Anatomia_organa_zrenia_Krasnov

Второй случай, о котором я хочу рассказать, мне пришлось наблюдать недавно в Московской глазной клинической больнице (случай д-ра Шарц).

Больная, 59 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с картиной тромбофлебита вен лица, тромбофлебита вен правой глазницы и тромбоза пещеристой пазухи.

Из анамнеза удалось выяснить, что за неделю до поступления в клинику у больной появился фурункул в области правого крыла носа; вскоре воспаление распространилось в сторону правого глаза, появилась краснота кожи боковой стенки носа нижнего века, сильная опухоль век, а затем стал «выпячитаться» правый глаз.

При осмотре в клинике констатировано: затемнение сознания, повторные рвота, ригидность затылка; температура 40,2°. В области переносья, век (главным образом справа), отчасти области правого виска, а также правой половины лба и правой щеки — резкая краснота кожи с цианотическим оттенком и отечность ее, причем под кожей удается прощупать расширенные и уплотненные, как шнуры, вены; у края правой орбиты болезненные абсцедирующие инфильтраты, правосторонний экзофталм; на дне правого глаза картина гиперемии соска зрительного нерва со смытостью его границ и расширением региональных вен; остроту зрения установить не удается из-за тяжелого общего состояния больной. Со стороны левого глаза отмечается отек век и небольшой экзофталм при почти нормальной картине глазного дна.

Энергичная пенициллинотерапия быстро изменила к лучшему эту грозную, типичную клиническую картину септического тромбофлебита вен лица, правой глазницы и тромбоза пещеристой пазухи. Больная выписалась из клиники выздоровевшей с остротой зрения 1,0 на каждый глаз.

Случай этот очень характерен и по своему анамнезу, и по всей клинической картине. Первоначальным источником инфекции в данном случае явился кожный абсцесс у крыла носа. В дальнейшем инфекция распространилась по венам лица в сторону вен правой глазницы и проникла в мозговые синусы. Из этих двух приведенных случаев (а их можно было бы привести и больше) клиницист сделает свои выводы.

Особо следует остановиться на системе венозного кровообращения глазного яблока. Распределение вен в глазном яблоке не вполне соответствует ходу артерий.

Центральной артерии сетчатки соответствует центральная вена сетчатки (v. centralis retinae), отводящая венозную кровь из внутренних мозговых ее слоев

и впадающая обычно в верхнюю глазничную вену, (v. ophthalmica superior). Следует отметить, что прежде чем пройти через оболочки зрительного нерва, центральная вена сетчатки на значительном протяжении проходит в субарахноидальном пространстве, где она, естественно, подвергается действию внутричерепного давления. Система задних длинных и задних коротких цилиарных артерий не имеет вполне аналогичной себе системы вен, повторяющих ход артерий. Отток венозной крови из сосудистой оболочки и отчасти из цилиарного тела и радужки происходит по системе четырех (а иногда и больше) в о р т и к о з н ы х в е н (vv. vorticosae), косо пронизывающих склеру и выходящих из глазного яблока в каждом из его квадрантов на уровне экватора глаза (см. рис. 42 и 43). Две нижние вортикозные вены выходят обычно на 2 мм кпереди по сравнению с верхними.

Очень косому ходу вортикозных вен через склеру с возможностью сдавления их на этом склеральном пути некоторые авторы придают определенное значение в развитии некоторых форм глаукомы. Вортикозные вены начинаются в глазном яблоке ампулообразным расширением, куда изливает свою кровь большинство увеальных вен.

Вортикозные вены изливают свою кровь в верхнюю и нижнюю глазничные вены.

Из переднего отрезка увеального тракта (радужки и цилиарного тела) венозная кровь оттекает главным образом по передним цшщарным венам, ход которых аналогичен ходу передних цилиарных артерий. Эти вены отчасти анастомозируют с венами конъюнктивы глазного яблока, а также связаны с эписклеральными венами; в конечном счете, кровь из этих передних цилиарных вен изливается в основные венозные коллекторы глазницы, т. е. в глазничные вены (vv. ophthalmicae). Вены зрительного нерва и его оболочек соответствуют артериям.

Что касается лимфообращения в глазнице, то вопрос о существовании самостоятельных лимфатических путей в орбите хотя и дискутируется, но имеются все же основания полагать, что некоторая часть лимфы из глазницы направляется в полость черепа, основная же масса ее оттекает в периваскулярную лимфатическую систему лица (в поверхностную и главным образом в глубокую).

Вопрос о лимфообращении собственно глазного яблока в настоящее время не может считаться окончательно решенным. Однако клинические и экспериментальные факты говорят, что лимфа переднего отрезка глаза отводится прежде всего периваскулярными пространствами, сопровождающими, передние цилиарные сосуды; жидкость передней камеры частично всасывается передней поверхностью радужки, но главным образом оттекает через угол

передней камеры (фонтановы пространства) в шлеммов канал и, следовательно, в систему передних цилиарных вен. В заднем отделе глазного яблока отток жидкости происходит повидимому, в области плоской части цилиарного тела; как лимфатические пространства следует рассматривать и супрахориоидальное и теноново пространства которые сообщаются между собой вдоль вортикозных вен; имеются основания предполагать, что центральный канал стекловидного тела (особенно когда он выражен) также может служить для оттока внутриглазной жидкости; жидкость направляется отсюда в периваскулярное пространство сосудов сетчатки и зрительного нерва (рис. 49).

НЕРВЫ ГЛАЗНИЦЫ
Переходя к описанию	нервов глазницы, надо сказать, что основным
ч у в с т в и т е л ь н ы м	нервом для тканей глазницы является глазничный

нерв (n. ophthalmicus), первая ветвь тройничного нерва.

Этот нерв отходит от гассерова узла (gangl. Gasseri) в средней черепной ямке и проникает сейчас же в глазницу через верхнюю глазничную щель, причем уже в пределах этой щели он разделяется на три основные ветви: с л е з н ы й нерв (n. lacrimalis), носо-ресничный н е р в (n. naso-ciliaris), л о б н ы й н е р в (n. frontalis); последний нерв, между прочим, в некоторых учебных руководствах описывается под названием надглазничного (n. supraorbitalis), а название n. frontalis присваивается тогда одной: из ветвей надглазничного нерва; нам кажется, что, поскольку весь этот нерв предназначен для чувствительной иннервации кожи лба, правильнее за основной ветвью n. ophthalrmoi сохранить наименование n. frontalis, а его ответвление описывать как n. supraorbitalis. В пределах верхней глазничной щели три указанные основные ветви глазничного нерва располагаются таким образом, что слезный нерв занимает самую наружную, латеральную, часть щели (рис. 4 и 38), сейчас же медиальнее ложится лобный нерв, (причем оба вне сухожильного кольца Цинна) и, наконец, еще медиальнее, в щель между двумя ножками наружной прямой мышцы глаза, проникает носо-ресничный нерв, оказывающийся, таким образом, внутри кольца Цинна

Слезный нерв от места своего вхождения в глазницу идет в верхненаружной части ее над наружной прямой мышцей глаза, делясь на две ветви

— нижнюю и верхнюю.

Нижняя

небольшая

ветвь проходит близ наружной стенки глазницы, где она соединяется со скуловисочным нервом (n.

zygomatico-temporalis), получая от него, как указывалось выше, секреторные волокна для слезной железы, после чего входит в массу железы, разветвляясь в ней. Верхняя, более крупная ветвь слезного нерва является продолжением основного ствола; в глазнице она отдает ветви к слезной железе и к наружному отделу конъюнктивы; кроме того, часть ветвей, прободая слезную железу и тарзо-орбитальную фасцию, выходит у наружного угла глаза над наружной связкой век, иннервируя кожу этой области и отчасти кожу верхнего века.

Лобный нерв, самая значительная ветвь глазничного нерва, еще в пределах глазницы отдает крупную ветвь — надглазничный нерв (n. supraorbitalis) — и, идя вместе с нею спереди под крышей глазницы над мышцами и перфорируя тарзо-орбитальную фасцию, выходит под кожу лба, причем располагается несколько медиальнее по отношению к надглазничному нерву, который перегибается на лоб через одноименную вырезку лобной кости (incisura supraorbitalis); нервы эти являются чувствительными нервами средней части верхнего века и кожи области лба (рис. 10, 15 и 16).

Небольшая веточка лобного	нерва	— н	а д б л о к о в ы й нерв (n.
supratrochlearis)—отделяется от	ствола	нерва	в глазнице и, проходя выше

блока, появляется под кожей верхнего века в качестве чувствительного нерва небольшой зоны верхнего века над внутренней связкой.

Таким образом, кожа верхнего века получает чувствительную иннервацию в самой наружной части века — от слезного нерва, в средней от надглазничного и лобного нерва и во внутренней части от надблокового нерва. В конечном счете, следовательно все верхнее веко иннервируется от глазничного нерва, т. е. от первой ветви тройничного нерва (рис. 14, 15 и 16). О зонах кожного распределения этих чувствительных ветвей должен помнить каждый офталмохирург, проводящий местную анестезию и различные операции на верхнем веке.

Здесь уместно только еще раз напомнить, что кожные ветви глазничного нерва анастомозируют друг с другом и с ветвями лицевого нерва.

Носоресничный нерв, третья из крупных ветвей глазничного нерва, имеет более сложное разветвление, о чем можно заключить даже из самого его названия. Название «носового» этот нерв получает потому, что от него отходят р е ш е т ч а т ы е н е р в ы (nn. ethmoidales anterior et posterior), которые через одноименные отверстия на внутренней стенже глазницы покидают глазницу, причем задний решетчатый нерв направляется в качестве чувствительного к задним решетчатым клеткам, а передний решетчатый нерв переходит в полость черепа на lamina cribrosa (под твердую мозговую оболочку), оттуда через передние отверстия этой пластинки проникает в решетчатый лабиринт и носовую полость, где отдает передние носовые нервы (nn. nasales anteriores); окончания этого нерва выходят под кожу крыла и кончика носа под именем n. nasalis externus.

«Ресничным» этот нерв называется потому, что дает ветви к глазному яблоку, являясь его чувствительным нервом. Ход этих ветвей следующий. Прежде всего носо-реоничный нерв посылает веточку (так называемый radix longa) к цилиарному, или ресничному, узлу gahgl. ciliare), от которого пойдут к глазному яблоку к о р о т к и е ц и л и а р н ы е, или р е с н и ч н ы е нервы (nn.

ciliares breves); кроме того,	от ствола	носо-ресничного нерва отходят
д л и н н ы е ц и л и а р н ы е	н е р в ы	(nn. ciliares longi), которые (числом

3—4), не заходя в цилиарный узел, направляются к заднему отрезку глаза и входят в глазное яблоко через склеру недалеко от зрительного нерва; войдя внутрь глаза, длинные цилиарные нервы, лежат в супрахориоидальном пространстве, идут кпереди; вместе с короткими, ресничными нервами, которые будут описаны ниже, они образуют особенно густое нервное сплетение в области, ресничного тела (plexus ciliaris) и по окружности роговой оболочки кольцевое сплетение, залегающее кнаружи от шлеммова канала;

ветви от этого сплетения проникают в роговицу в качестве чувствительных и трофических нервов.

К длинным ресничным нервам на их пути в глазнице присоединяются и симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии. Что касается коротких цилиарных нервов, то они должны быть описаны совместно с цилиарным узлом. Ц и л и а р н ы й или р е с н и ч н ы й у з е л (gangl. ciliare) является периферическим симпатическим нервным гайглием, клетки которого связаны с чувствительными, двигательными и симпатическими волокнами. Чувствительные волокна входят (как это принято говорить, хотя выражение это неверно) в узел в составе того-же корешка (radix longa), который отделился от носоресничного нерва в глубине глазницы; двигательные (парасимпатические) волокна

узел получает от нижней ветви глазодвигатель ного нерва (так называемый radix brevis - и, наконец, симпатические волокна (средний корешок) — от сплетения внутренней сонной артерии (plexus caroticus

internus).

От

цилиарного узла отходят по направлению к главному яблоку 4—6 тоненьких нервных веток

— короткие цилиарные нервы. На пути

от узла к глазу к ним присоединяются еще симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии, которые не заходят в цилиариый узел. Эти симпатические волокна предназначены для иннервации расширителя зрачка. Короткие цилиарные нервы подходят к глазному яблоку сзади и, проникая через склеру в окружности зрительного нерва и увеличиваясь в числе до 20—30, распределяются в тканях глаза, причем особенно богато в сосудистом тракте (хориоидее, цилиарном теле и радужной оболочке).

Таким образом, внутри глазного яблока длинные и короткие ресничные нервы снабжают все его ткани, неся с собой чувствительные волокна (главным образом для сосудистого тракта и роговицы) двигательные (для мышц радужки и цилиарного тела) и вазомоторные (для сосудов глазного яблока); симпатические волокна определяют также трофику пигмента радужной оболочки. Цилиарная мышца и сфинктер зрачка иннервируются, следовательно, парасимпатическими волокнами глазодвигательного нерва, возникающими в ядре Якубовича-Эдингер-Вестфаля и прерывающимися в ресничном узле; дилятатор зрачка, как указано, иннервируется волокнами шейного симпатического нерва, причем эти волокна не заходят в цилиарный узел, а присоединяются к ресничным нервам на их пути к глазному яблоку в орбите.

Более точно ход симпатических волокон, идущих к глазному яблоку, представляется в настоящее время в следующем виде. Преганглионарные волокна, отходящие от клеток бокового рога верхних грудных сегментов, оканчиваются около клеток верхнего шейного симпатического узла, где возникают постганглионарные волокна; последние идут на сравнительно коротком протяжении в составе сплетения внутренней сонной артерии, затем отделяются от него и вступают во внутреннее ухо; пройдя через внутреннее ухо, они входят в полость черепа и ищут далее через пещеристую пазуху; затем часть их доходит до глаза вместе с длинными ресничными, а другая часть вместе с короткими ресничными нервами, к которым они присоединяются дистально от ресничного узла и, следовательно, с клетками последнего в связь не вступают (рис. 50).

Симпатические центры спинного мозга (как и парасимпатические центры четверохолмия) подчинены центрам высшего порядка, расположенным в гипоталамичеюкой области и коре. С точки зрения клинициста и офталмохирурга цилиарный узел представляет собой чрезвычайно важное образование.

Топографические отношения его таковы: он имеет величину около 2 мм и лежит в глубине глазницы под наружной прямой мышцей глаза, прилегая к верхненаружной части зрительного нерва на, расстоянии 10—18 мм от заднего полюса глазного яблока (рис. 51). Нередко находят не

один цилиарный узел, а два и больше (Соколов); если существует несколько узлов, то они располагаются тогда обычно снаружи и снутри от зрительного нерва, а иногда еще сверху и снизу, причём латеральный узел всегда бывает в этих случаях наиболее мощным.

Офталмохирург должен быть хорошо знаком с положением цилиарного узла. Так как в нем сосредоточена основная масса чувствительных нервных приводов от глазного яблока, то блокада его (инъекция в зону его нахождения раствора новокаина) влечет за собой потерю чувствительности всего глазного яблока (длинные цилиарные нервы, «отходящие» непосредственно от ствола носоресничного нерва, при этой ретробульбарной инъекции также обычно попадают в сферу действия раствора новокаина).

Инъекция раствора новокаина в зону нахождения цилиарного узла, так называемая ганглионарная анестезия, может быть произведена двумя способами — или через кожу (транскутанный метод), или через конъюнктиву (трансконъюнктивальный метод).

Ганглионарная анестезия через кожу производится следующим образом. Пальцем левой руки фиксируют кожу у нижне-наружного угла глазницы, прижимая ее к кости; иглу шприца вкалывают над фиксирующим пальцем, т. е. в нижне-наружном квадранте глазницы, и ведут по направлению кзади, кнутри

и кверху; игла проходит между нижней и наружной прямой мышцей глаза, в наиболее свободной от важных образований (сосудов и нервов) части глазницы; в этих случаях пользуются иглой длиной 3,5—4 см и вводят ее почти до соприкосновения канюли с кожей; инъицируют обычно 2 см3 2% раствора новокаина. Правильно произведенной инъекцией достигается полная анестезия глазного яблока (кроме конъюнктивы, получающей свою чувствительную иннервацию от указанных выше пальпебральных нервных веточек), умеренный экзофталм, а также обычно некоторое ограничение движений глазного яблока.

При трансконъюнктивальном методе производится сначала обычная инсталляционная анестезия конъюнктивы (2% раствором кокаина или 1 % раствором дикаина); вкол производится иглой длиной 3,5—4 см через соединительную оболочку в нижне-наружном или верхне-наружном квадранте, ниже или выше наружной прямой мышцы. Иглу продвигают вглубь по направлению к пилиарному узлу, т. е. кзади и кнутри под углом примерно 30° по отношению к оси глазницы; «вводят те же 2 см3 2% раствора новокаина; через 4—5 минут наступает полная анестезия глазного яблока.

Чтобы закончить описание носо-ресничного нерва, надо указать, что конечной его ветвью является описанная уже выше кожная веточка—подблоковый нерв (n. infratrochlearis), обеспечивающий чувствительную иннервацию кожи в области внутреннего угла век, носовой половины конъюнктивального мешка и корня носа.

От носо-ресничного нерва может отходить (не всегда существующий) основнорешетчатый нерв (nervus spheno-ethmoidalis), покидающий глазницу через заднее решетчатое отверстие и распределяющийся в слизистой оболочке задних решеток и основной пазухи; веточки того же назначения могут отходить не от носо-ресничного нерва, а от крылонебного узла, причем они проходят в глазницу через нижнюю глазничную щель (nn. orbitales) покидают ее через заднее решетчатое отверстие и распределяются в задних решетчатых клетках и основной пазухе. Среди чувствительных нервов глазницы следует указать еще на п о д г л а з н и ч н ы й н е р в (n. infraorbitalis) и с к у л о в о й нерв (n. zygomaticus). Подглазничный нерв, отделившись в крылонебной ямке от верхнечелюстного нерва (n. maxillaris), входит в орбиту через нижнюю глазничную щель и, ложась в подглазничную борозду и далее в подглазничный канал, выходит на лицевую поверхность через одноименное отверстие, иннервируя центральную часть нижнего века (rami palpebrales), кожу крыльев носа (rami nasales) и кожу и слизистую оболочку верхней губы (rami labiales).

Еще в пределах крылонебной ямки от верхнечелюстного нерва отделяется скуловой нерв (n. zygomaticus), который, получив ветвь от крылонебного узла, также входит в орбиту через нижнюю орбитальную щель. Идя вперед, он