Практическое занятие № 12

Тема: Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).

 Цели занятия: Изучить этиологию, патогенез, клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии, принципы лечения ХОБЛ.

 Хронометраж практического занятия: c 9.00 -11.30 часов

1. Вводное слово преподавателя  – 5 мин.

2. Контроль текущего уровня знаний студентов по изучаемой теме - 40 мин.

- решение ситуационной задачи (задач) по основной изучаемой теме.

- тестовый контроль по основной изучаемой теме.

3.Перерыв - 15 мин.

4. Аудиторная самостоятельная работа студентов (курация больного) – 20 мин.

5. Клинический разбор больного по изучаемой теме – 40 мин.

6. Оценка работы куратора (ов) – 5 мин.

7. Подведение итогов занятия  -  25 мин. (гласная оценка деятельности группы и каждого студента. Ответы на вопросы. Домашнее задание.

 Методическое и материально-техническое  оснащение

• схема истории болезни

• графологические структуры построения темы

•  рентгенограммы

• ноутбук, проектор, экран

• видеокамера

• тонометры

• фонендоскопы

• учебные таблицы

• наборы общих анализов мокроты, спирограмм

 Содержание темы

ХОБЛ -  наиболее распространенное заболевание органов дыхания. Среди всех заболеваний бронхолегочной системы ХОБЛ в 80% случаев выступает причиной смерти, занимая 4 место в структуре смертности во всем мире, и в 50% - причиной инвалидности. Актуальна эта проблема и в связи с широким распространением табакокурения в России, профессиональными вредностями, экологической загрязненностью воздуха и поздней диагностикой болезни.

Студент должен знать современные представления об этиологии, патогенезе, клинико-лабораторных критериях ХОБЛ, принципах лечения и профилактики заболевания.

Перечень учебных элементов к графологической структуре нозологического построения темы: «Хроническая обструктивная болезнь легких»

Уровень усвоения	Нумерация	Учебные элементы
I	1.	ХОБЛ – хроническое экологически опосредованное воспалительное заболевание респираторной системы с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и легочной паренхимы с развитием эмфиземы, проявляющееся частично обратимой бронхиальной обструкцией, характеризующееся прогрессированием и нарастающими явлениями хронической дыхательной недостаточности.
II	2. 2.1. 2.2 2.3. 2.4.	Этиология: -курение -загрязнения атмосферного воздуха (кадмий, кремний, SO2) -профессиональные вредности (пыль, пары) -врожденная недостаточность а1-антитрипсина
II	3. 3.1 3.2 3.3    3.3.1 3.3.1.1 3.3.1.2 3.3.1.3 3.3.2 3.3.2.1 3.3.2.2 3.3.2.3 3.4 3.4.1 3.4.1.1 3.4.1.2 3.4.1.3 3.4.2 3.4.2.1 3.4.2.2 3.4.2.3	Патогенез: Воздействие экзогенных факторов Повреждение защитных сил органов дыхания Хронический воспалительный персистируюший процесс с участием нейтрофилов с повышенной активностью миелопероксидазы и нейтрофильной эластазы Дисбаланс в системе протеиназы – ингибиторы протеиназ истощение антипротеиназного потенциала разрушение структурных элементов альвеол формирование центроацинарной эмфиземы Дисбаланс в системе оксиданты - антиоксиданты Уменьшение числа реснитчатых клеток Гиперплазия слизистых желез Изменение состава слизи Бронхиальная обструкция Обратимые компоненты обструкции бронхоспазм отек слизистой оболочки бронхов гиперсекреция и дискрения мокроты Необратимые компоненты обструкции диффузный пневмофиброз респираторный коллапс бронхов эмфизема
II	4. 4.1         4.2         4.3             4.4	Классификация Cтадия I – легкое течение характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,70; ОФВ1 ≥80% от должного) Симптомы хронического кашля и продукция мокроты могут присутствовать, но не всегда Cтадия II – среднетяжелое течение характеризуется ухудшением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должных значений) с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продукцией мокроты. Cтадия III – тяжелое течение характеризуется дальнейшим усугублением ограничения скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должных значений), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью, повторяющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациента. Cтадия IV – крайне тяжелое течение Характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока (ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70; ОФВ1 <30% от должного или ОФВ1<50% от должного плюс наличие хронической дыхательной недостаточности) Дыхательная недостаточность также может приводить к различным изменениям в сердце, например к хроническому легочному сердцу (правожелудочковая недостаточность) У больного может быть диагностирована стадия IV, даже если ОФВ1 >30% от должного, однако присутствуют перечисленные осложнения
III	5. 5.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4 5.1.5 5.1.6 5.1.7   5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3 5.2.4 5.3 5.1.1 5.1.2 5.1.3 5.1.4   5.4       5.4.1 5.4.1.1 5.4.1.2 5.4.2 5.4.2.1 5.4.2.2   5.4.2.3	Диагностические признаки Данные анамнеза Индивидуальные факторы риска Динамика развития симптомов Частота обострений и госпитализаций по поводу ХОБЛ Наличие сопутствующих заболеваний Принимаемые препараты, регулярность их приема Индекс курящего человека (более 10 пачек/лет) = количество выкуриваемых сигарет в день х стаж курения (годы) / 20 Клинические Кашель Мокрота Приступы экспираторного удушья Экспираторная одышка Физикальные данные Сухие свистящие хрипы Ослабление дыхания Ограничение экскурсии грудной клетки Дополнительные симптомы – потеря веса и анорексия, кашлевые обмороки, переломы ребер, психические расстройства Инструментальные Рентгенологические Усиление и деформация бронха, сосудистого рисунка Повышенная прозрачность легочных полей Спирографические Снижение ОФВ1 менее 80% от должных величин Снижение модифицированного индекса Тиффно менее 70% от должного Обратимость ОФВ1 в пробе с бронхолитиками менее 12% (или менее 200 мл)
111	6. 6.1 6.2 6.3	Дифференциальный диагноз Бронхоэктатическая болезнь Бронхиальная астма Рак легкого
111	7. 7.1 7.1.1 7.1.2 7.1.3 7.1.4 7.1.5 7.1.6 7.1.7 7.2 7.2.1 7.2.1.1           7.2.1.2         7.2.1.3 7.2.1.4	Лечение Немедикаментозное Отказ от курения Исключение профессиональных вредностей Оксигенотерапия Дыхательная гимнастика Массаж грудной клетки ФТЛ Санаторно-курортное лечение Медикаментозное Патогенетическое Бронхолитики (холинолитики короткого действия – ипратропия бромид (атровент), окситропия бромид, длительного действия – тиотропия бромид (спирива); β2-агонисты короткого действия – фенотерол, длительного действия – сальметерол (серевент), форметерол (оксис); ипратропиум бромид/фенотерол (беродуал); метилксантины короткого действия – эуфиллин, продленного действия – теопек, теотард, теодур) Глюкокортикоиды - ингаляционные – беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказон - системные (при тяжелом течении) - преднизолон, будесонид (полькортолон), дексаметазон Отхаркивающие (амброксол, ацетилцистеин, карбцистеин, флуимуцил) Антибактериальная терапия – 7-14 дней (усиление одышки, увеличение объема мокроты, гнойный характер мокроты или в сочетании с симптомами инфекции ВДП, лихорадкой и повышением ЧДД и ЧСС на 20%) Гепаринотерапия Лечение сопутствующей патологии – сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца Неинвазивная и инвазивная вентиляция легких
II	8. 8.1 8.2	Осложнения Хроническая дыхательная недостаточность Хроническое легочное сердце с развитием хронической сердечной недостаточности
II	9. 9.1 9.2	Профилактика Первичная – отказ от курения, устранение поллютантов Вторичная – профилактика обострений: вневмококковая полисахаридная вакцина (пневмо 23), поливалентные вакцины (рибомунил, ИРС-19)

 Базисные знания:

• анатомия

• физиология

• патофизиология

• микробиология

• патанатомия

• биохимия

 Студент должен:

 Уметь: выявить у пациента клинические признаки ХОБЛ, составить план обследования для пациента с ХОБЛ, дать оценку лабораторным показателям, спирографическому и рентгенологическому исследованию легких при ХОБЛ, сформулировать диагноз ХОБЛ, используя современную классификацию, составить план лечения больного с ХОБЛ, выявить осложнения ХОБЛ.

 Учебная карта занятия:

Вопросы для подготовки к занятию.

1. Определение  хронической обструктивной болезни легких.

2. Этиология хронической обструктивной болезни легких.

3. Патогенез хронической обструктивной болезни легких.

4. Классификация хронической обструктивной болезни легких.

5. Основные клинико-лабораторно-инструментальные диагностические критерии хронической обструктивной болезни легких.

6. Дифференциальный диагноз хронической обструктивной болезни легких.

7. Лечение хронической обструктивной болезни легких.

8. Осложнения хронической обструктивной болезни легких.