Anatomia_organa_zrenia_Krasnov

нную анестезию в узком смысле этого слова, когда анестезирующим раствором диффузно имбибируется область оперативного вмешательства, все же следует осуществлять эту инфильтрационную анестезию, учитывая ход нервных веток, т. е. внося в нее известные элементы проводниковой анестезии.

Место вкола иглы шприца для инъекций анестезирующего раствора при проводниковой анестезии некоторых нервных ветвей показано на рис. 17, 18 и 19, а получаемые при этом зоны анестезии видны при сопоставлении рис. 17, 18 и 19 с рис. 15. Двигательным нервом век (для круговой мышцы) является лицевой н е р в (n. facialis). Его ветви входят в мышцу с наружно-нижней ее стороны, причем верхняя половина круговой мышцы, расположенная выше глазной щели, получает иннервацию от так называемых верхних ветвей лицевого нерва, а нижняя половина мышцы, соответственно нижнему веку, — от средних ветвей этого нерва. Все ветви лицевого нерва лежат относительно глубоко, близко к кости. Двигательные ветви лицевою нерва широко анастомозируют с чувствительными веточками тройничного нерва. Выпадение функции глазных ветвей лицевого нерва приводит к картине пареза или паралича круговой мышцы век и симптому лагофталма с невозможностью

смыкания век. Временное искусственное ослабление функции нерва сознательно используется в офталмохирургии при производстве таких хирургических приемов, как акинезия круговой мышцы век (блокада лицевого нерва).

Как известно, при целом ряде операций на глазном яблоке, связанных с вскрытием его полости (экстракций катаракты и многих других), бывает целесообразно временно ослабить круговую мышцу во избежание непроизвольных внезапных сжатий век, могущих вызвать те или иные осложнения на вскрытом в процессе операции глазном яблоке.

Прекрасным приемом, обеспечивающим временное выключение или ослабление функции мышцы, является акинезия. Акинезия круговой мышцы век заключается во введении в ткани 2—4% раствора новокаина с таким расчетом, чтобы воздействовать на направляющиеся к мышце ветви лицевого нерва. Первоначально предложенная методика акинезии (ван Линт, 1914, 1926) впоследствии подверглась изменениям со стороны различных авторов в зависимости от их взглядов на механизм развития акинезии. Одни авторы предпочитают воздействовать на основной ствол лицевого нерва у выхода его на лицевую поверхность впереди уха, другие — на ветви нерва при подходе их к мышце, третьи — делают инъекцию почти в самую толщу век, считая, что

эффект акинезии достигается не только воздействием инъекций (новокаина на ветви лицевого (двигательног о) нерва, но и путем влияния на чувствительну ю часть рефлекторной дуги, т. е. на

веточки

тройничного

нерва.

Лично мы, придавая значение при акинезии также и анестезирующ ему действию новокаинового раствора на ветви тройничного нерва, применяем инъекцию 2% раствора новокаина в количестве 4 см3 в форме подковообраз ного инфильтрацио нного вала по наружноверхнему и наружнонижнему краю глазницы и вполне

удовлетворены результатом этого технически простого приема. Иглу 6-граммового шприца вкалывают на 1 см латеральнее костного наружного края орбиты на уровне глазной щели (рис. 20) и отсюда продвигают кверху кнутри вдоль костного верхне-наружного края глазницы (не спускаясь в толщу век во избежание их отека), причем здесь инъецируют 2 см3 2% раствора новокаина; затем иглу выдвигают назад, но не до самого конца, и из первоначальной точки вкола продвигают теперь книзу-кнутри вдоль нижне-наружного края глазницы, куда тоже инъицируют 2 см3 раствора, чем и создается подковообразный инфильтрационный вал, окаймляющий глазницу в ее наружной половине и блокирующий все направляющиеся к круговой мышце веточки лицевого нерва.

Таковы наиболее существенные замечания, которые следует сделать с позиций клинициста и хирурга в вопросе о топографо-анатомических отношениях тканей век. Можно только оказать еще несколько слов о величине и конфигурации глазной щели при нормальных физиологических условиях, а также об анатомии свободного края век. Величина и конфигурация глазной щели индивидуально вариируют, но в среднем надо считать, что при нормальных: условиях край нижнего века стоит на 0,5—1 мм ниже лимба роговой оболочки глаза, т. е., иными словами, между краем нижнего века и краем роговицы остается незакрытой и видимой узенькая полоска склеры в 0,5—1 мм; что касается края верхнего века, то он закрывает роговицу на 1/5 часть ее вертикального меридиана, т. е. приблизительно на 2 мм.

Эти данные следует помнить при оценке патологических изменений, связанных с нарушением положения век (птоз, лагофталм), и при

патологических состояниях, касающихся положения глазного яблока в глазнице (экзофталме, энофталме). Необходимо оговориться, что ширина глазной щели вообще зависит от целого ряда факторов, в частности, от величины (передне-заднего диаметра) главного яблока; поэтому приведенные данные имеют лишь относительное значение.

Что касается свободного края века, то в нем различают переднее и заднее ребро и межреберное пространство. Переднее ребро, несущее ресницы, имеет почти прямой, хотя и несколько закругленный угол; заднее ребро, где край века стоит под прямым углом к задней конъюнктивальной поверхности, при нормальных условиях всегда резко отграничено; сглаженность его и утрата им прямоугольной формы, всегда являются патологическим признаком, результатом тех или иных заболеваний края века или слизистой оболочки.

В

межреберном

пространстве

при

нормальных

физиологичес ких условиях хорошо виден один ряд точек —

устьев, заложенных в толще хряща мейбомиевых желез; впереди этого ряда точек намечается нежная сероватая линия — граница между передней (кожномышечной) и задней (конъюнктива льнохрящевой) пластинками

века.

У внутреннего угла век, соответственно заднему ребру, на сосочкообразном возвышении располагаются слезные точки, представляющие собой начало слезоотводящего пути. При нормальных физиологических условиях заднее ребро век соприкасается с передней поверхностью глазного яблока, и слезные точки погружены в с л е з н о е oз е р о (lacus lacrymalis); этим термином обозначают небольшое подковообразное пространство в конъюнктивальном мешке у внутреннего угла век, на дне которого лежит с л е з н о е м я с ц о (caruncula lacrymalis) и п о л у л у н ная с к л а д к а (plica similunaris).

Нарушение нормальных топографических отношений этой очень небольшой по размерам области у внутреннего угла глаза является нередко причиной упорного слезотечения, о чем подробнее будет сказано ниже.

КОНЪЮНКТИВА

Переходя к топографии к о н ъ ю н к т и в а л ь н о г о м е ш к а (saccus conjunctivalis), надо указать, что этим термином обозначается выстланная конъюнктивой щелевидная полость между задней поверхностью век и передним сегментом глазного яблока.

В соединительной (слизистой) оболочке, или конъюнктиве, образующей

конъюнктивальный мешок, принято	различать	три части: конъюнктиву
х р я щ а — часть, покрывающую	хрящ век	сзади (conjunctiva tarsi),

конъюнктиву с в о д а (conjunctiva fornicis) — наиболее глубокую часть мешка, где конъюнктива перегибается с век на передний отрезок глазного яблока, и к о н ъ ю н к т и в у г л а з н о г о я б л о к а (conjunctiva bulbis. sclerae) — часть, покрывающую передний сегмент глазного яблока до роговицы.

Размеры и положение конъюнктивального мешка представлены на рис. 21 и 22.

С внутренней (медиальной) стороны конъюнктивальный мешок достигает внутреннего угла глаза, где располагается слезное мясцо и полулунная складка; эту часть конъюяктивального мешка надо считать наиболее мелкой. С наружной (латеральной) стороны граница конъюнктивального мешка

простирается за пределы наружного угла век, кверху — несколько переходит за верхнюю орбитопальпебральн ую борозду, книзу — приблизитель но соответствует нижней орбитопальпебральн ой борозде. Верхний свод, таким образом, оказывается глубже нижнего; глубина первого составляет 10 мм, глубина второго — 8

мм.

Об этих •соотношения х должен помнить - практический врач, в

частности, офталмохирург, при производстве различных пластических операций на конъюнктиве и учитывать, что конъюнктиву глазного яблока в случаях ее перемещений легче всего брать в верхней или наружной части, где конъюнктивы больше и где конъюнктвальный мешок глубже. Конъюнктива век плотно сращена с подлежащим хрящом, конъюнктива же сводов и глазного!

яблока соединена с подлежащими тканями очень рыхло, что обеспечивает ей относительную подвижность.

Что касается васкуляризации конъюнктивы, то она осуществляется двумя (сосудистыми системами, которые необходимо строго различать, так как с клинической точки зрения это очень важно.

Слизистая оболочка век, слизистая переходных складок и отчасти слизистая оболочка глазного яблока получают питание из системы сосудов век: от медиальных и латеральных артерий век (аа. palpebrales mediales et laterales) и от основной артериальной дуги век (arcus tarseus); как уже указывалось, от этой дуги, заложенной на передней поверхности хряща век на уровне sulcus subtarsalis, отходят множественные перфорирующие артериальные ветви (аа. perforantes), которые сквозь хрящ идут назад к конъюнктивальной поверхности и вместе с артериальными веточками, из медиальных и латеральных артерий век распределяются в конъюнктиве век, конъюнктиве сводов и отчасти конъюнктиве глазного яблока, не доходя, однако, до лимба. Это так называемые з а д н и е конъюнктивальные а р т е р и и (аа. conjunctivales posteriores).

Часть конъюнктивы глазного яблока, прилежащая к лимбу s роговицы,

получает свою артериальную кровь из	так	называемых п е р е д н и х
к о н ъ ю н к т и в а л ь н ы х с о с у д о в	(аа.	conjunctivales anteriores),

принадлежащих другой системе,. а именно системе передних цилиарных артерий, ветвей глазничной артерии (a. ophthalmicae).

Передние цилиа р н ы е а р т е р и и (аа. ciliares anticae), отделившись в глубине глазницы от глазничной артерии, идут сначала как мышечные артерии, пo ходу четырех прямых мышц глаза, но, не оканчиваясь у места склеральных прикреплений сухожилий этих мышц, направляются вперед к лимбу. Не доходя 2—3 мм до последнего, они делятся, отдавая часть ветвей внутрь глаза, часть — к лимбу роговицы, часть — к эписклере и часть, наконец, — к перилимбальной зоне конъюнктивы глазного яблока. Эти конъюнктивальные сосуды, питающие, следовательно, перилимбальную зону слизистой оболочки и происходящие из системы передних цилиарных артерий, называются, как только что упоминалось, передними конъюнктивальными сосудами в отличие, повторяем, от указанных выше задних конъюнктивальных сосудов, происходящих из кожных артериальных ветвей.