Причинные факторы при личностных расстройствах

О причинных факторах при личностных расстройствах в настоящее время известно недостаточно, отчасти потому, что пристальное внимание к себе они привлекли лишь после опубликования в 1980 году DSM-III, и отчасти — в связи с трудностью изучения. Одна из проблем изучения причин личностных расстройств вызвана тем, что им свойственна выраженная коморбидность. Например, в обзоре 4 работ Уидигер с коллегами обнаружили, что 85% больных, удовлетворявших критериям для диагноза одного личностного расстройства, удовлетворял и критериям как минимум еще одного, а многие — нескольких расстройств (Widiger & Rogers, 1989; Widiger et al, 1991). Даже среди выборки лиц, не являвшихся пациентами, Цим­мерман и Кориелл (Zimmerman & Coryell, 1989) нашли тех, кто имел одно лично­стное расстройство, и почти у 25% было обнаружено как минимум два. Столь выраженная коморбидность усугубляет проблему изучения причин данных рас­стройств, поскольку нелегко определить, каким отдельным личностным расстрой­ствам соответствуют те или иные причинные факторы.

Дополнительную проблему создает то обстоятельство, что многие люди с таки­ми расстройствами никогда не попадают в поле зрения специалистов. Как прави­ло, внимание клиницистов или представителей закона привлекают индивиды с развившимся полномасштабным расстройством, при котором возможно лишь рет­роспективное исследование: изучение предшествовавших данному моменту, если таковые найдутся, записей и документов с целью восстановления цепочки собы­тий, которые привели к развитию расстройства. Как мы уже видели, специалисты больше доверяют перспективным исследованиям, в ходе которых группы людей изучаются до возникновения расстройства и наблюдаются в течение какого-то времени, чтобы выяснить, у кого из них оно возникнет, какие в этом случае были причинные факторы.

Биологические факторы

Из возможных биологических факторов были выделены конституциональные реактивные наклонности у младенцев (высокая или низкая активность, поведенче­ская заторможенность, и так далее), которые способны предрасполагать их к раз­витию отдельных личностных расстройств. С учетом данных об умеренной насле­дуемости большинства черт личности (например, Carey & DiLalla, 1994) неудиви­тельно, что появляется все больше доказательств генетической заинтересованности при некоторых личностных расстройствах (Livesley et al, 1994; Nigg & Goldsmith, 1994; Plomin et al., 1997; Siever & Davis, 1991). Результаты отдельных исследований говорят, например, о том, что генетические факторы могут играть важную роль в развитии параноидного личностного расстройства (Nigg & Goldsmith, 1994), ши-зотипичного расстройства личности (Kendler et al., 1991; Nigg & Goldsmith, 1994), пограничной личности (Widiger & Trull, 1993) и асоциального личностного рас­стройства (Carey, 1997; Gottesman & Goldsmith, 1994).

Кроме того, достигнут определенный прогресс в осмыслении психобиологиче­ского субстрата как минимум некоторых личностных расстройств (Depue, 1996; Hollander et al., 1994; Siever & Davis, 1991). Оказалось, например, что для людей с пограничным личностным расстройством характерно пониженное функциониро­вание нейромедиатора серотонина, что может быть причиной их импульсивно-аг­рессивного поведения, таких, например, парасуицидных действий, как нанесение себе ножевых порезов рук (Figueroa & Silk, 1997; Hollander et al., 1994). У пациен­тов с пограничным личностным расстройством могут наблюдаться и нарушения в регуляции норадренергических нейромедиаторов (что оказывает влияние на функ­цию, рецепторы или концентрацию), аналогичные тем, что наблюдаются при хро­нических стрессовых состояниях типа ПТСР (глава 4). В частности, гиперреактив­ность норадренергической системы может быть связана с гиперсензитивностью к изменениям в окружающей среде (Figueroa & Silk, 1997). Кроме того, предраспо­ложенность к преходящим психотическим симптомам может быть связана с недо­статочностью допаминовых систем (Kernberg, 1996). Тем не менее, как и расстрой­ства I оси, ни одно личностное расстройство не является всецело наследственным и ни одно из них нельзя объяснить исключительно биологическими причинами. В их происхождении важную роль играют психосоциальные и социокультурные факторы, и осмыслением этих расстройств на психологическом уровне должно дополняться любое понимание их биологической основы. Конечной целью явля­ется биопсихосоциальная интерпретация причин всех личностных расстройств, но сегодня мы далеки от ее достижения.