Асоциальное личностное расстройство

Индивиды с асоциальным личностным расстройством (АСЛР) систематически попирают и дискредитируют права окружающих посредством лживого, агрессив­ного или асоциального поведения. При этом им не свойственно раскаиваться и быть преданным кому бы то ни было. Они импульсивны, раздражительны, агрес­сивны и в целом ведут себя безответственно. Более того: в соответствии с DSM, этот паттерн поведения должен наблюдаться с 15-летнего возраста. До этого у человека должны быть в анамнезе симптомы нарушенного поведения — похожего расстрой­ства детского и раннего подросткового возраста, сопровождающегося устойчивы­ми паттернами агрессии по отношению к людям или животным, уничтожением собственности, лживостью или воровством, а также серьезным попранием правил домашнего и школьного распорядка (глава 14). У некоторых людей с асоциальным личностным расстройством достаточно интеллекта и социального обаяния, чтобы разрабатывать и реализовывать сложные схемы обмана больших групп людей. Под эту категорию часто подпадают мошенники. Это расстройство гораздо чаще встре­чается у мужчин (около 3%), чем у женщин, среди которых подобные лица состав­ляют приблизительно 1% (например, Golombetal., 1995; Robins etal., 1984). Так как этот паттерн был изучен лучше других, он будет подробнее рассмотрен ниже. Здесь мы остановимся на его кратком клиническом описании.

Разбор случая: вор с АСЛР. 22-летний Марк появился в психологической клинике по постановлению суда. Он ожидал судебного разбирательства в связи с угоном ав­томобилей и вооруженным грабежом. Из его медицинской карты следовало, что он неоднократно попадал под арест, начиная с 9 лет, когда его задержали за вандализм. Его исключили из средней школы за хулиганство и лживость. Он много раз убегал из дома и отсутствовал несколько дней или недель, всегда возвращаясь в непотреб­ном, «потрепанном» виде. Ни на одной работе он не задерживался дольше несколь­ких дней, несмотря даже на то, что его в целом обаятельные манеры позволяли ему с легкостью находить себе место. Как правило, вскоре, невзирая на первоначальное обаяние, Марк отталкивал от себя тех, с кем встречался, своим агрессивным, эгоис­тичным поведением.

В ходе терапевтической сессии Марк держался приветливо и любезно. К ее оконча­нию он воодушевленно говорил терапевту, как здорово ему помогло консультирова­ние, порывался договориться о будущих сессиях. Первая сессия стала для Марка последней. Вскоре после нее он скрылся от поручителя и, вероятно, покинул город, чтобы избежать суда.

С учетом некоторого пересечения критериев для нарциссического и асоциаль­ного личных расстройств Уидигер и Трулль (Widiger & Trull, 1993) отметили, что самое главное отличие состоит в следующем: «Нарциссическая эксплуатация в большей степени объясняется желанием продемонстрировать власть, авторитет и превосходство, нежели личной, материальной выгодой, которую преследует асо­циальная личность» (р. 388).

Пограничное личностное расстройство

Индивиды с пограничным личностным расстройством (ПЛР) отличаются пат­терном поведения, для которого характерны импульсивность и непостоянство в межличностных отношениях, представлении о себе и настроении. У термина по­граничная личность долгая и довольно сложная история (Widiger & Trull, 1993). Первоначально им, как правило, обозначалось состояние «границы» между невро­тическими и психотическими расстройствами (аналогично понятию пограничной шизофрении). Однако впоследствии значение термина «пограничное» стало отож­дествляться с шизотипичным расстройством личности, которое, как было сказано выше, биологически родственно шизофрении. После появления DSM-Ш термин пограничное личностное расстройство употреблялся в отношении людей со «стой­кими личностными чертами нестабильности и ранимости» (Widiger & Trull, 1993, p. 372), и ныне он уже не рассматривается как родственный шизофрении.

У людей с пограничной личностью отмечаются серьезные нарушения базисной идентичности. Их ощущение собственного «я» чрезвычайно неустойчиво. При та­ком крайне нестабильном представлении о себе неудивительно, что для них харак­терны также весьма нестабильные отношения. Например, они предпринимают от­чаянные усилия, чтобы избежать реальной или воображаемой ситуации, в которой их могут покинуть. Возможно, это связано с тем, что они испытывают сильный страх быть покинутыми. Чувствуя, что ими пренебрегают, они способны, напри­мер, наносить словесные оскорбления близким или угрожать самоубийством, стол­кнувшись с малейшим препятствием. При подобных паттернах поведения нельзя удивляться тому, что в их биографии обычно присутствуют тесные, но бурные от­ношения, обычно сопровождающиеся сверхидеализацией друзей или возлюблен­ных, что в дальнейшем заканчивается горьким разочарованием и потерей иллюзий (Gunderson, Zanarini & Kisiel, 1995). Их настроение также весьма неустойчиво. Например, они могут сердиться по малейшему поводу и не контролируют свой гнев. Они плохо переносят фрустрацию, а также испытывают хроническое чувство опустошенности, часто сопровождаемое непереносимостью одиночества. Их край­няя аффективная неустойчивость отражается в резких сдвигах настроения и им­пульсивных или эксцентричных саморазрушительных паттернах поведения, на­пример в безудержном мотовстве в процессе азартных игр, в сексе, при злоупо­треблении психоактивными веществами, переедании или дорожном лихачестве. Для клинической картины характерны суицидные попытки, часто откровенно ма-нипулятивные (Soloff et al., 1994), а членовредительство является одним из наибо­лее отличительных признаков пограничной личности (Widiger et al., 1986). В неко­торых случаях самоповреждающее поведение сопровождается снижением тревоги или дисфорией. Исследования подтверждают, что такие действия могут сопровож­даться аналгезией (отсутствием болевого переживания на фоне теоретически бо­лезненного стимула) (Figueroa & Silk, 1997; Russ et al, 1994). Суицидные попыт­ки, предпринимаемые лицами с пограничным личностным расстройством, не все­гда бывают только манипулятивными; перспективные исследования показывают, что от 3 до 9% таких людей, в конце концов, совершают самоубийство (Soloff et al., 1994). Следующий случай иллюстрирует риск суицида и членовредительства, ча­сто свойственный пограничным личностям.

Разбор случая: членовредительство у женщины с пограничным расстройством. 26-летняя неработающая женщина была направлена в стационар своим терапевтом в связи с попытками суицида: желанием изрезать себя бритвой. Пациентка прекрасно училась в средней школе вплоть до предпоследнего класса, когда она увлеклась религией и философией, стала избегать друзей и напряженно размышляла, кто она есть. Ее успеваемость оставалась неплохой, но в дальнейшем, в колледже, снизилась. Она начала употреблять разнообразные наркотики, отказа­лась от религии, которую исповедовали в семье, и, возможно, искала харизматиче­скую религиозную фигуру, чтобы идентифицироваться с ней. Временами ее охваты­вала сильнейшая тревога, и она пришла к открытию, что та внезапно проходит, если порезать предплечье бритвой.

Три года назад она стала получать психотерапию и сначала с готовностью идеализи­ровала своего терапевта, находя его невероятно прозорливым и чутким. Позднее она начала относиться к нему враждебно и требовательно, желая все больше и больше сессий, иногда по две в день. Ее жизнь сосредоточилась на терапевте; все другие люди к тому моменту были из нее вычеркнуты. Хотя се враждебность к терапевту была очевидна, она не могла это ни осознать, ни сдержать. Трудности общения с терапев­том завершались многочисленными порезами предплечья и суицидальными угроза­ми, которые привели к госпитализации (Spitzer et al., 1994, p. 233).

Клинические наблюдения за людьми с пограничным личностным расстрой­ством четко указывают на неспособность достигнуть гармоничного ощущения сво­его «я» как главный предрасполагающий причинный фактор. Этим людям не уда­ется завершить процесс приобретения гармоничной и устойчивой самоидентично­сти, и это фиаско ведет к осложнениям в межличностных отношениях.

Несмотря на то что люди с пограничным личностным расстройством обычно ориентируются в обстоятельствах и окружающей обстановке, у них бывают отно­сительно кратковременные, или преходящие, эпизоды, когда кажется, что они по­теряли контакт с реальностью и бредят или переживают другие психозоподобные симптомы: галлюцинации, параноидальные убеждения, искажения образа тела или диссоциативные симптомы. У госпитализированных больных с тяжелым погра­ничным личностным расстройством психотические симптомы могут возникать часто и длиться подолгу. Установлено, что у 20-40% людей с таким расстройством развивается преходящий систематизированный бред (ложные убеждения) и гал­люцинации (ложные сенсорные перцепции) (Gunderson et al., 1995). Среди боль­ных с диссоциативными симптомами риск членовредительства представляется особенно высоким (Brodsky, Cloitre & Dulit, 1995).

Установлено, что диагнозу пограничного личностного расстройства могут удов­летворять около 2% населения, хотя они представляют диспропорциональное ко­личество больных, находящихся как в стационарных, так и в амбулаторных усло­виях (Widiger & Trull, 1993). Есть данные о том, что около 8% амбулаторных и около 15% стационарных больных, обращающихся за помощью, имеют погранич­ное личностное расстройство. Примерно 75% индивидов, которым ставится дан­ный диагноз, — женщины.