Anatomia_organa_zrenia_Krasnov

некоторых других) операциях и правильной операционной техникой гарантировать больных и самих себя от такого неприятного и, я бы сказал, непростительного для врача осложнения,

В нижнем веке оформленной мышцы, аналогичной леватору, т. е. «опускателя» века, не существует. Тем не менее нижнее веко оттягивается при поворотах глаза книзу фасциальными отростками, проникающими в толщу века и в нижнюю переходную складку конъюнктивы от влагалища нижней прямой мышцы глазного яблока. Этим тяжам, к которым могут примешиваться гладкие мышечные волокна, некоторые авторы присваивают тогда наименование m. tarsalis inferior.

Практический врач, в частности, глазной хирург, должен ясно представлять себе, как осуществляется кровоснабжение век, знать ход и распределение кровеносных сосудов, а также чувствительную и двигательную иннервацию век.

Достаточно

одного взгляда на рис. 10, изображающи

й

артериальную систему век, чтобы убедиться в том, что веки имеютпрекрас ное кровоснабжен ие; они чрезвычайно обильно орошаются артериальной кровью из многочисленн ых и богато анастомозиру ющих между собой сосудов, происходящих из двух систем:

системы глазничной артерии — a. ophthalmica (ветвь a. carotis interna) и системы лицевых артерии — a. maxillaris externa (ветвь a. carotis externa).

Столь богатое снабжение век артериальными сосудами имеет огромное практическое значение и особенно должно учитываться в вопросах прогноза и лечения при травмах век.

Как показывает клинический опыт и офталмохирургическая практика, ткани век обладают колоссальной способностью к восстановлению, к регенерации, даже при очень тяжелых их повреждениях. Приходилось наблюдать много случаев таких тяжелых размозжений век, когда ткани производили впечатление совершенно некротичных, омертвевших, когда, казалось, не было абсолютно никакой надежды на возможность их восстановления и когда, в конце концов, эти ткани все-таки оправлялись, сохранялись. В таких тяжелых случаях общий хирург, вероятно считал бы возможным и даже показанным иссечение «некротических» тканей в целях скорейшего заживления. Однако такой подход в отношении ран век явился бы ошибочным. Повторяю еще раз,

— приходится удивляться тому, как велика способность тканей век к регенерации. Отсюда настоятельный совет офталмохирургу — при первичной обработке ран век соблюдать исключительную осторожность и по возможности не иссекать и не удалять даже тяжело поврежденных тканей, а придать им должное положение, и шить, шить, шить, где только возможно, в расчете на восстановление. С практической точки зрения такой щадящий подход полностью себя оправдывает даже в случае тяжелых повреждений век, обеспечивая больному максимум возможного в отношении сохранения века или бы части его, что имеет огромное значение для глаза как органа, которому веки служат защитой и для нормального функционирования которого они необходимы, а также с косметической точки зрения, о чем никогда не следует забывать в нашей специальности. Правильный подход к вопросу о методе обработки ран век во многих случаях избавляет больного от необходимости производства последующих пластических операций. Огромная практика хирургических операций в период Великой Отечественной войны полностью оправдала этот лечебно-хирургический принцип при ранениях век.

Переходя к более детальному описанию хода и распределени

я

артериальных сосудов в веках и окружающей области, надо прежде всего указать на заложенные в глубине век, на задней поверхности круговой мышцы, следовательно , впереди хряща, сосудистые

ар т е р и а л

ьн ы е д у г и — arcus tarseus superior (на верхнем веке) и arcus tarseus inferior (на нижнем веке) (рис. 10 и 11). Их называют еще краевыми дугами — arcus tarseus marginalis, что надо признать более удачным. Дуги эти проходят в толще

подкожного мышечного слоя примерно на расстоянии 3 мм от свободного края век; месту нахождения этих дуг соответствует на задней, конъюнктивальной, поверхности хряща неглубокая бороздка, выраженная преимущественно на верхнем веке и почти незаметная на нижнем — так называемая sulcus subtarsalis, являющаяся, кстати сказать, «излюбленным» местом застревания мелких инородных тел, попавших в конъюнктивальный мешок под верхнее веко.

Офталмохирург должен всегда помнить о положении этих артериальных дуг и при производстве различных, к тому же очень многочисленных в практике офталмолога, операций на веках щадить эти сосуды, чтобы случайно не вызвать кровотечения при их ранении; хотя кровотечение из этих дуг редко бывает особенно обильным, но тем не менее представляет собой всегда нежелательное осложнение во время операции.

На верхнем веке имеется обычно не одна, а две артериальные дуги, которые соединяются, как правило, вертикальными анастомозами (рис. 10); на нижнем веке чаще бывает одна дуга. При наличии двойных дуг внешняя (по отношению к глазной щели) дуга в отличие от «краевой» носит название «периферической» (arcus tarseus periphaericus).

Arcus tarseus marginalis на верхнем и на нижнем веке в сущности представляют собой артериальные анастомозы, в образовании которых .с внутренней — носовой — стороны принимают непосредственное участие медиальные артерии век (аа. palpebrales mediales superiores et inferiores), которые в качестве конечных кожных ветвей глазничной артерии выходят из глазницы над и под внутренней связкой век, а с наружной, височной, стороны — латеральные артерии век (аа. palpebrales laterales superiores et inferiores), являющиеся ветвями a. lacrymalis; сюда еще часто присоединяются анастомозы от надглазничной артерии (a. supraorbitalis), поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis), поперечной артерии лица (a. transversa faciei), подглазничной артерии (a. infraorbitalis) и угловой артерии (a. angularis). Надо указать, что характер анастомозирования артериальных веток в этой зоне вариирует, и число ветвей, принимающих участие в образовании обеих артериальных дуг, бывает различным.

Указанные артериальные дуги питают все ткани век. Особо следует упомянуть, что от артериальных дуг (arcus tarseus) верхнего и нижнего века отходит целый ряд мелких артерий, перфорирующих хрящ спереди назад (так называемые аа. perforantes) (рис. 11), выходящих на заднюю, конъюнктивальную, поверхность хряща и распределяющихся в слизистой оболочке; подробнее о системе этих перфорирующих хрящ сосудов будет сказано ниже при описании конъюнктивальной сосудистой сети.

Из других более крупных артерий области верхнего века надо назвать следующие: 1) лобную артерию (a. frontalis), выходящую из глазницы обычно около блока, в верхне-внутренней части глазницы; 2) надглазничную артерию (a. supraorbitalis), выходящую из глазницы через одноименную вырезку лобной кости; 3) слезную артерию (a. lacrymalis), выходящую под кожу в верхненаружной части глазницы, где она обычно анастомозирует с ветвями поверхностной височной артерии (a. temporalis superficialis); 4) артерию спинки носа (a. dorsalis nasi) — небольшую артерию, спускающуюся вниз по спинке носа. Все упомянутые артерии являются ветвями глазничной артерии (a. ophthalmicae) и выходят из глубины глазницы под кожу века, области лба и носа после перфорации тарзо-орбитальной фасции. У внутреннего угла глаза проходит небольшая, так называемая угловая артерия (a. angularis) из системы наружной верхнечелюстной артерии (a. maxillaris externa), анастомозирующая обычно с медиальными артериями век (a. palpebrales mediales) или артерией спинки носа (a. dorsalis nasi). В области нижнего века надо указать на подорбитальную артерию (a. infraorbitalis), выходящую из одноименного отверстия верхнечелюстной кости; подорбитальная артерия является ветвью внутренней верхнечелюстной артерии (a. maxillaris interna), от которой она отходит в крылонебной ямке, после чего ложится вместе с одноименными нервом и веной в подорбитальную борозду (sulcus infraorbitalis) и далее в соответствующий канал нижней стенки глазницы.

В заключение описания артериальной системы век надо еще раз подчеркнуть, что в этой области происходит анастомозирование артерий двух систем: системы глазничной артерии (a. ophthalmicae, отходящей от a. carotis interna) и системы лицевых артерий (a. maxillaris externa, отходящей от a. carotis externa); что же касается детального характера анастомозирования между отдельными ветвями, то он отличается значительным разнообразием.

Относительно венозного кровообращения век надо сказать, что, как правило, вены век сопутствуют одноименным артериям; помимо относительно глубоких вен, соответствующих вышеописанным артериальным дугам, в веках обычно еще имеется более поверхностно расположенная венозная сеть; отток венозной крови из век происходит главным образом в угловую, слезную и поверхностную височную вену. Важно, однако подчеркнутая что отток венозной крови из области век может направляться не только в сторону лицевых вен, но и в сторону вен глазницы, причем между этими двумя системами существуют анастомозы. Таким наиболее крупным анастомозом между венами лица и венами глазницы является так называемая у г л о в а я вена (v. angularis), проходящая близ внутреннего угла век и соединяющая переднюю лицевую вену (v. facialis anterior) с верхней глазничной веной (v. ophthalmica superior).

Эта крупная вена, часто хорошо видимая под кожей, особенно у худощавых людей, проходит, подобно одноименной артерии, по границе области век и боковой стенки носа , (рис. 10 и 47) и выше внутренней связки век, перфорируя тарзо-орбитальную фасцию, уходит в глазницу, где соединяется с верхней глазничной веной (v. ophthalmica superior). С практической точки зрения угловая вена представляет интерес для офталмохирурга как сравнительно крупный сосуд, располагающийся в зоне частых хирургических вмешательств нам слезном мешке (операции дакриоцисториностомии, экстирпации слезного мешка). Хирург или заранее должен считаться с необходимостью перерезки ее, или, по возможности, постараться избежать ее ранения, делая послойный разрез тканей и по нахождении сосуда отодвигая его в сторону от линии разреза (как это обычно делаю я при риностомии), чем, естественно избегается кровотечение из этого сосуда, сохраняется сухим и хорошо демонстративным операционное поле, экономится время операции, затрачиваемое в противном случае на остановку кровотечения.

В качестве крупного венозного анастомоза между венами лица и венами глазницы угловая вена имеет еще особое и притом важное значение. Ниже при описании всей венозной системы глазницы мы специально остановимся на вопросе об огромном клиническом значении наличия у вен глазницы обширных анастомозов с венами окружающих глазницу частей, особенно учитывая отсутствие в этих венах клапанов, что обеспечивает циркуляцию крови в различных направлениях и вместе с тем обусловливает отсутствие естественных преград по ходу венозной крови, каковыми при соответствующих обстоятельствах могут являться клапаны вен.

На ряде конкретных клинических примеров мы постараемся показать влияние всех этих указанных особенностей и роль венозных связей в развитии и патогенезе целого ряда заболеваний, иногда чрезвычайно серьезных по своему прогнозу и исходам. Веки имеют хорошо развитую систему лимфатически х сосудов. Лимфатическа я система век состоит из двух сообщающихс я между собой сетей, из которых одна расположена на передней

поверхности хряща, а другая, более мощная,— на задней.

Лимфатические сосуды области верхнего века (и лба) впадают в лимфатические железы, расположенные впереди ушной раковины (lymphoglandulae auriculares anteriores); лимфатические сосуды нижнего века (а также носа, щеки)

направляются к подчелюстным лимфатическим железам, главным образом к группе желез, расположженных на уровне угла

нижней челюсти (lymphoiglatndulae submaxillares) (рис. 12 и 13). Эту топографическую особенность должен помнить практический врач, когда при соответствующих заболеваниях век (абсцессах, злокачественных опухолях и пр.) потребуется выяснение состояния регионарных лимфатических желез. Переходя к топографии нервных ветвей в зоне век и соседних с ними областей, следует прежде всего указать, что чувствительная иннервация верхнего века (и кожи области лба) осуществляется за счет концевых ветвей первой ветви тройничного нерва—глазничного нерва (n. ophthalmicus), в то время как нижнее веко получает свою чувствительную иннервацию (в основном) за счет второй ветви

тройничного нерва (n. maxillaris), подорбитального нерва (n. infraorbitalis) (рис. 14, 15 и 16).

В пределах верхнего века под кожу для иннервации кожи века, лба и отчасти боковой стенки носа выходят следующие нервы: несколько медиальнее середины верхнего орбитального края, перегибаясь через надглазничную вырезку, проходит одна из крупных кожных ветвей — н а д г л а з н и ч н ы й нерв (n. supraorbitalis). Зона разветвления его видна на рис. 15 и 16. Место выхода его обычно хорошо определяется по костной вырезке и служит пунктом для исследования чувствительности этой ветви тройничного нерва (например, при невралгиях). Вблизи от надглазничного нерва, несколько медиальнее его, проходит другая нервная ветвь — л о б н ы й н е р в (n. frontalis), зона распределения которого в коже лба представлена на рис. 15. Сейчас же рядом с этим нервом, кнутри от него, но латеральнее блока, располагается мелкая веточка — н а д б л о к о в ы й нерв (n. supratrochlearis); эта веточка, а также надглазничный нерв являются ответвлениями основного ствола лобного нерва. Надблоковый нерв иннервирует небольшой участок кожи, главным образом над внутренней связкой век. Ниже указанной ветви, под блоком, выходит п о д б л о к о в ый нерв (n. infratrochlearis) — чувствительный нерв, иннервирующий участок кожи век ниже внутренней связки и отчасти кожу боковой стенки носа; он является одной из кожных ветвей носоресничного нерва (п. nasociliaris из системы n. ophthalmici).

Кнаружи от надглазничного нерва, соответственно верхне-наружкому углу глазницы, над наружной связкой век под кожу выходит с л е з н ы й н е р в (n. lacrymalis), иннервирующий сравнительно небольшую зону кожи (и конъюнктивы) наружной половины верхнего века и очень незначительный участок кожи нижнего века, сейчас же под наружной связкой век; между веточками надглазничного и слезного нерва в толще верхнего века распределяются еще веточки височно-скулового нерва (n. zygomaticotemporalis).

Нижнее веко получает свою чувствительную иннервацию главным образом от п о д о р б и т а л ь н о г о н е р в а - n. infraorbitalis (непосредственного продолжения n. maxillaris — I второй ветви тройничного нерва). Эта нервная ветвь выходит на лицевую поверхность из подглазничного отверстия, которое лежит на 4—12 мм ниже середины нижнего орбитального края.

От этого довольно крупного нерва направляются ветви к коже и конъюнктиве нижнего века, главным образом средней его части, к коже боковой стенки носа, отчасти к слезноносовому каналу и слезному мешку, коже щеки, соответственно области верхней челюсти и коже верхней губы (рис. 14). Латеральная часть кожи нижнего века (и конъюнктивы) получает свою иннервацию от скуло-лицевого нерва (n. zygomatico-facialis) — из n.

zygomaticus, отходящего от ствола n. maxillaris, кожа передней части виска и скуловой области — от скуло-височного нерва (n. zygomatico-temporalis). Зоны распределения конечных веточек отдельных описанных нервов отчасти перекрывают одна другую.

С областью распределения в веках нервных ветвей, т. е. с зонами чувствительной иннервации, представленными на рис. 15, а также с направлением хода и с местами выхода под кожу описанных нервов должен быть хорошо знаком всякий клиницист и особенно глазной хирург (рис. 16).

В частности, последний может рассчитывать на хорошую местную анестезию лишь при соответствующем умении осуществить ее на основе знания топографо-анатомических отношений. В глазной хирургии очень редко приходится прибегать к общему наркозу. Громадное большинство операций, в особенности на веках, производится под местной инфильтрационной или

проводниково й анестезией. Для того чтобы правильно осуществить эту анестезию и получить полное и совершенное обезболивани е (а в настоящее время мы вправе предъявлять именно такое требование, ибо это вполне достижимо), надо знать ход чувствительны

х

проводников;

даже

производя

инфильтрацио