Неврозология-Менделевич1

72

Глава Л

морбидный параметр, роль которого в патогенезе неврозов до настоящего времени оценена не достаточно.

Как было изложено выше, данные, полученные с помощью клинико-психопатологических исследований, их анализ, а также результаты ряда патопсихологических экспериментов, направленных на подтверждение клинически выявленных антиципационных параметров, позволили сформулировать антиципационную концепцию неврозогенеза. Суть ее заключается в рассмотрении этиопатогенеза невротических расстройств в неразрывной связи с антиципационными процессами. Неврозогенез видится как результат неспособности личности предвосхищать ход событий и собственное поведение во фрустрирующих ситуациях, что обусловлено преморбидными особенностями «потенциального невротика», условно, названными антиципационной несостоятельностью. Личность, склонная к невротическим расстройствам, исключает из антиципационной деятельности нежелательные события и поступки, ориентируясь всегда лишь на желательные. В связи с этим, попадая в неспрогнозированную, неблагоприятную и вытесненную в связи с этим из «ситуационного сценария» жизненную коллизию, человек оказывается в цейтноте времени для применения совладающего поведения. В связи с этим можно полностью согласиться с высказываниями Л.И.Анцыферовой (1996) и Ф.Е.Василюка (1984) о том, что адаптивное значение для преодоления трудных жизненных ситуаций имеют такие стратегии, как «антиципирующее совладание» и «предвосхищающая печаль», которым для боль-i шей продуктивности должен быть предоставлен определенный промежуток времени. А также с замечанием А.В.Бруш- : линского (1996) о связи саморегуляции и предвосхищающих] форм мышления. Наши исследования показывают, что эти высказывания справедливы для лиц, названных «неврозоус-

ТОЙЧМВЫМИ ЛИЧНОСТЯМИ».

Как показали исследования, появление антиципационной несостоятельности может быть объяснено двумя механизмами: 1) закреплением в процессе социализации и «цементированием» народными традициями в виде пословиц и поговорок психологического стереотипа — своеобразных патогенных паттернов мышления, запрещающих прогнозировать отрицательный исход событий (табу типа: «сглазишь», «типун

днтиципационная концепция неврозогенеза

73

тебе на язык», «не каркай»); 2) невостребованностью обществом антиципационных способностей («общество, государство, партия о тебе позаботятся», «гарантируем уверенность в завтрашнем дне»).

Выделение антиципационных способностей в приведенной выше интерпретации не является традиционным. Даже о прогностических способностях как психофизиологических характеристиках имеются в литературе лишь отдельные упоминания, что связано, в первую очередь, с рассмотрением процессов вероятностного прогнозирования, как правило, с позиций психофизиологии. Однако клинические сравнения и результаты патопсихологических экспериментов больных неврозами и «неврозоустойчивых личностей» дают основание с большей уверенностью говорить о психосоциальных корнях антиципационных способностей коммуникативного уровня.

Известно, что на уровне животного мира прогрессивная эволюция возможна только в том случае, если животные имеют возможность подготовиться к предстоящим событиям. Сходное предположение можно также признать верным и в случае с человеческой личностью: развитие в процессе социализации человека антиципационных способностей эволюционно обусловлено. Оно направлено на упреждение запредельных для психики переживаний, на более полноценную и качественную адаптацию личности к социуму. Невроз, как и любое иное психическое заболевание, отражает регресс психической деятельности. Вследствие этого осознание эволюционной необходимости создания воспитательных и социальных программ, направленных на формирование «антиципационной состоятельности», следует признать целесообразным как в целях укрепления психического здоровья людей, так и в смысле самоактуализации и гармонизации отдельной личности и человеческих отношений.

С целью дальнейшего углубления и обоснования антиципационной концепции неврозогенеза нами был создан тест

антиципационной состоятельности (прогностической компе-

тентности) - ТАС (ПК) (см. в приложении). В качестве рабочей гипотезы для создания теста выступили идеи Б.Ф.Ломова о взаимосвязи различных уровней антиципации (психологического и психофизиологического) и полученные нами результаты психофизиологических исследований вероятностного прогнозирования у больных с невротическими расст-

74

Глава II

ройствами. Совместные научные изыскания были направлены на поиск электроэнцефалографических коррелятов веро- ятностно-прогностической деятельности пациентов с клиническими проявлениями невротических расстройств (Менделевич В.Д., Бреус Е.В.). Они опирались на известный факт, что изменения частотно-амплитудных параметров ритмов электроэнцефалограммы при вероятностно-прогностичес- кой деятельности являются объективными показателями этого процесса (Ширяев Д.А., 1986; Niedermeyer, Lopes de Silva, 1998; Rau et al., 1993). В исследованиях Уолтера (1966), Милнера (1973) и Уильяме (1995) было показано участие гиппокампа и лобных областей головного мозга в обеспечении ве- роятностно-прогностической деятельности у здоровых лиц. Однако вовлечение этих или каких-либо других мозговых структур в процесс вероятностного прогнозирования у больных с невротическими расстройствами до этого не изучалось. На основе существования связи между генерированием ЭЭГритмов и функционированием структур мозга нами было предположено, что сравнение ЭЭГ здоровых лиц и больных с невротическими расстройствами, записанных в момент осуществляемого ими вероятностного прогнозирования, позволит выявить мозговые структуры, участвующие в обеспечении вероятностно-прогностической деятельности при данном виде психической патологии.

Мы исходили из того, что способность мозга к прогнозирующему моделированию будущего является важнейшим условием осуществления любого целенаправленного преобразования окружающего мира. Эта способность, возникшая в процессе эволюционного развития, не только обеспечивает адекватность целенаправленного поведения, но и оптимизирует такое поведение в целом, что достигается путем энергетической и функциональной преднастройки комплекса психофизиологических систем организма в соответствии с ожидаемыми изменениями действительности (Ширяев Д.А., 1986).

Исследование проводилось по следующей схеме. Перед наложением электродов у каждого испытуемого был измерен порог болевой чувствительности с помощью алгезиметра. После этого на голову испытуемого была надета электродная шапочка с зафиксированными на ней электродами в FP1, FP2, F7, F3, Fz, F4, F8, ТЗ, СЗ, Cz, С4, Т4, Т5, РЗ, Pz, Р4, Т6, 01,

Антиципационная концепция неврозогенеза

75

Oz и 02 в соответствии с системой наложения электродов 10/20, и произведено устранение артефактов. Правая рука сидящего испытуемого была помешена на пластину с тремя кнопками. Одна из кнопок (различная во время каждой попытки и неизвестная испытуемому) была подсоединена к алгезиметру, запрограммированному на ток, который вызывал болевой сигнал, не превышающий порог болевой чувствительности испытуемого. Испытуемому предлагалось в ответ на голосовую команду «старт» нажать на ту кнопку, которая, в соответствии с прогнозом, не содержала болевого раздражителя. Эксперимент включал в себя две попытки вероятностного прогнозирования. ЭЭГ также была записана во время состояния покоя, когда испытуемые не выполняли задачу на вероятностное прогнозирование. Во время записи ЭЭГ при выполнении вероятностно-прогностической задачи и в состоянии покоя глаза испытуемых были закрыты. Результаты обрабатывались с использованием компьютерной программы анализа данных Medlec. Амплитуды альфа-, бета-, тета— и дельта-ритмов были вычислены в 16 отведениях для состояния покоя и каждой попытки вероятностного прогнозирования. Было обследовано 66 человек (18 с соматоформной вегетативной дисфункцией — F.45.3; 16 с ипохондрическим расстройством — F.45.2; 16 с диссоциативными (конверсионными) расстройствами - F.44), а также 16 психически здоровых лиц.

Как показали результаты исследования, синхронизация альфа-ритма во время состояния покоя (фон), амплитудные значения в контрольной группе не превышали 50,0 мкВ. Максимальная синхронизация отмечалась в теменной и затылочной областях. При первой попытке вероятностного прогнозирования наблюдалось явление десинхронизации в ответ на событие (ДОС). Среднее амплитудное значение альфа-ритма равнялось 10,2 мкВ. При второй попытке вероятностного прогнозирования амплитуда возросла, достигнув своего исходного фонового значения. У больных с ипохондрическим расстройством во время состояния покоя наблюдалась синхронизация альфа-ритма, максимальное значение амплитуды составило 90,9 мкВ. Максимумы амплитуды были отмечены в височной, теменной и теменно-затылочной областях. При первой попытке вероятностного прогнозирования наблюдалась ДОС (слабая в височной, теменной и теменно-затылоч-

областях), среднее амплитудное значение составило 13,7

76

мкВ. При второй попытке было отмечено слабое возрастание амплитуды альфа-ритма. У больных с диссоциативными расстройствами во время состояния покоя альфа-ритм был синхронизирован, и его амплитуда не превышала 50,0 мкВ. Максимальная синхронизация была отмечена в височной и те- менно-затылочной областях. При обеих попытках вероятностного прогнозирования наблюдалась слабая ДОС. При первой попытке в лобных долях присутствовала синхронизация в ответ на событие (СОС). Среднее амплитудное значение составило 21,0 мкВ. У пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией синхронизация альфа-ритма во время состояния покоя (максимальная в затылочной области), среднее амплитудное значение равнялось 27,3 мкВ. При первой и второй попытках вероятностного прогнозирования наблюдалось возрастание амплитуды (кроме теменной и лобных областей при первой попытке). Амплитудные значения альфаритма находились в пределах интервала от 29,8 до 54,7 мкВ.

При анализе амплитуды тета-ритма у здоровых лиц во время состояния покоя амплитуда тета-ритма варьировала в пределах от 2,5 до 8,5 мкВ (максимальная —во фронтально-те- менной области). При первой попытке вероятностного прогнозирования наблюдалась синхронизация ритма, среднее амплитудное значение составило 27.0 мкВ. При второй — амплитуда понизилась, достигнув своего фонового значения. У больных с ипохондрическим расстройством во время состояния покоя амплитуда тета-ритма варьировала в пределах интервала от 3,5 до 20,9 мкВ (максимум в лобных долях). При первой попытке вероятностного прогнозирования наблюдалась синхронизация тета-ритма (за исключением затылочной и височных областей) с максимальным амплитудным значением, равным 22,5 мкВ. При второй попытке амплитуда понизилась, достигнув своего фонового значения. У больных с диссоциативными расстройствами во время состояния покоя амплитудные значения тета-ритма варьировали в пределах интервала от 2,8 до 8,2 мкВ. При обеих попытках вероятностного прогнозирования была отмечена слабая синхронизация тета-ритма (за исключением височной, затылочной и теменной областей при первой попытке) с максимальным амплитудным значением, равным 19,5. В группе пациентов с соматоформной вегетативной дисфункцией фоновые амплитудные значения тета-ритма варьировали в пределах интервала

днтиципационная концепция неврозогенеза

77

от 1,4 до 15,1 мкВ (максимумы в лобных и височных долях). В теменной и затылочной областях было отмечено отсутствие ритма. При обеих попытках вероятностного прогнозирования наблюдалась десинхронизация тета-ритма. Среднее амплитудное значение составило 3,1 мкВ.

Во время состояния покоя значения амплитуды дельтаритма у здоровых не превышали 15,2 мкВ (десинхронизация дельта-ритма). Синхронизация дельта-ритма (варьирование амплитудных значений в пределах от 59,9 до 86,1 мкВ) была отмечена при первой попытке вероятностного прогнозирования. Максимальная синхронизация присутствовала в лобных и лобно-височных областях. При второй попытке наблюдалось снижение значений амплитуды дельта-ритма. У больных с ипохондрическим расстройством десинхронизация дельтаритма наблюдалась во время состояния покоя. В теменной и теменно-затылочной областях наблюдалось отсутствие ритма. При первой попытке вероятностного прогнозирования было отмечено возрастание амплитуды (максимальное в лобных долях), варьировавшее в пределах от 22,3 до 38,2 мкВ. При второй попытке амплитуда упала, достигнув своего исходного фонового значения. У больных с диссоциативными расстройствами очень высокие амплитудные значения дель- та-ритма наблюдались во время состояния покоя (варьирование в пределах от 24,7 до 50,0 мкВ, максимум — в лобных долях). При обеих попытках вероятностного прогнозирования была отмечена десинхронизация дельта-ритма, варьировавшая в пределах от 12,5 до 17,2 мкВ. При соматоформной вегетативной дисфункции отмечалось варьирование амплитудных значений дельта-ритма в пределах от 12,9 до 39,3 мкВ во время состояния покоя. В теменной, височной и височно-за- тылочной зонах была отмечена десинхронизация, в остальных областях — синхронизация, максимальная в лобных долях. При обеих попытках вероятностного прогнозирования наблюдалась десинхронизация дельта-ритма, значения амплитуды находились в пределах интервала от 2,1 до 9,5 мкВ.

Существенных изменений бета-ритма у обследованных обнаружено не было.

На основании проведенного исследования можно констатировать, что у здоровыхлиц в обеспечении вероятностно-про- гностической деятельности участвуют такие мозговые структуры , какгиппокамп, энторинальнаякора, зубчатая извилина

78

Глава II

(вместе составляющие гиппокампальную формацию), перегородка, таламус и затылочная кора головного мозга. На клеточном уровне это активность звездчатых клеток второго слоя энторинальной коры, гранулярных клеток зубчатой извилины, пирамидных клеток полей СА1, СА2 гиппокампа, «взрывных» клеток перегородки, нейронов и/или глии таламуса, клеток затылочной коры, а также прерывание афферентных путей коры к таламусу. Данные о вовлечении гиппокампа в процесс ве- роятностно-прогностической деятельности находятся в соответствии с работами Уильяме (1995), Пигаревой (1978) и других авторов. У больных с ипохондрическим расстройством в момент выполнения вероятностно-прогностической задачи наблюдается более слабая, по сравнению с таковой у здоровых лиц, активация структур гиппокампальной формации, перегородки и затылочной коры головного мозга. Возможные причины этого на клеточном уровне — пониженная активность или нарушения работы клеток гиппокампальной формации, перегородки и затылочной области. У больных с диссоциативными расстройствами в момент вероятностно-прогностичес- кой деятельности отмечается более слабая, по сравнению с таковой у больных с ипохондрическим расстройством, активация структур гиппокампальной формации, перегородки и затылочной области головного мозга, а также дезактивация таламуса. На клеточном уровне это возможная дезактивация нейронов и/или глиальных клеток таламуса, восстановление проводимости афферентных путей коры к таламусу и пониженная активность или нарушение работы клеток гиппокампальной формации, перегородки и затылочной коры. У больных с соматоформнои вегетативной дисфункцией в период выполнения задачи на вероятностное прогнозирование наблюдается дезактивация структур гиппокампальной формации, перегородки, таламуса, а также частичная активация затылочной коры. Возможные причины этого на клеточном уровне — дезактивация клеток гиппокампальной формации, перегородки, нейронов и/или глии таламуса, а также восстановление проводимости афферентных путей коры к таламусу и нарушения работы клеток затылочной коры.

Проведенный анализ результатов показывал, что наиболее серьезные физиологические нарушения процесса вероятностного прогнозирования имеются у больных с соматоформной вегетативной дисфункцией, тогда как у больных с ипохондри-

Антиципационная концепция неврозогенеза

79

ческим расстройством такие нарушения выражены в наименьшей степени. Полученные различия в электроэнцефалограммах, записанных в момент вероятностно-прогностической деятельности, можно считать типичными для больных с невротическими и связанными со стрессом расстройствами.

Другим подтверждением наличия нарушений функционирования антиципации на психофизиологическом уровне при невротических расстройствах стали данные исследования с помощью методик РДО (реакции на движущийся объект) и оценки иллюзии Шарпантье. Для исследования особенностей функционирования вероятностного прогнозирования антиципации нами применялся тест Шарпантье. Пациенту предлагали приподнять два цилиндра — большой и маленький и сказать, какой из них тяжелее. Для опыта брались два цилиндра, внешне не различающихся по материалу, но сильно различавшихся по объему. Фактически они были одинаковыми по массе, но испытуемый об этом не был предупрежден. В этой ситуации здоровому человеку кажется, что меньший цилиндр тяжелее. Дело в том, что испытуемый еще до «взвешивания» цилиндров руками получает информацию о различии их объемов. На основании прошлого опыта он ожидает, что больший цилиндр тяжелее. В соответствии с таким прогнозом осуществляется преднастройка тех систем, которые должны оценить вес. В ситуации же, когда оба цилиндра имеют одинаковый вес, такой прогноз не оправдывается, и это ведет к возникновению иллюзии. Проведенные исследования пациентов с невротическими расстройствами продемонстрировали искажение иллюзии Шарпантье.

Исследование реакции на движущийся объект проводилось в 2-х вариантах — без пропадания световой метки и с ее пропаданием. Функция первого варианта (без пропадания движущейся световой метки) состояла в слежении и оценке сенсомоторной реакции пациента. Второй вариант был направлен исключительно на оценку антиципационных способностей пациента на уровне пространственно-временного Упреждения сигналов. Оказалось, что усредненные результаты достоверно различались по обоим показателям между группами с невротическими расстройствами и группой здоровых лиц(р.Ю,001).

Оказалось, что процент попадания в разработанный экспериментаторами доверительный интервал +5 мс (остановка

80

Глава II

движущейся точки в необходимом месте круга) в среднем в] первом варианте эксперимента составил (8), во втором (модифицированном) (4,4), соответственно у здоровых (12) и (8), при этом среднее отклонение от нуля (разброс данных) в первом эксперименте составил 172,7 мс, во втором 236,4 мс, соответственно у здоровых 58,7 мс и 124,7 мс.

Таким образом, выявлено существенное снижение точности реакции на движущийся объект у больных с невротическими расстройствами, особенно в модифицированном варианте РДО, изучающем непосредственно способность к прогнозированию; выявлено снижение обучаемости точности движений, так как здоровые в условиях тренинга, подготовки к эксперименту допустили не меньшее количество ошибок, но существенно улучшили результат на следующем этапе.

			Таблица 7
Обобщенная оценка результатов РДО в группе здоровых
	и больных
РДОбезпроп.		Больные	Здоровые
1. Процент попадания в
		8	12
доверительный интервал (±5 мс)
2. Среднее отклонение от нуля		172,7 мс	58,7мс
3. Упреждающие попадания, в %		69,3	52,4
РДО с проп.
1. Процент попадания в довери-			8
тельный интервал (+5 мс)		4,4
2. Среднее отклонение от нуля		236,4 мс	124,7 мс
3. % упреждающих попаданий		72,8	53,6

Диаграмма 7. Соотношение показателей иллюзии между выборками

днтиципационная концепция неврозогенеза

8

Антиципационные механизмы неврозогенеза и «моторная ловкость»

Привлечение к анализу антиципационных механизмов неврозогенеза двигательной сферы человека обусловлено несколькими соображениями и клиническими фактами. Во-пер- вых, клинические наблюдения позволяют констатировать, что более чем у 2/3 пациентов с невротическими расстройствами обнаруживается «моторная неловкость» (проявления которой наблюдаются и в преморбиде). Во-вторых, в структуру «неврозоустойчивой личности», в отличие от личности «потенциального невротика», входит понятие «находчивости» - психологической ловкости, способности предвосхищать развитие событий, упреждать их, быть умелым в разрешении конфликтов. Перефразируя высказывание Н.А.Бернштейна о структуре построения двигательного навыка, можно сказать, что «неврозоустойчивой личности» удается в жизни «превратить бег в разбег», т.е. подготовить себя к будущим прыжкам (сложным жизненнымситуациям).

По результатам наших исследований (Менделевич В.Д., Мухаметзянова Д.А.) детей с невротическими расстройствами в сравнении со здоровыми, не имевшими невротических нарушений в анамнезе, в 60% случаев выявлено преобладание средних и в 10% низких показателей «ручной умелости» — готовности руки к письму (отрыв карандаша от бумаги более трех раз, выход карандаша за обозначенный исследователем контур, допущение 2-х ошибок при копировании образца). Неровный, слабый рисунок у пациентов с астеническими, тревожными расстройствами, излишне сильный нажим, увеличение букв при копировании у детей с гиперкинетическим расстройством, многократные обводы и подчеркивание букв У детей с обсессивно-фобическими расстройствами, уменьшение элементов рисунка, букв при копировании у детей с Депрессивными расстройствами. В то время как в группе здоровых преобладали высокие (50%) и средние (35%) показатели готовности руки к письму, более точное копирование элементов рисунка, письменных букв (не более 1—2 ошибок).

По данным теста зрительно-моторной координации Кер- на-Иерасика, были получены следующие результаты (табл. 8).

Клинические наблюдения позволяют констатировать тот факт,что у пациентов с невротическими расстройствами «мо-