Разбор случая: отрыв от реальности у женщины с шизотипичным расстройством.

Пациентка, 32-летняя, незамужняя, безработная, живущая на пособие женщина, ко­торая жалуется на «странные» ощущения. Ее чувство отстраненности постепенно стало сильнее и неприятнее. Ежедневно подолгу она ощущает, как будто следит сама за собой, идущей по жизни, и мир вокруг кажется нереальным. Особенно странные чувства возникают, когда она смотрит в зеркало. На протяжении многих лет пациент­ка ощущала в себе способность читать чужие мысли при помощи «какого-то яснови­дения, которого я не понимаю». Той же способностью, по ее словам, обладают еще несколько человек в ее семье. Она считает, что на нее возложена особая миссия, но не знает, в чем та заключается. Сама женщина не особенно религиозна. Она очень за­стенчива на людях; часто ощущает, что окружающие обращают на нее особое внима­ние, а иногда думает, что незнакомцы переходят на другую сторону улицы, чтобы избежать встречи с ней. У нее нет друзей, она чувствует себя одинокой и обособлен­ной, и каждый день подолгу витает в грезах или смотрит по ТВ мыльные оперы.

Пациентка говорит в неопределенной, абстрактной, отвлеченной манере, часто теряя нить, но ее речь никогда не бывает бессвязной. Она выглядит робкой, подозритель­ной и боящейся критики. У нее нет серьезного разрыва с реальностью, например гал­люцинаций или бреда. Она никогда не лечилась по поводу эмоциональных наруше­ний. Иногда она находила работу, но бросала ее из-за отсутствия интереса (Spitzer et al, 1989, pp. 173-174).

Отличительной особенностью шизотипичной личности являются причудливые паттерны мышления, которые, в свою очередь, сочетаются с ослаблением, хотя и не полным разрывом, связей с реальностью. Кажется, что индивиду недостает ка­кой-то важной интегративной способности того рода, что позволяет большинству людей «сводить все воедино», продвигаться в жизни к какой-то значимой для них цели. В результате многие основные умения, как, например, способность к комму­никации, никогда не реализуются в полной мере, и человек в зрелые годы ведет бесцельную и бесплодную жизнь.

Истероидное личностное расстройство

Главным отличием индивидов с истероидным личностным расстройством явля­ется поведение, связанное с чрезмерными поисками внимания, и эмоциональность. Если такие люди не оказываются в центре внимания, то чувствуют себя недооце­ненными, и их живые, театральные и зачастую чрезмерно экстравертированные манеры нередко служат гарантией того, что им удастся завладеть вниманием окру­жающих. Однако эти качества не приводят к установлению стабильных и удовле­творяющих отношений с людьми, так как те устают от подобных контактов. В ре­зультате постоянного поиска внимания внешность и поведение лиц с истероидным личностным расстройством весьма вычурны и эмоциональны, а также соблазнительны и провокационны в сексуальном отношении. Их манера разговаривать мо­жет быть театральной, рассчитанной на эффект, но бедной подробностями. Люди с истероидным личностным расстройством нередко бывают высоко внушаемыми и видят отношения более близкими, чем они есть на самом деле. Их сексуальное приспособление обычно неудовлетворительно (Apt & Hurlbert, 1994), а межлично­стные отношения протекают бурно, так как они пытаются контролировать партне­ра посредством соблазняющего поведения и манипулирования его эмоциями. Од­нако они демонстрируют и значительную зависимость. Как правило, их считают эгоистичными, тщеславными и слишком озабоченными похвалой окружающих, которым они кажутся излишне реактивными, ограниченными и неискренними. Распространенность расстройства в общей популяции составляет 2-3% и, по всей вероятности, несколько чаще встречается у женщин, чем у мужчин, хотя до сих пор непонятно, является ли это следствием тенденциозности интервьюеров или крите­риев (American Psychiatric Association, 1994; Pfohl, 1995; Widiger, 1998). Например, идея, что определенную роль здесь может играть тенденциозность интервьюеров, порождена исследованием, в ходе которого клиницисты зачитывали вымышлен­ные истории болезни мужчин и женщин с истероидным и асоциальным расстрой­ствами личности. При этом исследователи манипулировали информацией о поло­вой принадлежности больных (Ford & Widiger, 1989). Клиницисты намного чаще приписывали женщинам истероидное, а мужчинам — асоциальное расстройство личности, несмотря даже на то, что вся остальная информация о больных была идентичной. Идея о возможной критериальной тенденциозности также происте­кает из наблюдений, согласно которым в западном обществе истероидное личност­ное расстройство (сверхдраматизация, тщеславие, притягательность и сверхоза­боченность внешним видом) чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Это авто­матически повышает шансы на

постановку такого диагноза именно женщинам, коль скоро его критериями служат многие черты из перечисленных выше. Сле­дующий случай иллюстрирует истероидный личностный паттерн.

Разбор случая: секретарша с истероидным личностным расстройством. Пэм, 22-лет­няя секретарша, причиняла массу хлопот начальнику и сослуживцам. По словам на­чальника, Пэм, если не следить за ней постоянно, была не в состоянии выполнять свои обязанности. Беспомощная и зависимая с виду, она выдавала бурную реакцию на мелкие события и профессиональные требования, выказывая раздражение и пе­риодически разражаясь вспышками гнева. Если окружающие требовали от нее того, чего ей не хотелось делать, она жаловалась на физическое недомогание: тошно­ту или головную боль. Более того, она часто вообще не выходила на работу. Чтобы сгладить ситуацию, Пэм кокетничала и нередко вела себя с мужчинами в офисе в требовательной соблазняющей манере.

Из-за частого отсутствия на службе и неподобающего поведения в офисе, начальник Пэм и менеджер по кадрам порекомендовали ей пройти психологическое тестирова­ние и получить консультацию в рамках «Программы помощи служащим». На пер­вую встречу с психологом она пришла, но контрольные явки проигнорировала. В конце концов, после нескольких скандальных выходок на работе ей вручили уве­домление об увольнении.

И физические жалобы Пэм, и ее обольщающее поведение являются примерами тактики, направленной на поиски внимания и обычной для истероидного личност­ного паттерна. Если эта тактика не приводит к желаемому результату, далее обычно следуют раздражение и вспышки гнева.