Гонорея

Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Среди специфических воспалительных заболеваний женских половых органов гонорейная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза. Основной путь заражения – половой, в небольшом проценте наблюдений возможно внеполовое заражение (через различные предметы обихода – белье, губки, полотенце).

Гонококк относится к грамотрицательным парным (диплококк) коккам, по форме напоминающим кофейное зерно. Микробы располагаются группами, преимущественно внутриклеточно в лейкоцитах, реже внеклеточно. Широкое применение антибиотиков привело и изменениям морфологии и биологических свойств гонококка: появились устойчивые L-формы, плохо поддающиеся действию пенициллина, а также грамположительные формы гонококка. Особо важное эпидемиологическое значение имеет фагоцитоз гонококка трихомонадами, так как пенициллин не действует на гонококк, находящегося внутри трихомонады.

Гонококк не образует экзотоксина. При гибели гонококка выделяется эндотоксин, который вызывает дегенеративно-деструктивные изменения в тканях. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет, поэтому переболевшие могут заболеть повторно. Гонорея значительно изменяет реактивность организма, вызывая угнетение некоторых показателей неспецифической защиты (комплемент, лизоцим).

Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням.

На возможность наличия гонореи указывают: случайная половая связь; начало заболевания, связанное с менструацией, родами, абортами; относительно удовлетворительное самочувствие больной при имеющейся яркой картине пельвиоперитонита; двусторонность поражения придатков матки; быстрая нормализация температурной реакции и лейкоцитов крови больных в первые сутки с назначением антибиотиков.

Классификация. Международная статистическая классификация:

• Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений.

• Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями.

• Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза.

• Гонорея других органов.

Классификация гонореи по топографическим признакам:

• Гонорея восходящая.

• Гонорея мочевыделительной системы.

• Гонорея ректальная.

• Гонорея метастатическая.

По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея, в свою очередь, делится на острую, подострую и торпидную.

К свежей острой гонорее относят воспалительные процессы, возникшие не более 2 нед. назад, подострой – воспалительные процессы, давность которых составляют 2-8 нед.

Свежей торпидной гонореей считают заболевание, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удается обнаружить гонококк.

К хронической гонорее относят заболевание, длительность которого свыше 2 мес. или с неустановленным началом.

К гонорее нижнего отдела мочеполовых органов относят заболевания уретры, парауретральных ходов и выводных протоков больших вестибулярных желез, а также шейки матки (не выше уровня внутреннего зева).

Гонорейный уретрит.

Поражение уретры при гонорее наблюдается в 71-96% случаев. Даже в острой стадии клинические проявления мало выражены. У большинства больных свежий гонорейный уретрит протекает со стертой клинической картиной: отмечаются неприятные ощущения в области уретры, жжения, дизурические явления. Иногда имеют место императивные позывы, рези при мочеиспускании (резь в конце мочеиспускания).

При исследовании больной в острой стадии обнаруживают отечность и гиперемию губок уретры, которые возвышаются в виде валика; уретра инфильтрирована, пальпация ее болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.

При хроническом уретрите жалобы отсутствуют, при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища отмечается уплотнение уретры.

При распространении процесса на парауретральные ходы отмечается гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); если произвести надавливание со стороны влагалища появляется гнойное отделяемое. При хроническом процессе жалобы, как правило, отсутствуют.

Гонорейный бартолинит.

Гонорейное поражение самой паренхимы железы, как правило, носит вторичный характер, поскольку первично поражается ее выводной проток (каналикулит). В острой стадии процесса вокруг наружных отверстий протоков определяются гиперемия (гонорейные пятна), болезненность и отечность протоков при пальпации, выделения слизисто-гнойные в незначительном количестве. Закупорка выводного протока приводит к формированию ложного абсцесса бартолиновой железы; истинный абсцесс при гонорее формируется редко (см. выше в неспецифических воспалительных заболеваниях). В хронической стадии протоки пальпируются в виде чувствительного тяжа или узелков, выделения отсутствуют.

Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Клиническая картина не отличается от проявлений воспалительного процесса другой этиологии. Больные предъявляют жалобы на обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс быстро переходит в подострую и хроническую формы, часто имеется сочетание с трихомонадным и кандидозным кольпитом.

Гонорейный эндоцервицит встречается у 80% женщин, больных свежей гонореей. Основные жалобы в остром периоде: гноевидные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, отмечаются слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия, которая быстро покрывается цилиндрическим эпителием. Острый процесс очень быстро переходит в хронический, при котором отмечается гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).

Гонорейный проктит наблюдается у 30-47% женщин, больных гонореей. Инфицирование прямой кишки чаще всего происходит вследствие затекания гнойных выделений из влагалища или при анальных половых контактах. В большинстве случаев заболевание протекает стерто, иногда больные предъявляют жалобы на тенезмы, жжение, боли в области заднего прохода, особенно во время дефекации. При осмотре кожа вокруг ануса гиперемирована, перианальные складки отечны, с наличием трещин, гнойного отделяемого. При хроническом процессе отмечается атрофия слизистой оболочки, изредка наблюдаются полипозные разрастания.

Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея). Восходящая гонорея по клиническим симптомам и последствиям является наиболее тяжелой формой заболевания. Однако в последние годы стертое течение значительно чаще стало встречаться не только при гонорее нижнего отдела половой системы, но и при восходящей гонорее. Это обстоятельство значительно осложнило раннее выявление заболевания и своевременное начало лечения. Принято выделять три формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.

Патологические процессы при гонорейном эндометрите, сальпингоофорите и пельвиоперитоните имеют общие черты с заболеваниями септической этиологии. Но существуют признаки, характерные для восходящей гонореи: в анамнезе у большинства пациенток (86%) имеются случайные половые связи; воспалительный процесс в маточных трубах, яичниках носит двусторонний характер; у большинства больных заболевание начинается во время или сразу после менструации (70-80%); при остром течении восходящей гонореи отмечается быстрый эффект от проводимой терапии (70-80%); часто восходящая гонорея сопровождается кровяными выделениями из половых путей. Нередко (до 80%) к гонококкам присоединяются трихомонады, дрожжеподобные грибы, стафилококки, вирусы и другая гноеродная флора.

Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала, вызывая вначале воспалительный процесс функционального, а затем базального слоя эндометрия. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит).

Клиническая картина. Больные предъявляют жалобы на жидкие гнойно-серозные бели, нередко с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. Заболевание протекает стерто, с нерезко выраженной общей реакцией. Повышение температуры тела и боли схваткообразного характера отмечаются в случае нарушения оттока экссудата из матки (у нерожавших женщин). Очередная менструация запаздывает вследствие нарушения в эндометрии пролиферативных и секреторных превращений, приобретает длительный, обильный, а иногда и ациклический характер.

При двуручном гинекологическом исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции.

При хроническом эндометрите жалобы менее выражены, менструации обильные, нередко отмечаются расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. Для хронического эндометрита характерно наличие воспалительных инфильтратов, очаговый фиброз стромы иногда с гиперплазией базального слоя эндометрия.

При гонорейном эндометрите, так же как и при других формах восходящей гонореи, часто наблюдается несоответствие между увеличенным СОЭ и количеством лейкоцитов: СОЭ повышена, а лейкоцитоз незначительный. Одновременно наблюдается эозинофилия и лимфоцитоз.

Гонорейный сальпингоофорит обычно бывает двусторонним. В острой стадии возникают гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, что вызывает слипание складок, образуется гнойный или серозно-гнойный экссудат. В подострой стадии фимбрии втягиваются, слипаются с образованием сактосальпинксов. В хронической стадии преобладают рубцово-спаечные процессы, моторная функция труб нарушается, трубы становятся непроходимыми. Чаще всего в хронической стадии встречаются нодозные сальпингиты, для которых характерно четкообразное изменение маточных труб.

Поражение яичников носит вторичный характер: в результате проникновения гонококков через абдоминальный отдел трубы или лимфатическим путем. Попадание гонококков в фолликул или желтое тело может привести к развитию абсцесса.

Клиническая картина. В острой стадии больные предъявляют жалобы на тянущие боли внизу живота, повышение температуры, иногда слизисто-гнойные бели с примесью крови. При двуручном гинекологическом исследовании с двух сторон определяются утолщенные, болезненные придатки. Заболевание может протекать с частыми обострениями, формированием двусторонних пиосальпинксов или тубоовариальных опухолей.

Хронический процесс характеризуется постоянными ноющими болями внизу живота, нарушением менструальной и репродуктивной функций (бесплодие), а также снижением либидо.

При двуручном гинекологическом исследовании пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки. Изменений общего состояния и картины крови не наблюдается.

Гонорейный пельвиоперитонит.

Развитие тазового перитонита обусловлено попаданием гонококков на брюшину малого таза. Отличительной особенностью гонорейного пельвиоперитонита по сравнению с пельвиоперитонитом септической этиологии является склонность к формированию спаек и сращений. Поэтому при гонорее относительно редко происходит распространение инфекции за пределы малого таза.

Клиническая картина. Для заболевания характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, отмечаются мышечная защита и положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, а также задержка газов и стула.

Язык обложен, суховат. При двуручном гинекологическом исследовании детальная пальпация затруднена из-за резкой болезненности влагалищных сводов. Такое состояние длится 5-7 дней, затем наступает улучшение и процесс переходит в подострую стадию. По мере стихания процесса при гинекологическом исследовании обнаруживаются морфологические изменения (аднексит, пиосальпинкс, воспалительное тубоовариальное образование), на фоне которых развился пельвиоперитонит.

У части больных, несмотря на проводимую терапию, может развиться клиника диффузного перитонита, требующего безотлагательного хирургического вмешательства.

Диагностика гонореи. В современных условиях трудности диагностики гонореи заключаются в том, что гонококк во многом изменил свои морфологические свойства (L-формы), увеличилась частота стертых форм заболевания, в том числе и при восходящей гонорее. Кроме того, сопутствующая гонококку микробная флора (стафилококки, трихомонады, вирусы) во многом затрудняет этиологическую и клиническую идентификацию этой инфекции.

Диагностика гонореи основана на данных анамнеза:

1. возникновение дизурических явлений и белей после начала половой жизни, повторного брака, случайного полового контакта;

2. наличие гонореи у полового партнера в настоящее время или в прошлом;

3. наличие двустороннего сальпингоофорита в сочетании с эндоцервицитом у первично бесплодной женщины;

4. наличие уретрита, двустороннего каналикулита, бартолинита, эндоцервицита, нарушение менструальной функции у женщин с первичным бесплодием.

Бактериоскопический метод. Производят бактериоскопическое исследование выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, при необходимости берут смывы из прямой кишки. Прямую кишку промывают 60-80 мл теплого изотонического раствора хлорида натрия из кружки Эсмарха. Промывную жидкость собирают в стакан. Гнойные и слизистые нити пинцетом наносят тонким слоем на предметное стекло, фиксируют препарат и окрашивают метиленовым синим и по Граму. Другую часть материала отправляют на посев.

При подозрении на гонорею нижнего отдела дополнительно берут мазки для исследований из парауретральных ходов и наружных отверстий выводных протоков бартолиновых желез. Выделения берут тупой ложечкой или петлей, наносят на предметное стекло и окрашивают по Граму.

Бактериологический метод заключается в посевах секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон), в результате чего можно получить культуру гонококков. В настоящее время широкое распространение получили транспортные среды, позволяющие сохранить гонококков в течение определенного времени с момента взятия материала до его посева на селективные среды. Бактериологический метод исследования позволяет обнаружить гонококк значительно чаще, чем бактериоскопический.

Культуральный метод имеет преимущество и в отношении выявления L-форм гонококка, которые на питательных средах могут снова переходить в исходную форму, т.е. приобрести характерные морфологические и биологические свойства этого микроорганизма.

Большое значение в диагностике гонореи, особенно ее хронических форм, принадлежит методам провокации, в основе которых лежит искусственное создание условий усиленного кровообращения, вследствие чего гонококки можно обнаружить на поверхности слизистых оболочек с помощью обычных методов лабораторной диагностики.

К методам провокации относятся:

1. химическая – смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; нижнего отдела прямой кишки - на глубину 4см 1% раствором Люголя в глицерине;

2. физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации;

3. алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя;

4. механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища;

5. термическая (физическая, использование физиотерапевтических процедур) – воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ;

6. биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины, в условиях стационара можно вводить гоновакцину в подслизистый слой шейки матки (100 млн. микробных тел).

Наиболее эффективно проведение комплексной провокации: сочетание биологической, химической провокации на фоне физиотерапевтических процедур. Обычно провокацию проводят в последние дни менструации или сразу после ее окончания. Мазки отделяемого из очагов поражения берут через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Диагноз гонореи ставят лишь после обнаружения гонококков.

Серологическая реакция (реакция связывания комплемента по Борде-Жангу) в настоящее время для диагностики гонореи практического значения не имеет. В случае обнаружения в мазках при бактериоскопии большого количества лейкоцитов и эпителиальных клеток при отсутствии бактериальной флоры мазок считается подозрительным на гонорею.

Лечение. Гонорея является общим инфекционным заболеванием, лечение которого должно быть комплексным этиопатогенетическим. При выборе методов лечения следует учитывать стадию и локализацию воспалительного процесса. Гонорея – многоочаговая инфекция. После установления диагноза следует приступать к активному лечению всех очагов поражения. Дерматовенерологами проводится лечение гонореи нижнего отдела мочеполовых органов и хронической восходящей гонореи, гинекологами – острой и подострой восходящей гонореи. Стационарному лечению подлежат девочки с любой формой гонореи и женщины с острой восходящей гонореей (эндометрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит).

Под неосложненной гонококковой инфекцией понимают первичную инфекцию слизистой оболочки нижних отделов мочеполовых путей (уретрит - у мужчин и женщин, цервицит, цистит, вульвовагинит – у женщин). В настоящее время, особое внимание уделяется методикам однократного лечения неосложненной гонореи нижних отделов мочеполового тракта:

• цефтриаксон – 250 мг в/м однократно,

• азитромицин – 1 г однократно,

• офлоксацин – 400 мг внутрь однократно,

• ципрофлоксацин – 500 мг внутрь однократно.

При одновременном выявлении С.trachomatis назначают азитромицин 1 г однократно внутрь или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней.

Лечение гонококковой инфекции нижнего отдела мочеполовой системы с осложнениями, верхних отделов и органов малого таза осуществляется в стационарных условиях. Тактика терапии зависит от характера клинического течения гонореи. Так при абсцедировании парауретральных и больших вестибулярных желез наряду с противомикробными препаратами необходимо использовать соответствующие патогенетические, физиотерапевтические и хирургические методы лечения.

Этиологическое лечение осложненной гонококковой инфекции мочеполовой системы и органов малого таза осуществляется цефтриаксоном по 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа.

Существуют альтернативные схемы лечения:

• цефотаксим – 1,0 г внутривенно каждые 8 часов,

• канамицин – 1000000 ЕД внутримышечно каждые 12 часов,

• ципрофлоксацин – 500 мг внутривенно каждые 12 часов,

• спектиномицин – 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов.

Терапия данными препаратами должна продолжаться не менее 24-48 часов после исчезновения клинических симптомов, после чего при необходимости лечения может быть продолжено в течение 7 дней нижеприведенными препаратами:

• ципрофлоксацин – 500 мг внутрь через каждые 12 часов,

• метациклин – 0,3 г внутрь каждые 6 часов,

• доксициклин – 0,1 г внутрь каждые 12 часов.

Наряду с этим, при наличии показаний не исключается проведение патогенетической, симптоматической, иммуномодулирующей терапии.

У больных с тяжелым пельвиоперитонитом при отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 ч показана лапароскопия с целью санации и дренирования брюшной полости. При отсутствии эффекта после дренирования брюшной полости в течение 6-12 ч показана лапаротомия.

Ценным методом лечения гонореи является иммунотерапия, при которой используют специфическую гонококковую вакцину и неспецифическую иммунотерапию – пирогенал, продигиоза, аутогемотерапию.

Иммунотерапию можно назначать одновременно с антибиотиками, а при подостром, торпидном и хроническом процессах предварительно проводят местное лечение с иммунотерапией и на этом фоне назначают антибиотики.

Аутогемотерапия заключается во введении 2-5мл венозной крови больного внутримышечно через день, постепенно увеличивая объем крови до 8-10мл. Всего на курс 5-6 инъекций.

Гоновакцину вводят внутримышечно и внутрикожно; реакция на введение бывает общей (слабость, недомогание, головная боль), очаговой (усиление выделений) и местной (болезненность и гиперемия в месте инъекций). Начальная доза - 150-250 млн. микробных тел. Инъекции делают через 1-2 дня, увеличивая дозу на 150-250млн. микробных тел. Всего 6-8 инъекций (2млрд. микробных тел).

Пирогенал вводят, начиная с 25МПД через 1-2 дня, постепенно увеличивая дозу на 25-50МПД. Курс лечения - 12-16 инъекций.

Продигиозан назначают в дозе 10-15мкг внутримышечно, увеличивая дозу до 25-50 мкг. Курс лечения состоит из четырех инъекций, которые производят с интервалом 4-5 дней; максимальная доза препарата - 75мкг.

Местное лечение проводят в зависимости от локализации воспалительного процесса. При гонорейном уретрите промывает раствором перманганата калия, после этого уретру инсталлируют 3-5мл 1-2% раствором протаргола (удержать 3 мин.), через 10 мин. больная должна помочиться. Процедуру повторяют через 2 дня.

При гонорейном цервиците в подострой стадии применяют влагалищные ванночки из 3-5% раствора протаргола. Также используются горячие сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:8000), промывания мочевого пузыря раствором перманганата калия (1:10000), микроклизмы с 1% раствором протаргола, инстилляции 1-2% раствором протаргола, 0,5% раствором нитрата серебра.

Критерием излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов, после чего больная может быть снята с учета.