Нейрохирургия (Гринберг)

		32.Диффередиагнциальныйоз							151
Больпри	mts вкости
Особенноэффективныстероид,аспиринилиНПВС,возможно
засчетуменьшениячувст		вительностиА			-дельтаиС	-волокон,вызыва			е-
мойпростагландином;поэтониимгутпреимуществоетьпо			АРАР).
сравнацетаминофеномнию(
1.7Неопиоидные.1.1анальгетики.
		Ацетаминофен
Табл. 1 -21Дозиров. ацетаминофенание
Препарат		Дозировка
Ацетаминофен		Взрослые: или6501000мг			PO/PR каждые4			-6ч,не
(АРАР)		превышаясуточнуюдозу4000мг*
		Дети:
		Младенцы(<2лет): 10			-15мг/кг	PO/PR каждые4			-6
		ч
		Дети:гран1/годжизни(=65мг/годдо650мг)						PO/PR
		каждые4	-6ч,непревышая15мг/кгкаждыеч4
*гепатото ксичностьАРАР:обычнонаблюдпридоз≥10г/д;ахется
редко,еслидоза<4мг.Однако.000,уалкоголиков,пациентов,собл									ю-
дающихпост,такжеутех,ктопринимпреп,активирующиератыет
системуцитохромаР		-450,гепатотоксичностьможетнаблюдатьсяпри
меньшихд	озахдаже( привысокихтерапевтическихдозах)
НестеропротивоводныесредстваНПВС( ) палительные
Противовосвойствапалительные					НПВС восновномопредел				я-
ютсяподавлениемактивностиферментациклооскигеназы(								ЦОГ),
участвующегосинтезепростагланди					новитромбоксанов		94.ЦОГс		у-
ществуетвидеизоформ2 :ЦОГ				-1экспрессируется( вбольшинстве
тканейитромбоци;счи,чтооблаетсяпротдахекторнымйств									и-
емнаслизистуюжелудка)ЦОГ				-2экспрессируется( вмозге,почках
воспалентка)Большинст. яхых				ваНПВСвразнойстепениблок руют
обеизоформыЦ.ОГ		днако,новсейшиелектингЦОГивныебиторы							-
2обладаютдифференцирова			ннымдействием.
Характеристиканестероидныхпротивовосредспалительныхтв
(НПВС):
всеназначаютсяРОзаисключтрометаминакеторанием								лака(	To-
radol®) (см.ниже )
книмневозависимостьникает

	32.Диффередиагнциальныйоз					152
вотношболкоевогонобладаюттрииляполняющимде					йствием
сопиоиднымианальгет ками
НПВСиАРАР( )демонстрируютпредельноэффективнуюпот(«						о-
лочную»)доза:максимальнаядоза,припревышениикото						рой
большейаналгезаспиринанедост.ДлягаетсяАРАРэто
обычно650	-1300мг;длядругихНПВСонаобычбольше, ни
такжемогутбладатьболеепродолжительнымдействием
расстройстваЖКТвстречаютсячасто,болеесерьезныеосложн					ения:
гепатотоксичность95 илиязвыЖКТскровотечениемилиперф						о-
рациейвстрнтакчасточаются
неподтвержденоуменьшениечастотыПДнаЖКТприеме			Мизопростол (Cytotec®),пр
НПВСспищейилиантацидами.						о-
стагландин,можетбытьэффективендляуменьшенияэрозийж						е-
лудкаилипепт	ическихязв,вызываемыхН.ПВСр				отивопоказан
прибеременности.		L: 200гРОр4/дседойµвтечениевсеговр				е-
мени,покабольнойполучаетН.ПплохойВСриперенос					имости
можноисппользовать100г. ( µ			ВНИМАНИЕ:провоцирует
аборты.Неследуназначатьберем			еннымилиженщинам,соб			и-
рающимсявскоредет). ьей
большинствоНПВС		↓ функциитромбоцитов		↑ времякровотеч		е-
ниянеацетилиров( салици,напр., ,трисалатынные						и-
цилат,набуметон,меньшевлияютфункциитромбоцитов)В.
отличиедругихНПВСасп			иринсвязываетсяЦОГ		необратимо
ипоэтому	↓ функциитромб		оцитов на8	-10дихжизни
всеНПВСвызадержкуывают			Na иводыитаятрискНПВС			-
вызваннойнефротоксичности			96 (почнедостаточностьчная,и			н-
терстициальныйнефрит,гиперкалемия,з				адержка Na иводы)

Табл. 1 -22. Нестеропротивоводныесредствапалительные (НПВС)

		32.Диффередиагнциальныйоз							153
Общееназв	а-	Фирмен-	Обычнаяперорал			ь-	Наличиев		Макси-
ние		ноеназв а-	наядозадлявзросл			о-	таблетках		мальная
		ние(®)	го*				иликапс	у-	суточная
							лахмг()		дозамг()
Аспирин‡		Различ-	500-1000мгка		ждые4	-	325, 500		4000
		ные	6чпр (		едельно-
			эффективнаядоза≈1
			г)
Бромфенак97		Duract	25мгРОка		ждые6	-8	25		150
			чнапустойжелудок
			вплотьдо10
Целекоксиб		Celebrex®	100-200мгр/д2 (		см.		100, 200
			ниже)
Диклофенак		Voltaren,	Начинаютс мг254				25, 50, 75		200
		Cataflam	р/д;дополн		ительные
			дозыпринеобход			и-
			мостикаждыйчас;
			можноув	еличитьдо
			50мгили3р4/д ли
			до75мгр2/д
Дифлунизол		Dolobid	Начальнаядоза1000				250, 500		1500
			мг,потом500мгр2/д
Этодолак		Lodine	Приостройб		оли200	-	200,	300	1200
			400мгкаждые6		-8ч		капсулы,
							400таб
Фенопрофен		Nalfon	200мгкаждые4		-6ч;		200,	300,	3200
			приРА300		-600мг3	-4	600
			р/д
Флубипрофен		Ansaid	50мг3	-4р/дили100			50, 100		300
			мгр3/д
Кетопрофен		Orudis	Начинаютс мг753				25, 50, 75		300
			р/дилис50мгр4/д,↑
			до150 -300мг/дразд			е-
			ленных		аравные
			дозы3 -4р/д
		Oruvail	Капсулызамедле			н-	Замедлен-
			нымвыделен		ием150		ноевыд	е-
			мг/д				ление† 150
Кеторолак		Toradol	См.ниже				См.ниже
Ибупрофен§		Motrin	400-800мгр4/дпр(			е-	300,	400,	3200
			дельно-эффективная				600, 800
			доза800мг)
Индометацин		Indocin	25мгр/д3,↑на25				25,з 50,	а-	150-200
			мг/дприб	оли			медленное
							выделение
							75

32.Диффередиагнциальныйоз

154

Меклофена-

Meclomen

50мгкаждые4

-6ч;

50, 100

400

мат

принеобх

одимости↑

до100мгр4/д

Мефенамик

Ponstel

Снач500мг,затемла

250

250мгка

ждыеч6

НабуметонΔ

Relafen

1000-2000мг/двили1

500, 750

2000

2дозах

Напроксен

Naprosyn

500мг,потом250мг

250,

375,

<1250

каждые6

-8ч

500

Напроксен

Anaprox

550мг,затемпо275

275,дво

й-

1375

натрий

мгкаждые6

-8ч

ноеде

й-

ствие= 550

Оксапрозин

Daypro

1200мг/д

(всутки1

600

1800

можетпотреб

оваться

1800)

Фенилбута-

Butazolidin

Частовызывааграну.Неявляетсятоцитоз

зон

препаратпервоговыбинеявляетсярам

простыманальгетиком

Пироксикам

Feldene

10-20мг/ддля(дост

и-

10, 20

жениянасыщения

требуется7

-12д)

Сулиндак

Clinoril

200мгр/д;↓до150 2

150, 200

400

р/д,когдаболь

уменьшится

Салсалат

Disalcid

3000мг,разделе

нные

500, 750

на2 -3приеманапр(., 2

табпо500мгр3/д)

Толметин

Tolectin

400мгр/д3пища(

200,дво

й-

1800

уменьшаетбиод

о-

ноеде

й-

ступность)

ствие =

400, 600

Трисали-

Trilisate

2000-3000мг/добычно

500,

750,

цилат

разделенныенапр2

и-

1000,жи

д-

еможно( ана3)

кий

500

мг/5мл

*когдаданыпределыдоз,используйтеровки

min эффективную

дозу

‡аспиринобладаетуникальнойэффективностью

вотношенииб

о-

ли,вызванкостнымиой

mts

§ибупрофимеетввидесуспензиия(

PediaProfen®) мг100/мл;

дозадлядетейввозрастеотмес6долет125

-10мг/кг,мах40

мг/кг/дне(разрешен

FDA дляупотреблениядетейввозмоиду

ж-

ностивозникн

овениясиндр

омаРея)

		32.Диффередиагнциальныйоз				155
вотличиебольшиНПВСнабуметонвлияетствафун						к-
циютромбоцитов
Кеторолакрометамин(		Toradol®)
ЕдинственноепарентераНПВС,разрешенноельноея						обезбо-
ливСШАания	.Анальгетическийэффектболеевыражен,чемпрот					и-
вовоспалительный.Пе		риподлурас≈6ч.Можетиспользоватьсяада
качестобезболивающегоследующихситуациях:
когданеобходимоизбс жатьилидацииугнетениядыхания
еслибольнойплохоперензапоситры
дляпациентов,укотонаркотикиыхтошнозываюту
еслитьерьезные		опасениянаркотзависимостической
еслииспользовалосьэпидуральноевведениеморфинатребуется
дальаналгезиябезейшаярискаугнетениядых(аркотич						е-
скиепр агонпаратыпротивстного) показаны
предосторожности:
	нерекомендованоприменение>72			чосл( описаныжнев ия
	основномпридлительномРОприеме)
	испсользоватьсторуб пльныхжностьюслеперации,.к.
	из-заугнетенияфункцтромбоцитовкак( больши					н-
	стваНПВС)увеличиваетсявремякровотеченияриск(ЖКК
	илидругкроневтгоеченияли			к,ноонувеличивается
	пациентов>лет,приеме75 д>5иливбольшихд					о-
	зах94)
	возникновениераздэрозийЖКТажениявозможнодаже
	прив/миспользовании,какпридругихНПВСне(прим					е-
	няйтеприязвеннойболезни)
	какивседругиеНПВСиспсользуйте			сторожностьюупац		и-
	ентовсрискПДнапомчки
L: Парентеральноевведение			:дляоднократвведе: мг30нияого
в/вили60мгв/дляздоровоговзросл.Примноговведкратном						е-
нии: мг30в/вилив/мчерезкаждые6принеобходимости.Махдоза:
120мг/д.
При весе<50кг,возрасте>65летили				↓ функциип	очекклиренс(
креатинина<50мл/мин)всевышеуказаныедозыдолжныбыть						↓ вдвое
(махсутдо: мгчная60за/д).

Парентераиспользованиенедолжнопревышатььное5лучше( ориентироватьсянад3).

	32.Диффередиагнциальныйоз		156
L: РО прием:пок азантолькокакпродолжениев/вилив/мтер			а-
пии,анедляобычниспользования,какдругихгоН.ПВСер		ехотд
в/мвведениякРО:начнитес10мгРОкаждые4		-6чобщая( РОив/м
дозадолжнабытьнеболее120мгвдсменынь).		Снабжение:табпо10
мг.
СелективнгибиторыыеЦОГ	-2	см..37 ),этилекарства
ПосравнениюнеселективнымиНПВС(
неувеличивремякровотечения,меньшевызываютязвы.Онид			о-
роже.РискдляЖКТ,связанный	длительным приемом,покаадеква		т-

нонеизучен.
Целекоксиб(	Celebrex®)				(см..37
Селективныйнгибиторциклооксигеназы			-2ЦОГ(	-2)		).
Показанаэффективностьприостеоартревмааритеротедном						94.
Разрешение FDA наиспользприостройб лижидаетсяваниебл						и-
жайшембудущем.
Противопокпациентсаллергиейсульфаниламидазан						м.
L: 100мгРОр2/дили200мгРОкажденьдозировка( ыйпо200
мгдешевле,нотакжеэффективна)Иногда. могутпотребоватьсядозы
большие,чем200РОгр/д,или,например, /д3			[напр., евми			а-
тоидномартрите(	РА)]. Снабжение:табпо100и2мг. 0
Рофекоксиб(Vioxx®)				-2)99 (см..37
Селектингциклооксигеназыбиторвный			-2ЦОГ(			).
Разрешен FDA дляиспользовприостеоостройабртритение					оли.
L: рекомендуеначальнаядоза12,5мгРО/д;маможноях
увеличитьдо25мгРОр1/д.Рекомендуемаядозапр			иостройболи25
мгРОр1/днасрдод5.к		Снабжение:та б илиж формадкаяпо12,5и
25мг.
1.7Опиоидные.1.анальгетики2.
Наркотикинаиболеечастоиспользуютприумереннойилитяж						е-
лострйбоионкологичлий болинекоторые( сп хскойциалисты						а-
рактеризуютонкологичесболькакповтоостр,анекакную
хроническую).
Свойстванаркотиков:
не имеютпредельного		(«потолочного»	)эффекта (см..37		):т.е.с	↑
дозыэффективность		↑ (однако,прииспользованиинекоторых

			32.Диффередиагнциальныйоз							157
слабыхнаркотиковдлякупированияумере							ннб,оПДймогутли
ограничивад зутносительно						ебольшимкол		-вом93)
вызываютразвитие			зависимости (физическойпсихологич						еской)
возможнапередозиросугнетенидыхавсегда( ) каекотиям					см..595					о-
рыхслучаяхсудорогами(						)
Слабая – умереннаябол			ь					табл. 1	-23.
Некотоэффектипрыеепаратыприведеныные
Кодеин		сходныеним		проипоксифенентазоцинобычне
болееэффект,чемаспиринАРАР,вныихчастокомбинируютс
этимилекарствами.
Табл. 1 -23Слабые.наркотикидляслабой						– умереннойболи
Препарат		Дозировка
Кодеин		Обычнаядозадлявзрослого: 30					-60мгв//РОкаждые3
		чприболи; мг(30РОэквивалентно300мгаспир								ина)
		Детскаядоза: 0,5			-1мг/кг/дозаРОилив/вприболи
Пропоксифен		Обычноиспользуетсякакна силатропоксифена
(Darvon®)		ацетаминофеном(			Darvocet-N)*
		Darvocet-N 100 L: 1-2РОкаждые4					-6чприболи
Пентазоцин		Пентазоцинявлясмешааготсянистомным								-
(Talwin®		антагонистом
		→12,5мгпентазоцина, 325мгаспирина.						L: 2РО3		-4р/д
Talwin®Nx		приболи
		→50мгпентазоци			на, мг0,5налоксона.			L: 1-2РОка		ж-
Talacen®)		дые3	-4чвплотьдо12таб/д
		→25мгпентазоцина, мг650ацетаминофена.							L: 1РО
		каждые4		-6чприболивплотьдотаб6/д
Трамадол(	Ul-	См.ниже
tram®)
*ВНИМАНИЕ:пропмовызвжетксифенопасноеть								↑ уровнякарб		а-
мазепина
Трамадол(	Ultram®)
ОпиоидныйагонистдляприемаРО,которыйсвязываетсяµ										-
опиоиднымирецептор,атакжеобладцентрмиаетальнымгет										и-
ческимдейзачетподавлениятвием							обратноговсасывания
норэпинесеротон.Эффекти100инамгсравнимость						100,101.Сооподавлениибщений			ас60мг
кодеинавместеаспириномилиАРАР

		32.Диффередиагнциальныйоз		158
дыханприсоблюденнструкцийия поРОпр менениюбыло.				101.
Описанывозникновенпр опиоиднойпадковзав есимости
	L: 50-100мгРОкаждые4		-6чприболимахдо400мг/дили(	300
мг/ддляпожилых)Придостаточно. тяжелойострболимбытьйжет
достаточперводозын100мгачальнойсдополнительными				озамипо
50мг.	Снабжение:табпо50мг.
Умеренная – сильнаяболь
Табл. 1	-24Опиаты.,используемыеприумереннойсильнойб			оли
Препарат		Дозировка

32.Диффередиагнциальныйоз

159

Оксикодон

Обычноиспользуетсявк мбинации:

325мгаспиринамг5оксикодона(

Percodan®)

илимг500АРАРсмг5оксикодона(

Tylox®,

Percocet®)

дозировка:РОкаждые1 3

-4чприболиможно(

увеличитьдоРО2каждыеч3)

Чистыйпрепарат

меетсяввиде

OxyIR®,жидкого

Ox-

yFast®дляпрРОилиематаблеток

OxyContin®с

контролируемымосвобождением

по10,

20,

40,

80†и160†мгпродолжи( ихдейс12тельностьвия

ч;стадиянас

ыщениянаступаетчерез24

-36ч)

L: дозировка OxyContin®длявзрослого:

таблетки

принцеликом, нельзямаютхразламывать,ж

е-

ватьилиразмельчать.Дляпациента,неприн

и-

мавшегоранаркотикиьше,начнитесмг10РО

каждыеч12.Дляпациента,получавшегоранее

наркотпрепараты,использческиеследуйте

ю-

щуюпереводнуютаблицу.Ти

труйтедозукаждые

1-2д,повышаяеена25

-50%каждые12ч.

Табдляпереводаицаприначале

Oxycontine®

Препарат,испол

ь-

Доза

Рекомендуемая

зуемыйвнасто

я-

начальнаядоза

Oxy-

щеевр

емя

Contin®

Комбинированные

1-5таб/д

10-20мгРОка

ждые

таблетоксики

о-

12ч

дона(

Tylox, Perco-

6-9таб/д

20-30мгРОка

ждые

dan идр.или)

12ч

Lortab,

Vocodin

10-12таб/д

30-40мгРОка

ждые

или Tylenol #3

12ч

В/вморфинко(

н-

Определитео

б-

Умножьтеобщуюд

озу

тролируемаяпац

и-

щуюдозусул

ь-

сульфатаморфиназа

ентоманалгезия)

фатамо

рфина,

24чна1,3дляопр

е-

использованную

деленияобщейдозы

втеч

ение24

ч

OxyContine на24ч

Гидроморфин

Dilaudid®: см. табл. 1-25

Леворфанол

Levodromoran®:мгв/≈102мгморфина;длительный

периодполураспада(

см.табл. 1

-25) {можетвыз

ывать

спутанность}

Морфин

См.табл. 1

-25

	32.Диффередиагнциальныйоз		160
Гидрокодон	(Vicodin®, Lorcet®, Lortab®идр.):мггидрокодона5 +
	500мгацетаминофена;
	(Vicodin ES®, Lortab7.5/500®): 7,5 мг		гидрокодона +
	500 мг ацетаминофена;
	L: 1табРОкаждыеч6приболиможно( увеличитьд
	2 табРОкаждые3	-4ч,нонеболеетаб8/д)
	(Lorcet®Plus, Lorcet®10/650):илимггидрокод7,5		о-
	насоответственно( )и650мгацетаминофена
	L: 1табРОкаждыеч6приболин(болеетаб6/д)
	(Lortab®10/500):мггидрокодона+мгацетам50010		и-
	нофена
	L: 1-2та бРОкаждыеч4приболивплотьдотаб6/д
	(Norco®):мггидрокодона10+мгацетам325		инофена
	L: 1табРОкаждыеч4приболивплотьдотаб6/д

*непревышайте4мг.АРАР000/24чсм(.сноску							табл. 1	-21нас. 37	)
†используетсятолькопациентов,устой						чивыхкопиатам
Оченьсилбольная
Табл. 1	-25Равнообез. дозыприсильнойболи, вающие
АГОНИСТНЫЕнаркотики
(парантеральношениювведепоот кие10мг в/рфинам)
Названиелека	р-		Спо	Доза	Мак-	Про-	Примечания
ства:общее			соб	(мг)	симум	должи-
(фирме нное®)			вве-		дей-	тель-
			де-		ствия	ность
			ния		(ч асы)	дей-
						ствия
						(ч асы)
Морфин			В/м	10	0,5-1	4-6	Угнетениед	ыхания
			РО	20-60*	1,5-2	4-7
Кодеин			В/м	130		3-5	Такиебольшиедозыв		ы-
			РО	200			зываютнеприе		млемое
							ПД
Меперидин			В/м	75	0,5-1	4-5	Избегайтедлительног		о
(Demerol®)							использования†,раздр		а-
							жениетканей
			РО	300-400	1-2	4-6
Метадон‡ (	Dolo-		В/м	10	0,5-1	4-6	Длительныйпериод		о-
phine®)			РО	20	1,5-2	4-7	лураспада‡
Леворфанол‡			В/м	1,5-2,5			Длительныйпериод		о-
(Levodromoran®)			РО	2-4			лураспада‡
Оксикодон			В/м	15