Anatomia_organa_zrenia_Krasnov

	сомкнутых
			веках,
	действительн
				о,
	закрывающей
	вместе			с
	хрящом			век
	вход			в
		глазницу,
	почему она и
	носит			еще
		название
			septum
	orbitale		(рис.
	6).
	Линия			же
	прикрепления
	этой		фасции
	к		костям
	глазницы,			как
	видно из рис.
	6,	проходит
				с
	медиальной
	стороны не по
	переднему
гребешку, а главным образом по заднему.		слезному
Более точно отношения	тарзо-орбитальной фасции к костям	рисуются
следующим образом.

Фасция следует от нижнего орбитального края за передним слезным гребнем вверх, к внутренней связке век, затем переходит через слезную ямку к слезному мешку и прикрепляется к слезной кости позади заднего слезного гребня, за которым она и следует дальше вверх к верхнему краю орбиты; следовательно тарзо-орбитальная фасция проходит позади верхней но не нижней половины слезного мешка, или, что то же—только нижняя половина слезного мешка расположена внутри орбиты верхняя же находится целиком вне орбиты. К этому надо еще добавить, что надкостница глазницы вокруг слезного мешка расщепляется на два слоя, из которых один следует за носовой (медиальной) стенкой мешка, а другой, известный под названием слезной фасции (fascia lacrymalis), — за боковой (латеральной) его стенкой.

Указанная топографо-анатомическая особенность имеет большое клиническое значение, поскольку, благодаря этому, слезный мешок, лежащий между передним и задним слезным гребешками, оказывается в значительной своей части расположенным впереди septum orbitale, т.е. в н е глазницы; поэтому его не без основания называют п р е с е п т а л ь н ы м образованием. Клиническое значение этого обстоятельства будет подчеркнуто в дальнейшем при изложении раздела патологии слезоотводящих путей. Здесь уместно только вкратце указать, что те гнойные процессы слезного мешка (дакриоциститы

острые и хронические), которые так часто встречаются в клинике, очень редко дают осложнения со стороны глазничных тканей именно потому, что слезный мешок фактически находится вне глазницы; он отделен от ее содержимого сравнительно плотной фасциальной перегородкой, которая является естественным препятствием на пути распростране ния инфекции кзади, в сторону

глазницы.

Чтобы исчерпать вопрос о линии прикрепления тарзо-орбитальной фасции, следует еще добавить, что у наружного края костной глазницы фасция переходит несколько на лицевую поверхность скуловой кости, простираясь до шва между этой костью и лобной, вследствие чего здесь между фасцией и поверхностью кости получается карман глубиной до 3—4 мм, куда заходит орбитальный жир.

Заканчивая изложение кратких анатомо-топографических сведений, касающихся костной глазницы, следует указать, что стенки глазницы выстланы тонкой, но довольно плотной надкостницей (periorbita), которая сращена прочно с костями лишь по орбитальному краю и в глубине глазницы у зрительного отверстия; на остальном же протяжении это сращение представляется сравнительно рыхлым, и надкостница свободно отслаивается здесь распатором при хирургических операциях и может легко отходить от кости при некоторых патологических процессах (поднадкостничных абсцессах, кровоизлияниях). Надкостница орбиты плотно сращена с тарзо-орбитальной фасцией по линии прикрепления последней к кости. В области крупных глазничных отверстий (fissura orbitalis superior et inferior) надкостница перекидывается через эти отверстия, срастаясь с натянутыми в них соединительнотканными мембранами. Через sulcus infraorbital надкостница переходит в виде навеса, превращая таким образом эту борозду в канал. У зрительного отверстия (foramen opticum) надкостница срастается с сухожильным кольцом (annulus tendineus communis Zinni), от которого начинается большинство глазных мышц, и с твердой оболочкой зрительного нерва.

В качестве детали можно еще отметить, что содержимое глазницы не прилежит непосредственно к ее надкостнице, но отделяется от нее особым апоневрозом, вследствие чего между ними остается некоторое пространство. Практически это имеет то значение, что отделение при хирургических операциях надкостницы содержимого глазницы не означает еще вскрытия последней и характерная для нее жировая клетчатка удерживается тонкой апоневротической пластинкой. На это обстоятельство следует обратить внимание начинающих хирургов, недостаточно еще опытных в глазничной хирургии и не имевших в этом отношении личной практики.

ВЕКИ

Переходя к топографической анатомии век, следует прежде всего указать, что веки относятся к так называемым придаточным частям органа зрения и вместе с тем к защитному аппарату глаза; в сомкнутом состоянии, при закрытой

глазной щели, веки представляют собой как бы пятую, переднюю, стенку глазницы.

В отличие, однако, от описанных выше четырех костных стенок глазницы эта пятая, передняя, стенка образована мягкими тканями и, закрывая вход в глазницу, служит своего рода защитой для глазного яблока с его передней, наиболее открытой стороны.

Врачу, изучающему не описательную, а топографическую анатомию век, необходимо обратить внимание на ряд особенностей в их строении, накладывающих свой отпечаток на клиническую картину болезней этого придаточного органа.

Прежде всего веки, как известно, имеют в своей толще довольно твердую, почти хрящевой плотности основу, называемую «хрящем» век (tarsus). Хрящи образуют как бы своеобразный каркас век, их прочную основу. Они состоят из очень плотной соединительной ткани, что обеспечивает векам их определенную форму и сохранность этой формы при нормальных физиологических условиях.

С помощью двух очень прочных горизонтально расположенных связок - внутренней и наружной (lig. palpebrale mediale et lig. Palpebrale laterale) хрящи фиксированы, прикреплены к краю костной глазницы на уровне внутреннего и наружного углов век. Особенно плотной и крепкой является внутренняя связка, контурирующаяся при натяжении кожи у внутреннего угла век и четко прощупываемая, особенно у худощавых людей. Внутренняя связка век прикрепляется к переднему слезному гребешку (crista lacrymalis anterior) верхнечелюстной кости, и отчасти к надкостнице и кости боковой стенки носа, впереди cristae. Ответвление связки идет также к заднему слезному гребешку (crista lacrymalis posterior) (рис. 6 и 35). Наружная связка приращена к надкостнице и небольшому костному выступу (так называемый tuberculum orbitale) на орбитальной поверхности скуловой кости, сейчас же ниже лобно-скулового шва, позади орбитального края. Это глубокое прикрепление внутренней и наружной связки в орбите служит для удержания хрящей век в тесном контакте с глазным яблоком.

Помимо указанных связок, хрящи век соединены с надкостницей по всему орбитальному краю посредством тарзо-орбитальной фасции, которая вплетается в переднюю поверхность хрящей (рис 6); так что хрящи век и фасция составляют вместе как бы единое целое.

Т а р з о - о р б и т а л ь н а я ф а с ц и я (fascia tarso-orbitalis) представляет собой хотя и нетолстую, но довольноплотную соединительнотканную пластинку; линия прикрепления ее и костям глазницы, как уже указывалось выше, считается

передней границей костной глазницы. Фасция эта играет важную роль, входя в состав передней, пятой, стенки глазницы; фасция перфорируется сосудами и нервами, выходящими из глазницы под кожу век и лица

С анатомической и клинической точки зрения очень целесообразно, как, это и принято, различать в веках два слоя, две пластинки: поверхностную кожномышечную, состоящую из кожи и подкожной мышцы и глубокую, конъюнктивально-хрящевую, представленную хрящом и покрывающей хрящ сзади конъюнктивой. Линия раздела между этими двумя пластинками очень хорошо видна на свободном крае век в межреберном пространстве в виде сероватой полоски, лежащей примерно по середине межреберного пространства и сейчас же впереди ряда точек — выводных протоков мейбомиевых желез, заложенных в хряще. Именно по этой линии хирург при осуществлении соответствующих хирургических операций производит «расщепление» века на указанные выше пластинки, отделяя ножом поверхностную от более глубокой (например, при операции КунтаШимановского по поводу выворота века, при некоторых пластических операциях и т. п.).

f Особенностью кожи век является ее тонкость, отсутствие подкожножирового слоя, рыхлость подножной клетчатки. Учет всех этих особенностей не лишен практического значения. Прежде всего, эти условия делают кожу век легко смещаемой, мобильной, способной к вытяжениям и перемещениям, что имеет очень большое клиническое значение при производстве, например, пластических операций на веках.

Нежность и рыхлость подкожной клетчатки объясняют наш клинический факт легкого возникновения и значительной выраженности отеков -век при различных местных воспалительные процессах, при расстройствах венозного кровообращения, а так же при некоторых общих заболеваниях (ангионевротический отек, бoлезни почек). В качестве примера можно указать на хорошо известный даже и не окулисту факт развития большого отека века при ячменях, абсцессах кожи век. Клиницистам хорошо знакомы значительные отеки век у скрофулезных больных с длительным спазмом век, в основе этого отека лежит сдавление вен продолжительным сокращением волокон круговой мышцы век (m. orbicularis), между пучками которой проходят эти вены. Отеки век при роже лица, огромные подушкообразные отеки при флегмоне глазницы, при тромбозе пещеристой пазухи хорошо известны окулистам, и нет нужды увеличивать число подобных примеров.

Можно только указать еще на состояние, которое собственно не является отеком, но может симулировать отек, а именно эмфизему век (рис. 7), возникающую в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа при травмах,сопровождающихся

нарушением целости стенки глазницы, граничащей с какой-либо из придаточных пазух носа (обычно решетчатой, при трещинах внутренней стенки глазницы). В качестве детали можно отметить, что подкожной ткани по направлению к свободному краю век становится все меньше и она более плотно прикрепляется к лежащей под ней круговой мышце век. Лишь в районе бровей подкожная ткань

сформирована в ясную, хотя и тонкую фасцию, через которую проходят концевые волокна лобной мышцы, оканчивающиеся в коже бровей; волокна эти не имеют костного прикрепления, только глубокая фасция лобной мышцы прикрепляется к надкостнице верхнего края глазницы, что, между прочим, препятствует распространению кровоизлияний с области лба в верхнее веко. На кожной поверхности век принято различать две борозды, известные под названием орбито-пальпебральных (sulcus orbito-.palpebralis superior et sulcus orbito-palpebralis inferior); из них лучше выражена верхняя, образование которой в значительной мере обусловлено тонусом мышцы, поднимающей верхнее веко (рис. 8). Ослабление или выпадение функции этой мышцы влечет за собой сглаживание этой борозды. Нижняя орбито-пальпебральная борозда лежит на уровне нижнего орбитального края, верхняя — несколько ниже верхнего края орбиты. Борозды довольно точно соответствуют границам хрящей век.

Под кожей век заложена к р у г о в а я м ыш ц а век (m. orbicularis oculi s. palpebrarum), покрытая тонким листком поверхностно й фасции. В анатомотопографическ ом отношении

эта	мышца
совершенно
естественно
разделяется
на две	части,
на	две
порции:
п а л ь п е б
р а л ь н у ю
(pars
palpebralis		s.
praetarsalis)		и
о р б и т а л ь
н у ю	(pars
orbitalis).
Пальпебральн
ая	часть

круговой

мышцы соответствует собственно векам и представляет собой группу мышечных

волокон, которые, начинаясь у медиального углаот внутренней связки век (lig. mediate) и отчасти от переднего слезного гребешка и надкостницы впереди него, идут в виде дуг, параллельных орбитальному краю, в латеральном направлении, чтобы прикрепиться к наружной связке (lig. laterale). Таким образом, эта часть мышцы на каждом из век представлена дугами, охватывающими половину окружности. В отличие от этой пальпебральной порции орбитальная порция мышцы имеет более или менее циркулярный

характер, т. е. представляет собой круговой жом, волокна которого в основном начинаются и кончаются у внутренней связки, проделывая полный круг (точнее, овал) параллельно краю орбиты. Волокна орбитальной части круговой мышцы век, кроме того, могут быть прослежены и в районе виска и щеки, где они оканчиваются в коже; часть волокон идет вверх и исчезает под кожей брови впереди лобной мышцы.

Указанному анатомическому различию волокон круговой мышцы соответствует и функциональная дифференциация: сокращение пальпебральной, внутренней, порции, мышцы влечет за собой смыкание главной щели, подобное тому, как это бывает во сне, короткие периодические сокращения этой же порции обеспечивают мигательные движения. Сокращение волокон орбитальной порции ведет к плотному «зажмуриванию» век, что возможно осуществить произвольно и что также происходит в качестве рефлекторной реакции при целом ряде заболеваний глаза (попадание в глаз инородных тел, некоторые воспалительные заболевания глаза и т. п.). При сокращении орбитальной порции обычно сокращается и пальпебральная.

Говоря о круговой мышце век, необходимо указать еще на одну небольшую, но очень важную в функциональном отношении порцию ее, которой присвоено наименование с л е з н о й мышцы (pars lacrymalis m. orbicularis, m. Horneri) (рис. 35 и 27). Эта глубокая порция мышечных волокон начинается у кости сейчас же кзади от заднего слезного гребня и, пройдя позади слезного мешка, вплетается в основную массу волокон пальпебральной части круговой мышцы, лежащих на передней поверхности хряща. Такое прикрепление слезной мышцы способствует контакту век с поверхностью глазного яблока, почему эту мышцу называют еще иногда tensor tarsi. Описанная глубокая порция мышцы, начинающаяся у заднего слезного гребня, вместе с поверхностной частью волокон пальпебральной порции круговой мышцы, идущей от переднего слезного гребня, охватывает слезный мешок мышечной петлей. Функция этой группы волокон круговой мышцы век имеет важное значение для механизма слезопроведения, обеспечивая при своих периодических сокращениях и расслаблениях, т.е. при смыкании и размыкании век (в акте мигания), попеременное сужение и расширение слезного мешка, способствуя тем самым всасыванию и продвижению слезной жидкости из конъюнктивального мешка в полость носа.

Пучки «слезной» порции круговой мышцы век плотно окружают также слезные канальцы, принимая, видимо, участие в функции слезопроведения по ним.

Сокращение этих волокон, вызванное внешними раздражениями, например, холодом, может приводить к сужению просвета слезных точек и канальцев и временному слезотечению, — факт, многим хорошо известный из обыденной жизни. Наконец, среди мышечных пучков круговой мышцы век выделяют еще

мелкую группу их, располагающуюся между корнями ресниц вокруг выводных протоков мейбомиевых желез (m. ciliaris Riolani); сокращение этих волокон способствует выведению секрета желез на край века в межреберное пространство.

Направление

волокон

круговой мышцы век делает понятным, почему раны, располагающи еся поперек века, перпендикуля рно к свободному его краю, почти всегда зияют, края их склонны к расхождению даже при небольшой величине раны, особенно сильно края раны расходятся при сквозном ранений захватывающе м всю толщу века. Такие раны требуют

от хирурга обязательного, тщательного и достаточно прочного сближения их краев посредством швов, которые следует накладывать в два этажа; отдельно на конъюнктивально-хрящевую пластинку и отдельно на кожно-мышечную, — в целях лучшей адаптации краев раны и обеспечения прочности сближения в противовес растяжению их сокращением волокон круговой мышцы.

Особенно хорошего и прочного сближения краев (и даже специальных приемов подшивания хряща века к внутренней связке) требуют поперечные раны с отрывом века у внутреннего угла.

Напротив, раны, располагающиеся по ходу волокон круговой мышцы, как правило, не зияют даже при значительной их величине, края их обычно хорошо самостоятельно адаптируются, и такие раны часто даже не требуют специального наложения швов. Из сказанного ясно, что при хирургических операциях на веках следует делать разрезы кожи век параллельно ходу волокон подкожной круговой мышцы, а не поперек. К мышцам век относится и мышца, поднимающая верхнее веко (m. levator palpebrae superioris).

0на начинается в глубине глазницы близ зрительного отверстия (foramen opticum). Идя под крышей глазницы к верхнему веку, эта мышца оканчивается тремя порциями. Средняя мышечная порция, состоящая здесь из тонкого слоя гладких волокон (роrtio media; m. tarsalis superior s. m. H. Mullen), вплетается в верхний край хряща, эта порция иннервируется шейным симпатическим нервом, тогда как остальная масса поперечнополосатых волокон леватора получает иннервацию от глазодвигательного нерва. Передняя порция окончания леватора, превращаясь в широкий апоневроз, направляется к тарзо-орбитальной фасции; несколько ниже верхней орбито-пальпебральной борозды она проникает отдельными пучками через эту фасцию, достигает передней поверхности хряща и распространяется до самой кожи века. Наконец, третья, задняя, порция леватора (тоже сухожильная) направляется к верхнему своду конъюнктивы (рис. 9).

Такое троякое окончание мышцы, поднимающей верхнее веко, обеспечивает при ее сокращении возможность совместного движения верхнего века в целом при посредстве хряща (средняя порция), кожи верхнего века (передняя порция) и верхнего конъюнктивального свода (задняя порция мышцы).

При нормальном тонусе леватора верхнее веко занимает такое положение, что край его закрывает роговицу примерно на 2 мм. Нарушение функции поднимателя выражается основным симптомом — опущением верхнего века (ptosis) и, кроме того, сглаженностью верхней орбито-пальпебральной борозды.

Обращаю внимание офталмохирургов на симптом сглаживания верхней орбитопальпебральной борозды тотчас вслед за повреждением леватора в процессе таких операций, как неврэктомия и энуклеация; это осложнение, к счастью, редкое, ведущее к травматическому-операционному птозу, зависит исключительно от неправильности операционной техники. Начинающие хирурги должны всегда

помнить о возможности повре ждения леватора при указанных (да и