} |
|
едансной |
|
плетизмографии( |
Вотличи еотИПГможетиспольз |
о- |
||
ваться,еслинижконнеподвижнаяяечностьилинаходится |
|
|
|
|
шине.Ш спользуетсярококакнеивазивныйтестналичие |
|
|
|
|
ТГВ82. |
|
|
|
|
импеданснаяплетизмография |
|
(ИПГ):определяетсяпонижение |
|
|
электрическогоимпеданса,вызываемогопотокомкр ви |
|
голени |
||
послерасслабленпневматическоготурникета.Хорошадля |
|
|
|
|
определенияпроксимальногоТГВ,нечувствительнаприТГВ |
|
|
о- |
|
лени.ПоложительныйрезультатуказываетнаТГВ,ко орый |
|
|
е- |
|
буле;тченияпринеокклюзирующемТГВилиналичиихорошо |
|
|
|
|
развитыхколлате |
ралейможиместоотрицательный |
|
е- |
|
зультат.Исслнеобходдованнеделиповторитьчер2 моз |
|
|
|
|
125I-фибриноген:меченныйизотопомфибриногенвключается |
|
|
||
формиртромб.ЛудляТГВчшеющийсягол, дляепроксмни |
|
|
и- |
|
мальногоТГВ.Дорогостоющийметод,даетмн |
|
огол жнополож |
и- |
|
тельныхрезультатов.Егопересталипр менять |
|
-зарискапер |
е- |
|
дачиВИЧ |
|
|
|
|
ЛечениеТГВ |
|
|
|
|
ПРсвозвышеннымположенипораженной(ых)конечностией()м |
|
|
см. |
|
еслипротивосвепренероа атыающиеи(вопоказаны |
|
|
||
с.29 ),начнитегепкрекомендуется( рин |
|
впараграфе Проти- |
||
восвертывание,с.29;желаемоеАЧТВ= 1,5 |
|
-2×контрольноевр |
е- |
|
мя)илиф ксированныедозы |
|
Logiparin (175м.ед,ингибиру |
ю- |
|
щихфакторХа,накгп/каждые24ч |
|
83), одновременно начните |
||
варфаГепарин. можнопрекратитьчерез≈5д |
|
84 |
|
|
|
|
|
||
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
|
146 |
|
упациентов ,которымпротивпротивосвертывающаяпоказана |
|
|
е- |
|||||
рапия,показаныпрерыкроповнижнейаниеотповлойка |
|
|
|
|
|
|||
(НПВ)илиустановкафильтГринфилданап(., р) |
|
|
|
|
||||
приотсутствпаралначинайтеосторожнозацииподниматьбол |
|
|
|
ь- |
||||
ногочерез≈7 |
|
-10д |
|
|
|
|
|
|
продолжнадевайтеть |
|
пораженнуюногупротивотромботич |
еский |
|||||
чулок,т..всегдасущерискповторноготвуетТГВ |
|
|
|
|
||||
ТромбоэмблегочнойартерииТЭЛА( ) я |
|
|
85 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|||
ПрофилактикаТЭЛА |
|
|
|
|
|
|
||
НаилучшимспособопрофилактикиТЭЛАявляется |
|
|
|
и- |
||||
лактикаТГВ |
|
86 (см..33 |
). |
|
|
|
|
|
ПроявленияТЭЛА |
|
|
|
|
|
-14 д86.Ееч |
|
|
Вп /опериод еТЭЛАобычпроисходитна10 |
|
|
а- |
|||||
стсоставляет0,4 |
|
-5%Висследовании. регулярнымиспольз |
|
|
|
о- |
||
ваниемпротивотромботическихчулокмини« |
|
|
-доз»гепаринау |
|
||||
пациентовсвысокимрискчастотаозникновениямТЭЛАсост |
|
|
|
а- |
||||
вила≈0,4%Однакоеслиотбирали. |
|
сьпациенстяжелойыол |
|
о- |
||||
гиейопух( мозга,ЧМТ,лямицереброваскулярнымиилиспинал |
|
|
|
ь- |
||||
нымипоражениями),то |
|
частота ↑ вдвар за |
86.Висследовании |
87, |
||||
гдебылитолькобольныесопухмозга,частлямиТЭЛАостта |
|
|
|
|
а- |
|||
вила4%. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клиничдиагностикаеспецифичкая |
|
наДД(обширен:отИМдо |
|
|||||
тампонадысердца). |
|
|
|
|
|
|
|
|
Чавсторечающиесясимптомы:внезапнаяодышканаиболее( |
|
|
|
|
||||
частыйпризн),тахипноэ, хикардия,темпера,гипо, тензияура |
|
|
|
|
|
|||
наличие3 |
-гои 4 |
-госердечныхтонов. |
Триада (наблюдаетсяредко): |
|
||||
кровохарканье,пле |
вральнаяб,ольдышАускультация. :шумтрения |
|
|
|
||||
плевхрипыили(едко)Шок. илиХСНмаскирует( ИМ)указывают |
|
|
|
|
||||
намассивнуюТЭЛА,угрожающуюжизни.Летальностьотдо9% |
|
|
|
|
|
|||
60%86,сбол ьшимкол |
-вомс втечертпечасаниервогой. |
|
|
|
|
|||
ДиагностикаТЭЛА |
|
|
на D-димеры (см.ниже |
|
|
|
||
Отрицательныйтест |
)надежноисключает |
|
||||||
ТЭЛАупациентснизкойвереевозникновенияятностью |
|
|
88 иливтех |
|
||||
случаях,когда |
VQ сканподтвердилоированиеэтотдиагноз |
|
|
89. |
|
|||
ПридругомподходеопределяютналичиеТГВспомощьюИПГ, |
|
|
|
|
||||
УЗДГиливенографии( |
|
см.в ыше)Приподтверждении. наличияТГВ, |
|
|
||||
каквозможногоисточникаТЭЛА,другихисследованийдлядиагност |
|
|
|
|
и- |
|||
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
147 |
||
киТЭЛАнепроводят,аначинаютеелече.к(.ообщееиевобоих |
|
|
|
|
|
|
|
случ)Если. данныхяхзаТГВполучинеудается,можнопровестиь |
|
|
|
|
|
||
дополнительныеисследов |
аниянапр(.определение, вентиляционно |
|
см.ниже |
- |
|||
перфузионногосоотношения |
|
омощью VQ сканирования, |
). |
||||
Лабораторныеданные |
|
|
|
|
|
|
|
D-димер (специфическвысокийпродуктраспадафибр): ина |
|
|
|
||||
уровеньсвязываютналТГВиТЭЛАчием |
|
|
89. |
|
|
|
|
Общиедиагностическиеисследова |
|
|
ния |
|
|
|
|
Неявляюточувеньсяилтвспецифичнымительными. |
|
|
|
|
|||
ЭКГ:классические« » |
|
S1Q3T3 наблюдаютсяредко.Обычноим |
-зубца |
еются |
|||
неспецифическиеизменения |
|
ST интервалаТ |
|
|
|||
РГК:нормальнаяв 25 |
|
-30%Еслинен. ,ормальнаябычнонаходят |
|
|
|
||
инфильповышенноестратояни |
|
|
екуполадиафрагмы |
|
|
||
газыкрови |
:рО 2 >90прикомнатномвоздухефактическиискл |
|
ючает |
||||
массивную ТЭЛА |
|
|
|
|
|
||
Радиоценкаграфическая |
|
|
|
|
|
|
|
легочнаяангиография |
|
:золотой«стандарт»Инвазивный. метод, |
|
|
|
||
рисксерьезныхосложнений3 |
|
|
-4%,поэтомувбольшинствеслуч |
|
а- |
||
евнерекоменду |
ется |
|
|
|
|
||
вентиляционно-перфузионное( |
VQ)сканирование :дляоценки |
|
|||||
результатовтакжетребуетсяРГК.Обнадефектараспружение |
|
|
|
е- |
|||
делперфузиинияприотсутствиинарушенияраспределенияве |
|
|
|
н- |
|||
тиляпациену сотсуТЭЛАтваствиемнамнезеявляется |
|
|
|
е- |
|||
рьезнымподозрен |
|
иемнаоструюТЭЛА.Равнозданначные |
|
|
|
||
возможны,когдазонанарушеннойперфузиисовпадаетзоной |
|
|
|
|
|||
пониженвентиляциина( ойтиляционномскане)илинфил |
|
|
|
ь- |
|||
тратана(РГК)Вероятность. ТЭЛАподанным |
|
|
VQ сканирования |
||||
представлена табл. 1 -2090.Нормальное |
VQ соотношениепри |
|
|||||
техническиадекватнопроведеннсканирфактическиованиим |
|
|
|
|
|||
позвоисключитьТЭЛА.яетПациентамнизкилпро еж |
|
|
|
у- |
|||
точнымсоотношениследуетпровестиисследованияналм |
|
|
см.выше |
и- |
|||
чиеТГВиликоличествопределениенное |
|
D-димеров( |
). |
||||
Еслип |
робынаТГВположите,тонеобходимоначатьлечьные |
|
|
|
е- |
||
ние;еслиониотрицательные,томожноилипродолжитьпосл |
|
|
|
е- |
|||
довательныеИПГиУЗДГ |
|
×2недиливредких( случаях)пров |
|
|
е- |
||
стилегочнуюанги |
|
ографию |
|
|
|
|
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
|
|
148 |
||
Табл. 1 |
-20Вероятность. ТЭЛАподанным |
|
VQ сканирования |
|
||||
Результатысканирования |
|
|
|
|
|
ЧастотаТЭЛА |
|
|
Высокаявероятность |
|
|
|
|
|
90-95% |
|
|
Промежуточнаяилинеопределеннаявероятность |
|
|
|
|
|
3—4-% |
|
|
Низкаявероятность |
|
|
|
|
|
10-15% |
|
|
Норма |
|
|
|
|
|
|
0-5% |
|
Лечение |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЕсддлияТЭЛАагнозаимеютсявескиеоснования,начните |
|
|
см..29 |
|
|
|||
вводить гепарин (еслинетпротивопока |
заний, |
),недожидаясь |
||||||
результатовдиагностическихисследований.Дляпациентасосредним |
|
|
|
|
|
|
||
весомкг70начните5.000 |
|
-7.ед500в/вединоразово,затемпо1.000 |
|
|
|
|
||
ед/чкапельноменьше( применьшемв)Контролируйте.се ЧТВти |
|
|
|
|
|
т- |
||
руйтеск |
оростькапельного |
введениятак,чтобыЧТВсоставляло1,5 |
|
|
|
- |
||
2×контрольноевремя. |
|
|
|
|
|
|
|
|
Использованиегепар/периодеунациентопухолв |
|
|
|
|
|
я- |
||
мимозгапротиворечиво.Можетбытьцелесопрерывабразнымие |
|
|
|
|
|
|
||
кровотокапоНПВнапр(.фильтром, Гринфи |
|
|
лда). |
|
|
|||
Упациентовсмассивной |
|
ТЭЛАможбытьнестабильнаягем |
|
о- |
||||
динамика.ОбычнотребулечениевБИТ,каттсялегочноготеризация |
|
|
|
|
|
|
||
стволаииспользовапрессорныхпрепаратов. ие |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Экстра5.4. гематопоэзедуллярный |
|
|
|
|
|
|
||
Прихроническойанемии( |
|
большая таласс,.н.анемия |
|
Кули) |
||||
низкийгема |
токпркхроническойвт дг перстимуляциикостного |
|
|
|
|
|
||
мозгадляобразованэритр.Этпркицсводитятовстеизмным |
|
|
|
|
|
е- |
||
нениямкостнойткани,карди(зомиопатии |
|
-гемохроматоза,вызва |
н- |
|||||
ногоповышраспадоменнымфекэритроцитов).ных |
|
|
|
|
|
|
||
ПрименительнокЦНС |
|
еютсяместа3,гдеожбнаружитьо |
|
|
||||
признакиэкстрамедуллярногогематопоэза( |
|
ЭМГП): |
|
|
||||
череп:появление« |
конечныхволосков |
»накраниограмме |
|
|||||
телапозвонков:возможнаэпидуральнаякомпрессияСМ |
91 |
|
|
хориоидальныесплетения |
|
ЭпидуральнаякомСМпрЭМГПессия |
|
Дополнительнаятканьоченьрадиочувствительна,нопациенты |
|
могутбытьзависиотеегематопоэтическойымиспособности. |
|
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
149 |
||
Лечение |
|
|
|
|
|
|
Рекоменметодомлеченявляетсяуемымхирургическоеисс |
|
|
е- |
|||
чениеспоследобл.Повторныеующгемотрансфузиичени могут |
|
|
|
|
||
позволитьу |
меньшитьЭМГПмогутбытьполезнымив/периоде |
|
учаев91. |
|
||
вместолучевойтерзисключеапииупорныхсл ием |
|
|
|
|
||
Хирургическоелечениеэтихбольныхпредставляетсложность |
|
|
|
|||
связи: |
|
|
|
|
|
|
низкимкол |
-вомтромбоцитов |
|
|
|
||
плохимсостк стейянием |
|
|
|
|
|
|
карди:помиопатиейвышенн |
|
ыйрискнаркоза |
|
|
||
анемивсочтем,чтотаниийб льшинствопациентовимеют |
|
|
|
|
||
«отравже»излезомние |
|
-замножествепредыдущихтранных |
|
с- |
||
фузий |
|
|
|
|
|
|
тотальноеудалениеновообразованнойтканиневсегдавозможно |
|
|
|
|
||
1Иммунология.6. |
|
|
|
|
|
|
1.Анафилаксия6.1. |
|
|
|
|
|
|
Патофизиология |
|
|
|
I-го типа.Вызыв |
|
|
Реакциянемедленнойгиперчувствительности |
|
а- |
||||
ется IgE,затемактивируютсятучныеклеткибазофилы,изкоторых |
|
|
|
|||
выделяютсягистахемотинфакт.Избыточноеорыическиеобр |
|
|
|
а- |
||
зованиеарахк ,дкслотызатемнпрвойаялеращается |
|
|
|
й- |
||
котриены т.д. |
|
|
|
|
|
|
Гистамин→крапив,бро,вазодилатациюнхоспазмицу, |
|
↑ прони- |
||||
цаемостькапилля.Лейкотри( названиеежнов:м реныдленно |
|
|
|
а- |
||
гирсующбстанафилаксии)→бронхоспазмнцияактивность( |
|
|
|
|
||
6.раз000больше,чемугист),кардиотоксичностьмина. |
|
|
|
|
||
Лечение92 |
|
|
|
|
|
|
Этотразделкасаетсяанафивце.Спецломакслечифическое |
КВ),используемыевнейрор |
е- |
||||
ниереакцийнаконтрастныевещества( |
|
|
а- |
|||
диологиивключая( анафилактреакц) ические |
|
см..555 . |
|
|||
эпинефрин:следуетиспользоватьсторожностьюупациентов |
|
|
|
|||
поражениемко |
ронарныхарте,ог ийаничсерденчным |
|
е- |
|||
зервом,гипертониейнеклипированнойАА |
|
|
|
|||
0,3-0,5мл1:1000р |
|
-рап/к(0,3 |
-0,5мг)каждые15 |
-20минд( |
е- |
|
|
тям: 0,01/)кг |
|
|
|
|
|
ИЛИ
|
|
32.Диффередиагнциальныйоз |
|
150 |
||||
порекомендации ASEP (особеннодляпожилыхилив сто |
|
я- |
||||||
|
ниишока):мл1:100р .000 |
|
|
-рав/в |
×5-10минприготовл( |
е- |
||
|
ние: мл0,11:1000р |
|
|
-разведите10млФРилираствор |
|
и- |
||
|
теампулу1 1:10р .000 |
|
|
-рав10млФР) |
|
|
||
антигистпрепаратыминные |
|
|
|
|
|
|
||
дифенгидрамин( |
Benadryl®)мгРОили50глубоков/мизб( |
|
е- |
|||||
ИЛИ |
гайтев/ввв дения |
|
– можетвызватьанафилаксию) |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
бромфенгидрамин( |
Dimetane®)мгРОили4в/в |
|
|
|||||
стероиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
преднизон40 |
-60мгРОилив/в |
|
|
|
||||
ИЛИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
дексаметазон( |
Decadrone®): 10-40мгРОилив/в |
|
|
|||||
приотекегортанибронхоспазме,затрудняющемпоступлениево |
|
|
|
з- |
||||
духапроявляется( свистящимдыханиемилиаст статическим |
|
|
а- |
|||||
тусом): |
|
|
|
|
|
|
|
|
аминофиллин250 |
-500мгв10 |
-20млФРв/вмедленно |
×15-30 |
|||||
|
мин.Контролвознгикнвонииеруйтепотиари |
|
|
тмии |
||||
принеобходимостиинтубация |
|
|
|
|
|
|||
1Фармакология.7. |
|
|
|
|
|
|
||
1.Анальгетики7.1. |
|
|
|
|
|
см..364 . |
|
|
Обсуждениеболипротивоболевыхпроцедур |
|
|
|
|||||
Общиепринципы |
|
|
|
|
|
|
|
|
Залогомхоркошегонтрявляетсяболираннееиспользование |
|
|
||||||
адекватныхдозэффективныханальгетиков.Прионкологическойболи |
|
|
|
|
||||
регулярндозированиеважнееполнительных,которыепациент |
|
|
|
|
93. |
|||
припрнеобходимостимает;должнобытьирезе« »средствовное |
|
|
|
|
||||
Нужнопродолжназначатьнеопиоидныенальгетики,какболее |
|
|
|
|
|
|||
сильные;следуетиспользоватьинвазивныем |
|
|
|
етодики. |
|
|||
Анальгетикипринекоторыхспецвидахболифических |
|
|
|
|
|
|
||
Висцеральнаяилидеафферентационнаяболь |
|
|
|
|
||||
Иногдаееможноэффектподавитьтрициклическимивно |
|
|
анти- |
|||||
депрессантами( |
см. 42 ). |
|
|
см. 42 |
|
|
||
Можетбытьэффективенриптофан( |
|
|
). |
|
||||
Припароксиз,дергающейболиможноиспальнойкальзовать |
|
|
р- |
|||||
бамазепин( |
Tegretol®) |
|
|
|
|
|
|
|