Обсессивно-компульсивное личностное расстройство

Индивиды с обсессивно-компульсивным личностным расстройством (ОКЛР) отличаются перфекционизмом (стремлением к безупречности) и чрезмерной заботой о поддержании порядка. Они также озабочены сохранением сознательного межличностного контроля посред­ством тщательного соблюдения правил и расписаний. Такие люди, боясь ошибить­ся, крайне осмотрительны в делах и многократно проверяют себя, чтобы подстра­ховаться. Поскольку мелочи, которыми они поглощены, зачастую тривиальны, они тратят время впустую. Кроме того, их перфекционизм нередко оказывается совер­шенно дисфункциональным в связи с тем, что задуманное никогда не доводится до конца. Такие люди все отдают работе, жертвуя досугом; им трудно расслаблять­ся или сосредоточиваться только на развлечениях (Widiger & Frances, 1994).

В соответствии с существующими представлениями, главным отличием людей с обсессивно-компульсивным личностным расстройством является их чрезмерное чувство ответственности, включающее в себя стремление быть осмотрительными, дисциплинированными, компетентными, целеустремленными и организованными, а также абсолютно ригидные морально-этические установки (Widiger & Frances, 1994). Кроме того, им трудно расстаться со старыми, пришедшими в негодность предметами обихода; иногда у них развиваются крайние скупость, жадность. Им трудно делиться своими полномочиями с другими людьми, они отличаются край­ней инертностью и упрямством. Неудивительно, что окружающие считают обсессивно-компульсивных индивидов ригидными, чопорными и холодными.

Ранее предполагалось, что обсессивно-компульсивное личностное расстрой­ство представляет собой диатез в плане развития полномасштабного обсессивно-компульсивного расстройства (глава 5). В настоящее время эта точка зрения счи­тается ошибочной (Pfohl & Blum, 1995), хотя некоторые исследователи придержи­ваются мнения, что имеющиеся данные еще недостаточно убедительны. Например, в двух исследованиях, предпринятых Баером с коллегами (Baer et al., 1990,1992), было обнаружено, что лишь от 6 до 16% больных с обсессивно-компульсивным расстройством удовлетворяет критериям для обсессивно-компульсивного лично­стного расстройства; другое, более позднее исследование показало, что критериям для ОКЛР удовлетворяет 30% больных (Diaferia et al., 1997). Понятно, что эти цифры, несомненно, были выше, если бы личностное расстройство служило диа­тезом для обсессивно-компульсивного расстройства (Pollak, 1995). Более того, из обзоров научной литературы следует, что приблизительно у 35% людей с обсес-сивно-компульсивным расстройством нет никаких обсессивно-компульсивных личностных черт (Barlow, 1988) и что оно чаще встречается при двух других лич­ностных расстройствах: зависимом и избегающем (Pfohl & Blum, 1995).

Рис. (нет) Человек с обсессивно-компульсивным личност­ным расстройством отличается высоким пер­фекционизмом, который серьезно мешает ему доводить до конца разнообразные замыслы. Та­кие люди слишком преданы своей работе. Кро­ме того, они абсолютно ригидны в морально-этических вопросах, и им трудно делиться свои­ми полномочиями с другими. Также они склонны быть беспощадными к себе и окружающим.

Чтобы подчеркнуть различие между этими двумя расстройствами, вспомним, что при развернутом обсессивно-компульсивном расстройстве человек страдает от постоянного вторжения особенно неприятных мыслей или образов (обсессий), которые являются источником сильнейшей тревоги или дистресса. Последние можно ослабить только при помощи компульсивных ритуалов, например гигиени­ческими процедурами или проверками. Значительная часть жизни такого челове­ка может быть потрачена на регулярное исполнение этих обрядов. Для людей с обсессивно-компульсивным личностным расстройством характерен, напротив, стиль жизни, отмеченный сверхсознательностью, отсутствием гибкости, перфекционизмом без выраженных обсессий и компульсивных ритуалов. Несмотря на то что такие люди могут переживать по поводу соответствия выполненной работы их собственным строгим стандартам, в отличие от индивидов с обсессивно-компульсив­ным расстройством, свойственная им компульсивность их не тревожит. В представ­ленном ниже случае можно видеть пример обсессивно-компульсивной личности.

Разбор случая: Алан, обсессивно-компульсивная личность. Казалось, что Алан, работавший диспетчером на железной дороге, находится на своем месте. Он был доб­росовестен, отличался перфекционизмом и был внимателен к любым мелочам. Од­нако он не поддерживал тесных отношений с сослуживцами, и те, но их словам, счи­тали, что он немного «не в себе». Он сильно расстраивался при малейших изменениях в своем обыденном расписании. Например, он весьма раздражался, когда его сослу­живцы нарушали тщательно составленные им графики и планы. Если он застревал в пробке, то колотил по рулевому колесу и проклинал других водителей, заставляю­щих его ждать.

Короче говоря, Алан получал мало удовольствия от жизни и постоянно переживал из-за пустяков. Следовать его жестким правилам было невозможно, и у него, когда он не мог выполнить свои запутанные планы, часто возникали головные боли от на­пряжения или боли в животе. Его врач, обративший внимание на слишком частые жалобы соматического порядка и достаточно перфекционистский подход к жизни, направил его на психологическое освидетельствование. Алану порекомендовали пси­хотерапию, хотя прогноз в отношении значительных поведенческих изменений пред­ставлялся сомнительным. Он не стал выполнять лечебных рекомендаций, так как посчитал, что не может позволить себе отвлекаться от работы.

Некоторые черты обсессивно-компульсивного личностного расстройства пере­секаются с чертами нарциссического, асоциального и шизоидного расстройств, хотя между ними есть и различия. Перфекционизм, например, присущ как людям с обсессивно-компульсивным личностным расстройствам, так и нарциссическим индивидам. Однако нарциссический индивид более претенциозен и склонен счи­тать, что уже достиг совершенства, тогда как обсессивно-компульсивный человек нередко бывает весьма самокритичным. Общей чертой индивидов с нарцисси­ческим и асоциальным личностными расстройствами может быть также недоста­точное великодушие по отношению к другим людям, что свойственно обсессивно-компульсивной личности, но первые склонны извинять себя, тогда как последние одинаково черствы как к себе, так и к окружающим. Наконец, и шизоидные, и об­сессивно-компульсивные индивиды могут отличаться известным формализмом и социальной отчужденностью, но только шизоидная личность не способна к по­строению близких отношений. Обсессивно-компульсивной личности трудно под­держивать межличностные отношения из-за чрезмерной преданности работе и не­умения выражать свои чувства.

Условные категории личностных расстройств в DSM-IV

Пассивно-агрессивное личностное расстройство

Одним из самых спорных личностных расстройств считается пассивно-агрессив­ное личностное расстройство. Важной причиной, по которой этот диагноз вызы­вает сомнения, служит недостаточное эмпирическое подкрепление его надежнос­ти и валидности. Отчасти это связано с тем, что речь в данном случае может идти больше о ситуационной реакции, нежели о черте личности. Подобная реакция воз­никает, в частности, в случаях, когда индивид возмущен налагаемыми на него огра­ничениями, необходимостью следовать различным правилам и установкам (Widiger & Chat, 1994). Поэтому, невзирая на то что данное расстройство включалось в DSM-3 и DSM-III-R, в DSM-IV, оно было помещено в Приложении и сопровожда­лось некоторыми новыми критериями, которые нуждаются в дальнейшем изуче­нии, чтобы можно было получить более точное концептуальное представление о нем (Millon & Radovanov, 1995).

Согласно существующему сегодня мнению, люди с пассивно-агрессивным лич­ностным расстройством демонстрируют первазивный паттерн пассивного сопро­тивления требованиям социальной или производственной ситуации. Для них так­же характерен паттерн негативистских установок, не связанный с сопутствующи­ми тяжелыми депрессивными или дистимическими состояниями. Их пассивное противодействие требованиям оказывается разными способами, начиная от про­стого сопротивления выполнению рутинных задач и заканчивая угрюмой медли­тельностью, конфликтностью или чередованием неповиновения с подчинением. Такие люди обычно жалуются на то, что их не понимают и недооценивают, и в то же время могут глубоко презирать и порицать стоящих над ними. Они также сетуют на свою невезучесть и завидуют другим людям, которые кажутся более удачливыми.

Паттерн пассивно-агрессивной личности представлен в следующем случае.

Разбор случая: пассивно-агрессивный психиатр. На первую беседу 34-летний пси­хиатр опоздал на 15 минут. Недавно его уволили из психиатрического центра, так как он, по словам начальника, часто опаздывал на работу и собрания, пропускал приемы, забывал о назначенных встречах, поздно подавал отчеты, отказывался выполнять инструкции и казался незаинтересованным в своем деле. Он был удивлен и возму­щен. Пациент полагал, что если взять во внимание невыносимые условия, в которых ему приходилось трудиться, то он просто замечательно справлялся с делом, и считал своего начальника слишком назойливым и требовательным. Тем не менее он признал, что у него длительное время не складываются отношения с начальством.

Пациент состоит в несчастливом браке. Он жалуется на жену, называя ее «придирой», говоря, что она его не понимает. Жена, в свою очередь, жалуется на его необязатель­ность и упрямство. Он отказывается от любых домашних работ и часто не доводит до конца то немногое, за что считает себя ответственным. Декларация о доходах подает­ся с опозданием, счета не оплачиваются. Пациент общителен и весьма обаятелен. Однако друзей, как правило, раздражает его нежелание считаться с компанией. Если, например, ему не хочется идти в ресторан, то он дуется весь вечер или «забывает» бумажник (по Spitzer et al., 1989, pp. 107-108).

Итак, пассивно-агрессивная личность в проблемной ситуации не вступает в прямую конфронтацию, оказывая пассивное сопротивление посредством медли­тельности, забывчивости или мрачного настроения. Эти характерные способы ре­агирования, неэффективное поведение досаждают окружающим, а также вызыва­ют фрустрацию у самого индивида, поскольку его действия не ведут к конструк­тивному решению проблем.