Anatomia_organa_zrenia_Krasnov

Передние

конъюнктивал ьные сосуды не следует смешивать с так называемой к р а е в о й с о с у д и с т

о й с е т ь ю р о г о в и ц ы, которая располагается тоже вокруг лимба и точно так же происходит из системы передних цилиарных артерий, но заложена глубже и

ближе к лимбу; гиперемия этой краевой сети при патологических состояниях (например, кератитах, иритах), дает так называемую п е р и к о р н е а л ь н у ю и н ъ е к ц и ю, которая и по внешнему виду, и по значению своему отлична от конъюнктивальяой инъекции.

Конъюнктивальные сосуды (передние и задние) анастомозируют между собой своими концевыми веточками в слизистой оболочке глазного яблока; ветвление этих сосудов древовидное, дихотомическое.

Клинические картины различных видов инъекции глазного яблока представлены на рис. 23, который демонстрирует инъекцию только конъюнктивальных сосудов (1), только перикорнеальных сосудов (цилиарных) (2) и так называемую смешанную инъекцию (3), т. е. конъюнктивальную и перикорнеальную одновременно.

Клинически дифференцировать конъюнктивальную инъекцию от перикорнеальной (цилиарной) в большинстве случаев нетрудно, но в начале воспалительного процесса это иногда не так легко бывает сделать, а между тем этот момент имеет огромное значение, своевременно выводя врача на правильный

диагностический путь: если врач констатирует только конъюнктивальную инъекцию, речь идет о каком-то начинающемся воспалительном заболевании слизистой оболочки, каком-либо «конъюнктивите», болезни обычно не серьезной и с хорошим прогнозом; констатация же гиперемии цилиарной (перикорнеальной) есть всегда признак заболевания собственно глазного яблока (роговицы, радужки или более глубоких частей).

Диагностические ошибки, когда при начинающейся гиперемии глазного яблока неправильно трактуется характер этой гиперемии, не так, редки, и можно было бы указать ряд конкретных случаев, когда начинающийся ирит был вначале ошибочно диагносцирован как острый конъюнктивит.

В студенческие годы мне лично пришлось перенести вспышку ревматического ирита, причем моим лечащим врачом в одной из московских клиник процесс вначале был диагносцирован как «конъюнктивит», через 2 дня — как «эписклерит», а еще через день — как «ирит», когда и было, наконец, назначено правильное лечение (атропинизация, тепло, салицилаты внутрь и пр. вместо примененных вначале прижигании слизистой оболочки растворами ляписа).

Эта диагностическая ошибка могла произойти только в результате нераспознавания в первые дни заболевания истинного характера инъекции главного яблока. Дифференцируя конъюнктивальную инъекцию от цилиарной (перикорнеальной) или решая вопрос, имеется ли в данном конкретном случае смешанная инъекция или только «разлитая» конъюнктивальная (с вовлечением

впроцесс как задних, так и передних конъюнктивальных сосудов), врач (я имею

ввиду врача начинающего, малоопытного) должен помнить основной диференциальный признак: конъюнктивальная инъекция убывает в интенсивности по направлению от сводов к лимбу, перикорнеальная, наоборот, убывает; (ослабевает в степени по направлению к сводам конъюнктивы и сильнее всего выражена у лимба.

При смешанном характере инъекции внимательный осмотр позволит всегда подметить на фоне ярко-красной конъюнктивальной инъекции и розоватофиолетовый венчик вокруг лимба, типичный для перикорнеальной инъекции и

отсутствующий при чисто конъюнктивальной, хотя бы и очень разлитой и выраженной инъекции.

Эписклеральная (цилиарная) инъекция отличается от конъюнктивальной не только более глубоким положением (под конъюнктивой, а не в конъюнктиве), но и более темным цветом, меньшей различимостью отдельных инъецированных сосудов и еще одним признаком: гиперемированные сосуды конъюнктивы глазного яблока могут быть смещены вместе с конъюнктивой глазного яблока,

которая относительно подвижна, в то время как гиперемированные эписклеральные сосуды при этой пробе не изменяют своего положения и лишь только несколько обескровливаются под давлением пальца.

Вены слизистой оболочки соответствуют артериям. Отток венозной крови из конъюнктивы в основном идет по кожной, пальпебральной, системе сосудов, в систему лицевых вен; очень небольшая часть венозной крови из конъюнктивы глаза по передним конъюнктивальным венам (vv. conjunctivales anteriores) ,впадающим в передние цилиарные вены (vv. ciliares anteriores), идет в систему вен глазницы.

Конъюнктива имеет хорошо развитую сеть лимфатических сосудов, заложенную в подконъюнктивальной ткани. В клинической патологии хорошо известны лимфангиэктазии — местные расширения лимфатических сосудов конъюнктивы глазного яблока. Лимфатический отток от слизистой оболочки верхнего века идет в предушные лимфатические железы, от конъюнктивы нижнего века — в подчелюстные.

Главными чувствительными нервами конъюнктивы являются: в наружной (латеральной) ее половине — слезный нерв, во внутренней (медиальной) — подблоковый нерв.

СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ

Переходя к изложению анатомии и топопрафической анатомии слезных органов, надо сказать, что слезная система в анатомическом и функциональном отношении совершенно естественно делится на две части: часть слезопродуцирующую, представленную слезной железой и добавочными слезными железками в конъюнктиве, и часть слезоотводящую, состоящую из слезных точек, слезных канальцев, слезного мешка и слезоносового канала; в качестве вставного звена между ними располагается конъюнктивальный мешок со слезным мясцем, полулунной складкой и слезным озером. Собственно говоря, конъюнктивальный мешок следовало бы также относить к слезоотводящей части слезной системы, хотя это не принято делать, и началом слезоотводящей части обычно считают слезные точки.

Слезная ж е л е з а (glandula lacrymalis) располагается в вархне-наружной части глазницы в соответствующей костной впадине (fossa glandulae lacrymalis), позади тарзо-орбитальной фасции, за несколько нависающим здесь костным краем глазницы. Поэтому при нормальных условиях железа ори пальпации через кожу не прощупывается, но при патологических условиях (увеличение

железы (при опухолях ее и воспалениях, опущение железы) это становится возможным. Нижняя поверхность железы и при нормальных условиях может быть наблюдаема со стороны конъюнктивы при вывороте верхнего века и сильном повороте глазного яблока книзу кнутри; тогда хорошо видно, что железа имеет дольчатое строение.

Задняя часть слезной железы непосредстве нно граничит с орбитальной клетчаткой, будучи несколько отделена от нее соединительно тканным тяжом, идущим к наружной стенке

глазницы от теноновой сумки и влагалища наружной прямой мышцы глаза (retinaculum laterale). В самой слезной железе различают две части: большую, верхнюю, так называемую о р б и т а л ь н у ю (pars orbitalis glandu-lae laicrymalis), и меньшую, нижнюю — п а л ь п е б р альную (pars palpebralis glandulae laicrymalis) (рис. 24); эти части соединены узким п е р е ш е й к о м (isthmus); выводные протоки верхней — орбитальной — части, направляясь книзу, к верхнему конъюнктивальному своду, проходят через пальпебральную часть железы. В целом слезная железа имеет подковообразную форму и лежит в орбите таким образом, что вырез подковы обращен вперед, а узкий перешеек

— дуга подковы — кзади. В этот вырез, обращенный вперед, т. е. в узкое пространство между орбитальной и пальпебральной частью железы, входит краевая, латеральная, часть апоневроза мышцы, поднимающей верхнее веко (m. levatoris palpebrae superioris). Слезная железа имеет, по данным ряда авторов (Головин и др.), свой связочный поддерживающий аппарат,

представленный соединительнотканными тяжами, прикрепляющимися к надкостнице верхней стенки глазницы (Lig. suspensorium glandulae lacrymalis; ligamentum retinens glandulae lacrymalis); кроме того; с нижней своей стороны слезная железа поддерживается боковым концом подвешивающей глазное яблоко связки (retinaculum inferius связки Локвуда), направляющейся к костному бугорку на орбитальной поверхности наружной стенки глазницы (связка эта подробно будет описана ниже). Этот аппарат удерживает железу в ее нормальном положении. При ослаблении его наблюдается опущение железы. Поддерживающую роль играет, надо думать, и фасциальный листок сухожилия мышцы, поднимающей верхнее веко; при ослаблении тонуса последней может наблюдаться некоторое опущение железы, что доказывается выходом ее из-под орбитального края и возможностью ее пальпации через кожу. Протоки обеих долей слезной железы, принадлежащей к сложнотрубчатым и имеющей дольчатое строение, общим количеством в несколько десятков (два-три десятка) открываются в наружной части верхнего конъюнктивального свода, чем создается подобие своеобразного «душа»; из отверстий которого слезная жидкость поступает в конъюнктивальный мешок и получает возможность увлажнять передний отрезок глазного яблока (рис. 25).

Следует учесть, что, помимо только что описанной основной слезной железы, в слизистой оболочке (главным образом верхнего свода) имеются еще добавочные очень мелкие слезные железки (glandulae lacrymales accessoriae), секрет которых тоже поступает в конъюнктивальный мешок. Секреторные волокна для слезной железы входят в нее в составе слезного нерва (n. lacrymalis, одной из ветвей глазничного нерва), отделяющегося в глубине глазницы от основного ствола глазничного нерва (n. ophthalmicus) у верхней глазничной щели и проходящего в верхне-наружной части глазницы. Слезный нерв на известном отрезке является смешанным нервом, содержащим, помимо секреторных волокон для слезной железы, еще чувствительные волокна для кожи и конъюнктивы у наружного угла век. Что же касается происхождения и хода собственно секреторных волокон, то к слезному нерву они присоединяются только в глазнице. Место возникновения слезоотделительных волокон в настоящее время еще точно не выяснено; из варолиева моста они выходят в составе лицевого нерва, от которого отделяются с большим поверхностным каменистым нервом (n. Petrosus superficialis major); после соединения последнего с глубоким каменистым нервом (n. petrosus profundus — из симпатического сплетения внутренней сонной артерии) секреторные волокна идут в составе видиева нерва (n. Vidianus) до крылонебного узла (ganglion spfieno-paiatitnum), около клеток которого они оканчиваются; от клеток этого

узла отходят волокна второго нейрона, вступающие во вторую ветвь тройничного нерва, от которого они отделяются в составе скулового нерва (n. zygomaticus) и через анастомоз между скуловисочным нервом (n. zygomaticotemporalis) и слезным (n. lacrymalis)

достигают с последним слезной железы (рис. 26).

Так или иначе, но надо	считать, что слезная железа, помимо
п а р а с и м п а т и ч е с к о й	(от лицевого нерва), имеет и с и м п а т и ч е с

к у ю иннервацию (от сплетения внутренней сонной артерии). По мнению некоторых авторов, симпатические волокна проникают в железу не через скуловисочный нерв, а с сосудами, ветвями глазничной артерии или, вернее всего, из сплетения внутренней сонной артерии по глазничному нерву (n. ophthalmicus) и его ветви — слезному нерву (n. lacrymalis). Основная роль в регуляции секреции слезной железы принадлежит, повидимому, парасимпатическим волокнам.

Началом	слезоотводящей части	слезной системы являются с л е з н ы е
т о ч к и	(puncta lacrymalia). При	нормальных условиях слезные точки

располагаются на вершине с л е з н ы х сосочков (papillae lacrymales) строго по заднему ребру века, что обеспечивает им контакт с глазным яблоком, погружение в слезное озеро и возможность отсасывания слезы.

Мне хочется обратить особое внимание начинающих врачей-офталмологов на эти топографо-анатомические отношения.

Каждый клиницист, каждый практический врач-окулист, хотя бы скольконибудь знакомый с материалом любой глазной амбулатории, знает, сколь высок процент больных, обращающихся к глазному врачу с жалобой на слезотечение, и как недостаточно вдумчивый или недостаточно опытный врач, не обнаружив явной причины слезотечения (например, дакриоцистита), нередко ограничивается в таком случае наиболее легким и «удобным» диагнозом вроде хронического конъюнктивита и назначает медикаментозное лечение (чаще всего цинковые капли), которое или совсем не помогает, или мало помогает больному, поскольку причина слезотечения здесь заключалась не в хроническом конъюнктивите, а в чем-то другом и именно очень нередко в патологии слезных точек.

Мне хочется особенно подчеркнуть то обстоятельство, что в этих случаях речь идет обычно не о грубых, сравнительно легко констатируемых изменениях, а об изменениях часто очень деликатных, которые нужно искать, притом искать целеустремленно, пристально, так как сами эти изменения «не бросятся в глаза». Кроме того, нужно знать, что искать. Дело чаще всего заключается в нарушении тонких топографо-анатомических отношений: в с ме щ е н и я х слезной точки, чаще всего нижней (dislocatio puncti lacrymalis), в ы в о р о т е ее

(eversio puncti lacrymalis), реже — в с у ж e н и и (strictura puncti lacrymalis) или

полной о б л и т е р а ц и и	(obliteratio	puncti lacrymalis), иногда—в
н е д о р а з в и т и и (aplasia).	(Подробнее	о всех этих патологических

изменениях будет сказано ниже, в очерке о слезотечении. Я только еще раз настойчиво обращаю внимание на то, что эти нарушения топографических и анатомических условий в большинстве случаев будут мало заметны; поэтому их необходимо знать, их надо уметь искать (иногда вооружившись лупой и создав хорошее фокусированное освещение). Только найдя истинную причину заболевания и применив правильный метод лечения (обычно не сложный хирургический), можно навсегда избавить больного от упорного слезотечения, которое может иногда приобретать характер тяжелого страдания, понижающего работоспособность больного или даже делающего его для некоторых профессий абсолютно непригодным.

Хочу напомнить еще о встречающейся иногда аномалии — наличии не одной, а двух слезных точек (чаще на нижнем веке), причем или обе они ведут в слезный каналец, или одна из них открывается в слезный каналец и функционирует, другая же оканчивается слепо; установить это можно очень легко с помощью зонда или путем промывания.

Слезные точки ведут в короткую косо-вертикальную, а затем более длинную горизонтальную часть с л е з н ы х к а н а л ь ц е в (canaliculi lacrymales), причем верхний и нижний слезные канальцы, идя в медиальном направлении, впадают в верхнюю часть слезного мешка или раздельными устьицами, или — что бывает чаще — после предварительного слияний. Место впадения

канальцев в «слезный мешок лежит обычно на уровне внутренней связки век (рис. 24).

При

нормальных

условиях

просвет слезной точки и слезного канальца очень узок и в состоянии пропускать только щетинку; при искусственно

м

механическом

расширении

(зондировани и) просвет их может быть значительно увеличен за счет растяжения ткани. Слезные точки и

слезные канальцы, как упоминалось выше, окружены волоконцами круговой мышцы век (portio lacrymalis), играющими, по всей вероятности, определенную роль в проведении слезы по канальцам (хотя на основании личного опыта могу отметить, что расщепление канальцев часто не нарушает функции слезопроведения).

Слезный мешок (saccus lacrymalis), в который впадают слезные канальцы, располагается в углублении слезной ямки. Для офталмохирурга знание топографических отношений слезного мешка исключительно важно, если принять во внимание частоту операций на слезном мешке (дакриоцисторинстомий, экстирпаций .слезного мешка).

Лично мне, ведущему занятия с практическими врачами-окулистами с периферии, приходилось не раз слышать от них заявление, что им не доставляет удовлетворения операция экстирпации слезного мешка, что они сплошь и рядом встречаются с затруднениями при производстве ее из-за неясности границ слезного мешка и что у них высок процент рецидивов дакриоцистита после этой операции.

Должен сказать, что меня эти заявления всегда очень удивляли. Экстирпация слезного мешка (кстати сказать, сейчас почти и с полным основанием вытесненная риностомией) всегда представлялась мне технически нетрудной и

весьма демонстративной, но при одном непременном условии, а именно: если ее

производить со знанием топографии слезного мешка. Без этого условия операция действительно едва ли будет доставлять удовлетворение хирургу и главным образом именно из-за отсутствия четких границ слезного мешка, подлежащего удалению.

Основное, что должен знать и с чем должен считаться хирург, это с наличием у слезного мешка фасциального футляра. Слезный мешок лежит в этом своем футляре, как ядро в скорлупе ореха. Задача операции экстирпации слезного мешка и заключается в удалении слезного мешка из этого фасциального влагалища. Если правильно попасть к слезному мешку, вскрыв этот футляр, то

успех

операции,

можно

сказать,

обеспечен.

Спрашивается , какими же тканями и как образован этот , фасциальный

футляр?

На

горизонтальн ом распиле черепа на уровне

слезного мешка (рис. 27) видно, что слезный мешок располагается в треугольном пространстве, имея с внутренней стороны кость (слезную ямку), спереди — внутреннюю связку век и прикрепляющуюся к ней круговую мышцу, сзади — тарзо-орбитальную фасцию. Таким образом, переднюю стенку фасциального футляра слезного мешка образует глубокий листок фасции круговой мышцы век (fascia profunda m. orbicularis), внутреннюю стенку — надкостница, выстилающая слезную ямку, наконец, заднюю стенку— тарзоорбитальная фасция. Можно, кроме того, упомянуть, что между слезным мешком и тарзо-орбитальной фасцией находится еще слой мышечных волокон (m. lacrymalis Horned), связанных с круговой мышцей век и прикрепляющихся к кости тотчас позади заднего слезного гребня. Однако практического значения с точки зрения разбираемого вопроса эти мышечные волокна не имеют.