Anatomia_organa_zrenia_Krasnov

Следовательно, при оперативном подходе к слезному мешку, При экстирпации его, нож хирурга последовательно должен рассечь: кожу, поверхностный листок фасции круговой мышцы вместе с внутренней связкой и волокнами мышцы и наконец, глубокий листок фасции, покрывающий мышцу сзади и образую-шиий в то же время переднюю стенку фасциального футляра слёзного мешка. При разрезании этого глубокого листка фасции открывается свободный доступ к слезному мешку, лежащему в своем фаоциальном ложе (рис. 28).

Слезный мешок, стенки которого состоит из слизистой оболочки и подслизистой ткани, поверх которой имеется еще описанная

выше тонкая слезная фасция (fascia lacrymaHs), переходит книзу в так называемый п е р е п о н чатый с л е з н о н о с о в ой к а н а л , заложенный в костном слезноносовом канале и открывающийся своим щелевидным устьем под нижней носовой раковиной, следовательно, в нижний носовой ход (рис. 5); эта перепончатая часть слезноносового канала, плотно срастаясь с надкостницей, спускается или до уровня, или обычно несколько ниже уровня внутреннего отверстия костного слезноносового канала. Тогда перепончатый канал может идти на некотором протяжении под слизистой оболочкой носа и заканчивается на его боковой стенке. Выводное отверстие слезноносового канала окружено обычно венозным сплетением слизистой оболочки носа; последнее обстоятельство делает понятным известный очень многим симптом слезотечении при остром насморке, когда в результате усиленного кровенаполнения и набухания слизистой оболочки носа сдавливается носовое устье (выводное отверстие), перепончатого слезноносового канала и слеза не может вследствие этого проходить в нос. у выходного отверстия слезносового канала слизистая оболочка обычно образует складку (plica lacrymalie Hasneri).

Выше уже указывалось, что соответственно области слезного мешка под кожей проходит небольшая угловая артерия (a. aogularis) и значительно более крупная угловая вена (v. angularis); это обстоятельство должен учитывать хирург при операциях на слезном мешке.

Чувствительная

иннервация

слезоотводяще й части слезной системы осуществляется таким образом, что верхушка слезного мешка получает чувствительны е волокна от подблокового нерва (n. infratrochlearis, из n. nasociliaris n ophthalmici, т. е. от первой ветви тройничного нерва), нижняя половина слезного

мешка и верхняя часть слезноносового канала — от подорбитального нерва (n. infraorbitalis, из n. maxillaris, т. е. второй ветви тройничного нерва и, наконец, нижняя часть слезноносового канала от носовой ветви переднего этмоидального нерва (ramus nasalis п. ethmoidalis anterioris, ветви п. naso-ciliaris, т. е. первой ветви тройничного нерва). Изложив топографическую анатомию костной глазницы и придаточных частей глаза (век, слезных органов), мы должны перейти к описанию содержимого глазницы.

ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

Прежде всего надо коснуться анатомических данных, относящихся собственно к глазному яблоку и могущих представлять интерес для клинициста под углом

зрения использования так или иначе этих данных для практической работы (рис. 29).

Средние размеры глазного яблока взрослого человека определяются примерно величиной в 24 мм для всех трех главных его меридианов, т. е. саггитального (передне-заднего), поперечного и вертикального.

Наружная

оболочка

глазного

яблока, состоящая из склеры и роговицы, в гистологическ ом отношении весьма не

одинакова. С к л е р а (sclera) состоит из плотных коллагеновых волокон, содержит значительное количество упругих волокон и относительно немного клеток. В самой передней части склеры пучки ее волокон идут

параллельно экватору, далее же кзади принимают вид больших петель, обращенных выпуклостью кзади; у места выхода зрительного нерва волокна склеры вновь располагаются параллельно экватору. Это различие в ходе склеральныхволоконможетбытьучтеноприпроизводствесклеральныхразрезов: края разрезов, произведенных по ходу склеральных волокон, лучше адаптируются, менее расходятся. Толщина склеры в различных местах колеблется в пределах от 0,5 до 1 мм. Незначительную толщину имеет склера в области экватора (что

делает понятным развитие при известных условиях экваториальных стафилом склеры), наибольшую — вокруг места выхода зрительного нерва и тотчас впереди прикрепления сухожилий прямых мышц глазного яблока. Тоньше всего склера в месте выхода зрительного нерва, где только внутренние слои ее образуют решетчатую пластинку (lamina cribrosa) для прохождения пучков нервных волокон, а наружные переходят на поверхность зрительного нерва, сливаясь с его твердой оболочкой. Податливость склеры в этом месте обусловливает возможность развития глубокой экскавации соска зрительного нерва при повышении внутриглазного давления.

Склера бедна сосудами, и лишь сравнительно рыхло построенные наиболее наружные ее слои (эписклера) содержат большее количество сосудов.

На границе соединения склеры с роговицей, вследствие различия их диаметров (радиусов кривизны), на внешней поверхности глазного яблока образуется неглубокий желобок — лимб.

Для клинициста и хирурга важно учесть, что непрозрачная склера в районе лимба надвигается на роговицу в передних слоях, в глубоких же, наоборот, прозрачная роговица отстоит несколько дальше -кзади, — отношения, о которых следует помнить хирургу при производстве разрезов в области лимба. Склера больше всего заходит на роговицу в верхних и нижних ее частях и меньше в горизонтальных, вследствие чего роговица, видимая спереди имеет не круглое, а обычно слегка горизонтально-овальное очертание.

Ширина лимба в среднем	составляет 0,75—1 мм. Что касается строения
р о г о в о й о б о л о ч к и	(cornea), то в ней совершенно отчетливо

различается пять слоев: самый поверхностный слой представлен многослойным эпителием, затем идет бесструктурная боуменова ободочка, далее — строма, к которой примыкает бесструктурная и эластичная десцеметова оболочка, покрытая с задней своей поверхности одним слоем эндотелиальных клеток. В области лимба боуменова и десцеметова оболочки отсутствуют.

Анатомо-гистологической особенностью роговицы является чрезвычайно правильное расположение образующих ее строму пластинок и отсутствие в ней кровеносных сосудов (за исключением самой крайней периферии, где имеется поверхностное капиллярное сплетение), что обеспечивает ей необходимую прозрачность. Образующие толщу роговицы волокна сгруппированы в пластинки, идущие параллельно поверхности роговицы, и, хотя плоские пучки волокон данной пластинки переплетаются отчасти с волокнами соседних пластинок (более поверхностно или более глубоко расположенных), все же нож хирурга при введении его в роговицу может проходить известное расстояние в определенном слое, не проникая в соседние слои. Из

клинической практики также известно, что при некоторых процессах (например, паренхиматозном кератите) инфильтрация и новообразованные сосуды располагаются обычно на определенном уровне между пластинками, не переходя из одного слоя в другой.

В тонких пространствах между пластинками роговицы располагаются так называемые роговичные тельца — клетки, образующие, благодаря связи их протоплазматических отростков, настоящий синцитий.

Толщина роговицы в центре ее на законсервированных препаратах 0,95 мм, на периферии—1,2 мм. При измерении оптическими методами in vivo толщина меньше и составляет в центре около 0,6 мм. Диаметр роговицы—12 мм, средний радиус кривизны — 8 мм.

Для сохранения прозрачности роговицы, помимо правильности ее гистологической структуры, требуется определенное содержание в ней воды, что регулируется, по-видимому, физиологической деятельностью эндотелия и эпителия. В пользу этого соображения говорит клинический факт отека и потери прозрачности тканью роговицы при повреждениях и заболевании любого из этих слоев.

С оптической точки зрения роговица, имеющая выпуклую и вогнутую поверхности, является мениском, действующим (в живом глазу) как сильная выпуклая линза (в 2,5 раза сильнее, чем хрусталик).

У лимба поверхностные слои роговицы постепенно переходят в конъюнктиву склеры. Клиника учит нас, что передние слои роговицы могут с известным основанием рассматриваться как часть конъюнктивы, покрывающая передний отрезок глаза, наподобие того, как она покрывает заднюю поверхность век.

В передних слоях лимба располагается так называемая краевая петлистая сеть

— сплетение капиллярных сосудов, играющее чрезвычайно важную роль в питании лишенной сосудов роговицы; подробно об этой системе сосудов будет сказано ниже, в разделе о кровоснабжении глазного яблока.

Из анатомических особенностей сосудистого тракта (tractus uvealis) глаза следует помнить прежде всего об естественном разделении его на три части;, собственно сосудистую оболочку (chorioidea), ресничное тело (corpus ciliare) и радужку (iris). В собственно сосудистой оболочке, состоящей почти целиком из кровеносных сосудов различного калибра, сосуды эти располагаются таким образом, что ближе к склере лежат более крупные стволы, далее кнутри; сосуды среднего калибра и самый внутренний слой, обращенный непосредственно к сетчатке, представлен капиллярами (choriocapillaris), за счет которых, и, обеспечивается питание наружных слоев сетчатки (нейроэпителия). Внутренние, так называемые

мозговые слои сетчатки получают питание из другой системы — из системы центральной артерии сетчатки, как это будет подробно описано ниже. Хориокапиллярный слой отделен от прилежащей к нему сетчатки бесструктурной стекловидной пластинкой (lamina vitrea).

В передней половине глазного яблока на уровне так называемой зубчатой линии (ora serrata) сосудистая оболочка переходит в ресничное тело.

Положению оrае serratae на дне глаза соответствуют на внешней поверхности склеры места прикреплений сухожилий прямых мышц глазного яблока; следует указать, что оrа serrata на носовой стороне всегда ближе расположена к лимбу (на 1 мм), чем на височной.

Ресничное или цилиарное, тело состоит из двух слоев: наружного, прилежащего к склере мышечного слоя, представленного ресничной, или цилиарной, мышцей (musculus ciliaris), и внутреннего, «сосудистого», слоя, являющегося продолжением сосудистой оболочки и сетчатки, редуцированной здесь до двух слоев эпителиальных клеток.

Ци л и а р н а я мышца (непроизвольная) представляет собой группу идущих

вразных направлениях гладких мышечных волокон; она берет начало в районе экватора глазного яблока из очень нежной пигментированной ткани (supraichorioidea), расположенной между хориоидэей и склерой и рыхло соединяющей обе эти оболочки; на уровне зубчатой линии мышца становится макроскопически видимой и дальше кпереди быстро утолщается; при подходе к переднему склеральному краю, месту своего прикрепления вблизи лимба, мышца сразу резко истончается. В той части мышцы, которая лежит ближе всего к склере, волокна мышцы идут меридионально, лежащие же более кнутри волокна идут отчасти в радиарном, отчасти в круговом направлении.

В задних двух третях ресничное тело имеет гладкую внутреннюю поверхность (pars plana s. orbiculils ciliaris), в передней же трети оно несет на своей внутренней поверхности от 70 до 80 меридионально расположенных отростков высотой около 1 мм и длиной около 2 мм (corona ciliaris). Пространства между отростками заполнены многочисленными гребнями. Все эти возвышения образованы кровеносными сосудами, — широкими капиллярами и небольшими венами (покрытыми, как только что было указано, двумя слоями эпителия, составляющими продолжение редуцированной здесь сетчатки; наружный из этих эпителиальных слоев содержит пигмент).

Цилиарному телу с его ресничными отростками и цилиарным эпителием приписывается, как известно, роль органа, продуцирующего внутриглазную жидкость.

Следует упомянуть еще, что между сосудистой оболочкой и ресничным телом, с одной стороны, и внутренней поверхностью склеры — с другой, на патологоанатомических препаратах обычно бывает видна узкая щель — так называемое перихориоид а л ь н о е (или супрахориоидальное) п р о с т р а н с т в о , которому приписьтается значение лимфатического пространства; нежная ткань супрахориоидеи окутывает все сосуды и нервы, идущие через перихориоидальное пространство; оно оканчивается впереди примерно в 3 мм от лимба и сзади примерно на том же расстоянии от склерального канала зрительного нерва.

Что касается анатомий радужки, составляющей самую переднюю часть увеального тракта и играющей роль диафрагмы для проникающих внутрь глаза световых лучей, то, будучи вообще очень тонкой, она особенно истончена у своего корня, т. е. на границе с цилиарным телом. Этим фактам объясняются хорошо знакомые клиницистам случаи отрывов радужки у ее корня при травмах (иридодиализ). Радужка состоит из двух слоев — переднего соединительнотканного, образуемого губковидной стромой, и заднего, эпителиального, представленного двумя слоями эпителиальных (пигментированных) клеток, составляющих продолжение недифференцированной сетчатки. Форма и положение радужной оболочки определяются главным образом тонусом двух гладких, заложенных в ней мышц: кольцевидного сфинктера (sphincter pupillae), окружающего зрачок и при своем сокращении его суживающего, и плоского, расширяющего зрачок дилятатора (dilatator pupillae), лежащего перед задними эпителиальными слоями. Первая из этих мышц (сфинктер) иннервируется глазодвигательным нервом, вторая (дилятатор) — симпатическим. В нормальном глазу радужка не лежит точно во фронтальной плоскости, а несколько конусовидно выпячена, вследствие наличия позади нее хрусталика, отодвигающего вперед центральную часть радужки.

Сетчатка ( r e t i n a ) , самая внутренняя из трех оболочек глазного яблока, представляется .высокодиференцированной нервной тканью на всем протяжении ее от соска зрительного нерва до зубчатой линии (ога serrata). От зубчатой линии она хотя и продолжается кпереди, но теряет способность воспринимать свет, становится значительно тоньше, превращаясь в двуслойный ряд эпителиальных клеток, выстилающих обращенную внутрь глаза поверхность цилиарного тела и заднюю поверхность радужной оболочки.

Сетчатка в нормальном живом глазу плотно прилегает к сосудистой оболочке (к ее стекловидной пластинке, отделяющей сетчатку от хордакапиллярного слоя) своим самым наружным слоем, слоем пигментного эпителия, в то время как между пигментным эпителием, с одной стороны, и остальными (прозрачными) слоями сетчатки — с другой, связь эта представляется менее прочной. При некоторых патологических условиях поэтому возможно

отхождение ткани сетчатки от пигментного эпителия — так называемая отслойка сетчатки (ablatio retinae), с клинической точки зрения весьма серьезное заболевание, поскольку сетчатка теряет связь с основным своим источником питания — сосудистой оболочкой.

Сложная по своему гистологическому строению сетчатка организована таким образом, что наружные ее слои, обращенные к пигментному эпителию, представлены с в е т о в о с п р и н им а ю щ и м и элементами (палочками и колбочками), тогда как внутренние образованы п р о в о д я щ и м и (биполярные, ганглиозные и другие клепки) и поддерживающими (глиозная ткань) элементами.

Особого внимания заслуживает сосок зрительного нерва и область центральной ямки (рис. 30). Сосок з р и т е л ь н о г о н е р в а (papilla n. optici), куда сходятся со всей поверхности сетчатки проводящие нервные волокна, расположен в задней части глазного дна несколько асимметрично, будучи сдвинут в сторону носа приблизительно на 4 мм от заднего полюса глазного яблока. Поперечник соска равен 1,5—2 мм. Сосок зрительного нерва с анатомической точки зрения является началом зрительного нерва, который по выходе из склерального канала окончательно формируется и получает свои оболочки, аналогичные мозговым оболочкам (мягкую, паутинную и твердую). Это лишний раз заставляет подчеркнуть, что сетчатка является (генетически) вынесенной далеко на периферию частью центральной нервной системы, а зрительный нерв — крупным пучком нервных волокон внутри центральной нервной системы. Указанные оболочки сопровождают зрительный нерв на всем его пути от глазного яблока до места вхождения в полость черепа. Паутинная мозговая оболочка протянута свободно между твердой и мягкой оболочками нерва; вследствие этого между оболочками: зрительного нерва имеются щелевидные межоболочечные пространства (субдуральное и субарахноидальное), которые выполнены спинномозговой жидкостью и которые оканчиваются слепо тотчас позади соединения склеры с твердой мозговой оболочкой нерва (обстоятельство, позволяющее объяснить развитие картины «застойного соска» при повышениях внутричерепного давления). Ц е н т р а л ь н а я я м к а (fovea centralis) (рис. 30), являющаяся функциональным центром сетчатки, лежит приблизительно на 4 мм к виску от соска зрительного нерва и обычно несколько в височную сторону от заднего геометрического полюса глазного яблока. Величина центральной ямки, имеющей слегка овальное очертание, составляет всего 2—3 мм; окруженная зоной слегка утолщенной сетчатки. Вследствие отодвигания внутренних слоев ретины в стороны, fovea centralis образует мелкое углубление, центр которого (foveola) выстлан только колбочкювыми клетками; поэтому центр ямки является местом, где зрительная способность сетчатки достигает наивысшей степени.

Область центральной ямки отличается желтоватой окраской, откуда произошло другое название этой зоны — желтое пятно (macula lutea), хотя обычно окрашенный район заходит несколько за пределы собственно fovea centralis. Желтоватая окраска этой области может быть видна и в живом глазу при исследовании глазного дна в свете, лишенном красных лучей. По направлению от центральной ямки к периферии сетчатки острота форменного зрения и способность к различению цветов постепенно снижаются; впереди экватора сетчатка практически почти теряет свою зрительную функцию. Кончаясь в качестве, высоко диференцированной нервной оболочки на уровне зубчатой линии (orа serrata), она продолжается дальше кпереди, как указывалось выше, лишь в виде двойного слоя эпителиальных клеток.

Полость глазного яблока занята водянистой влагой, хрусталиком с его подвешивающим аппаратом и стекловидным телом.

Небольшое пространство, ограниченное задней поверхностью, роговицы, очень незначительной частью склеры и передней поверхности цилиарного тела, а также всей передней поверхностью радужной оболочки и противозрачковюй. частью хрусталика, носит название п е р е д н е й к а м е р ы глаза (camera anterior). Объем этого пространства в глазу взрослого составляет около 0,24 см3

Передняя

камера

непосредстве нно доступна клиническому наблюдению через прозрачную роговицу, и только

крайняя периферия ее (так называемый угол камеры) не может быть непосредственно видима, поскольку она закрыта непрозрачной самой передней частью склеры, которая надвигается на роговицу. Но даже и угол камеры может стать доступным клиническому наблюдению при условии пользования специальной техникой исследования (гониоскопия).

Угол передней камеры с анатомической точки зрения представляет собой очень узкое пространство, вблизи вершины которого имеется на склеральной поверхности мелкий желобок; (sulcus sclerae internus) к заднему слегка надвигающемуся краю которого прикрепляются меридиональные волокна ресничной-мышцы (переднее ее прикрепление). В дно желобка погружен тонкостенный круглый сосуд — так называемый ш л е м м о в к а н а л (canalis Schlemmii), который соединяется с заложенным здесь в толщу склеры

венозным сплетением через посредство многочисленных тонких канальцев; к каналу подходит, повидимому, и несколько артериол (рис. 31 и 46). Содержимым шлеммова канала при нормальных условиях является бесцветная, прозрачная жидкость, но при патологических условиях в канал может поступать кровь. Жидкость передней камеры просачивается в канал в процессе физиологической «фильтрации» под осмотическим давлением (вследствие разницы коллоидоосмотического давления между содержимым канала и камерной влагой) через систему мелких перекладин — трабекул. Совокупность пространств между трабекулами носит название фонтановых пространств. В последние годы под названием во д я и и с т ы х в е н описаны еще особого рода сосуды, по которым влага передней камеры проникает в венозную сеть переднего отрезка глаза.

Для клиницистов угол передней камеры представляет очень большой интерес, поскольку ему приписывается чрезвычайно важная роль в оттоке внутриглазной жидкости, а нарушение нормальных условий оттока камерной влаги может вести к развитию патологического симптома повышения внутритлазного давления.

Пространство, ограниченное задней поверхностью радужки, экваториальной частью хрусталика, передней поверхностью стекловидного тела и внутренней поверхностью ресничного тела, носит название з а д н е й к а м е р ы г л а з а (camera posteriory (рис. 29 и 32). Некоторые авторы вносят в общее понятие задей камеры топографические подразделения:

1)«предзонулярное пространство» (spatium praezonulare) — пространство, отграниченное задней поверхностью радужки, частью передней поверхности хрусталика, передним листком xpусталиковой связки - (zonula Zinni) и ресничным телом;

2)«околохрусталиковое пространство» (spatium circumlentale) - часть, отграниченная двумя листками хрусталиковой связки и экваториальной зоной хрусталика;

3)«позадизояулярное пространство» (spatium retrozonulare) —пространство

между задним листком цинновой связки и передней поверхностью стекловидного тела; это пространство не имеет четких границ и выделение его довольно условно.

Передняя камера и все части задней камеры содержат прозрачную жидкость, так называемую к а м е р н у ю в л а г у (humor aquaeus), напоминающую отчасти по своему составу диализат кровяной плазмы (по низкому (содержанию коллоидов) но в других отношениях, однако, отличающуюся от такого диализата. Камерная влага содержит в себе и приносит питательные