Акушерство для студентов / Запоражан том 2

Розділ 4. Ендометріоз та аденоміоз

лікуванням аденоміозу може бути тільки гістеректомія (вагінальна, лапароскопічна або абдомінальна). Важливою лікарською опцією перед хірургічним лікуванням є виконан ня біопсії ендометрія (для виключення супутнього раку ендометрія) та диференційний діагноз з міомою матки. Так, хірург може мати намір здійснити консервативну міомек томію при попередньому діагнозі міоми матки, але при виявленні дифузного збільшен ня матки під час операції буде змушений виконати гістеректомію.

Контрольні питання

1.Що таке ендометріоз? Теорії патогенезу.

2.Що включає клінічна маніфестація ендометріозу?

3.Які лапароскопічні дані свідчать про ендометріоз?

4.Що включає лапароскопічна класифікація ендометріозу?

5.Які причини безплідності при ендометріозі?

6.Які існують методи консервативного лікування хворих на ендометріоз?

7.Які показання до хірургічного лікування ендометріозу?

8.Визначення поняття «аденоміоз». Патогенез аденоміозу.

9.Які клінічні симптоми аденоміозу? Чи є аденоміоз «внутрішнім ендометріозом»?

10.Як диференціювати аденоміоз, аденоміому і міому матки?

11.Як лікувати аденоміоз?

4 9

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 5

ІНФЕКЦІЇ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ ЖІНОЧОГО РЕПРОДУКТИВНОГО ТРАКТУ

Інфекції сечовивідних шляхів

Одними з найбільш частих інфекцій нижніх відділів сечостатевої системи, з якими може зустрітись акушер гінеколог, є інфекції сечовивідних шляхів. Пацієнтки нерідко звертаються до акушера гінеколога з симптомами уретриту (дискомфорт або біль у ділянці отвору сечівника, печіння в сечівнику протягом акту сечовипускання) або цис титу — біль у надлобковій ділянці і/або часте сечовипускання. Інфекції сечових шляхів є більш частими у сексуально активних жінок, пацієнток із цукровим діабетом, серпопо дібно клітинною анемією, а також у постменопаузі ( до 1 % літніх пацієнток). Частота інфекцій сечових шляхів у жінок є більшою, ніж у чоловіків, у зв’язку з тим, що жіно чий сечівник є ширшим і коротшим, а також через те, що він має безпосередню близькість до піхви і прямої кишки.

Діагностика. Діагноз інфекцій сечових шляхів у пацієнток зі скаргами на дизурію, часте сечовипускання визначається шляхом виключення (диференційної діагностики). Виконують бактеріоскопічне дослідження піхвової флори, загальний аналіз сечі, дослі джують ступінь лейкоцитурії, протеїнурії і бактеріурії (аналізи за Нечипоренком, Ам бюрже та ін.). Лейкоцитурія (> 2000 лейкоцитів у 1 мл сечі), підвищення активності лейкоцитестерази та бактеріурія при нормальній піхвовій флорі підтверджують діагноз інфекції сечових шляхів. Невисока бактеріурія за відсутності лейкоцитурії свідчить про можливу контамінацію сечових шляхів піхвовою мікрофлорою.

При труднощах диференційної діагностики виконують бактеріологічне дослідження сечі за допомогою катетеризації сечового міхура і бактеріологічне дослідження піхво вих виділень (хламідії, гонорея, уреаплазми, мікоплазми, трихомонади, гарднерели, гер пес тощо). Справжня бактеріурія (> 105 бактерій в 1 мл сечі) є доказом інфекції сечо вивідних шляхів і фактором ризику пієлонефриту. Частим симптомом пієлонефриту є болючість при перкусії в зоні реберно хребтового кута (симптом Пастернацького). Найбільш частими збудниками інфекції сечових шляхів є кишкова паличка (E. coli), протей, клебсієли, ентерококи, стафілококи.

За відсутності піогенної флори в сечі виключають можливість гонорейної, хламідій ної, мікоплазмової, уреаплазмової або герпесвірусної інфекції за допомогою молеку лярно біологічних методів діагностики, зокрема полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). У пацієнток із симптомами циститу, але відсутністю патогенної мікрофлори в сечі, діаг ностують інтерстиційний цистит.

Лікування. Більшість неускладнених випадків інфекцій сечових шляхів підлягають лікуванню шляхом орального призначення антибіотиків, які діють на грамнегативну і

5 0

Розділ 5. Інфекції нижнього відділу...

грампозитивну мікрофлору. Важливим моментом, що впливає на ефективність лікуван ня, є визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків (антибіотикограма). Початко ва антибактеріальна терапія звичайно проводиться фторхінолонами (ципрофлоксацин) ампіциліном, амоксициліном, триметопримом сульфометаксазолом, або цефалоспори нами (цефалексин, цефазолін). У сучасних умовах зростає частота антибіотикорезис тентності мікрофлори. Так, ампіцилін резистентні штами E. coli становлять 5–35 % ви падків у різних лікувальних закладах. Використовують також нітрофурани (фурадонін, фуразолідон) і препарати налідиксової кислоти (5 НОК, нітроксолін), фітопрепарати уроантисептики (фітолізин, відвари трави толокнянки, шипшини тощо).

При розвитку пієлонефриту пацієнтки підлягають госпіталізації і внутрішньовенній антибіотикотерапії.

Інфекції зовнішніх статевих органів

Зовнішні статеві органи можуть бути уражені різноманітними інфекційними агента ми, локальними і системними запальними процесами. Ураження аногенітальної ділянки розділяють на виразкові та невиразкові; найбільш часті симптоми цих уражень включа ють біль і свербіж.

Вульвіт

Найбільш частою причиною вульвіту, свербежу вульви, а також вагініту є кандидоз на інфекція. Кандидозний вульвіт звичайно супроводжується еритемою вульви і свер бежем. Якщо вульвіт не відповідає на місцеве або системне лікування антигрибковими засобами, може розвинутися тяжка алергічна реакція, хімічний дерматит або дистрофічні ураження вульви (склерозний лишай тощо). При хронічному свербежу і подразненні вульви необхідно виключити можливість злоякісного ураження.

Виразкові ураження

Численні виразкові ураження вульви спричинюють захворювання, що передаються статевим шляхом: генітальний герпес, сифіліс, шанкроїд, венерична лімфопатія (табл. 5.1). Лікувальні режими при виразкових ураженнях вульви повинні включати обов’яз кове лікування статевого партнера. Навіть у разі підтвердженої інфекції виразкові ура

	Інфекційні причини виразкових уражень вульви				Таблиця 5.1
	Клінічні критерії	Сифіліс	Герпес	Шанкроїд	Венерична
					лімфопатія
	Інкубаційний період	7–14 днів	2–10 днів	4–7 днів	3–12 днів
	Первинне ураження	Папула	Пухирці	Папула/пустула	Папула/везикула
	Кількість уражень	1	Кілька	1–3, інколи більше	1
	Розмір	5–15 мм	1–3 мм	2–20 мм	2–10 мм
	Болючість	Ні	Так	Так	Ні
	Діагностичний	Реакція	ПЛР,	Мазок за Грамом	ПЛР, РЗК
	тест	Вассермана	культура
			вірусу
	Лікування	Пеніцилін	Ацикловір	Цефтріаксон	Доксициклін
				або азитроміцин

5 1

Акушерство і гінекологія. Том 2

ження вульви можуть бути асоційовані з малігнізуючим процесом. Хвороба Крона також може супроводжуватися розвитком лінійних виразок на вульві при першій ма ніфестації за багато місяців і років до по яви гастроінтестинальних та інших систем них маніфестацій. Хвороба Бехчета призво дить до утворення болючих деструктивних уражень вульви, що можуть спричинювати фенестрацію соромітних губ і появу вира жених рубців.

Сифіліс

	Сифіліс — хронічне системне інфекцій
	не захворювання, яке спричинюється спіро
	хетою — блідою трепонемою (Treponema
	pallidum), передається майже виключно
	статевим шляхом і не має тенденції до зни
	ження у багатьох країнах світу.
	Бліда трепонема проникає через місця
	подряпин шкіри й слизових оболонок і по
	чинає реплікуватись у місці інокуляції.
	Початкові ураження можуть виявлятися на
	вульві, піхві, шийці матки, анусі, сосках і	Рис. 5.1.	Первинний сифіліс на соромітній
	губах.
		губі (твердий шанкр)
	Первинний сифіліс маніфестує неболю

чою округлою, твердою, червоною виразкою діаметром близько 1 см із дещо заглибле ним дном і піднятими краями (твердий шанкр) (рис. 5.1). Твердий шанкр виникає при близно через 3 тиж після інокуляції та звичайно супроводжується супутньою регіональ ною лімфаденопатією. При мікроскопії в темному полі зору матеріалу, взятого з твердо го шанкру, можна виявити рухливі спірохети.

Вторинний сифіліс за відсутності лікування розвивається в середньому через 1–3, до 6 міс внаслідок гематогенної дисемінації спірохет і має всі ознаки системного захворю вання. Вторинний сифіліс супроводжується макулопапулярним висипом і/або вологи ми папулами на шкірі та слизових оболонках. Класичним симптомом вторинного сифі лісу є висипи на долонях і підошвах (рис. 5.2), хоча прояви захворювання дуже варію ють (вторинний сифіліс називають «великим імітатором»). У запальний процес втягу ються інші органи і системи, що супроводжується розвитком менінгіту, нефриту або гепатиту. Висипи звичайно спонтанно зникають, ця стадія в більшості випадків є без симптомною. Після завершення ІІ стадії сифілітична інфекція переходить у латентну фазу, яка може тривати протягом багатьох років.

Третинний сифіліс сьогодні є дуже рідкісним і характеризується утворенням грану льом (гум або виразок) на шкірі (рис. 5.3), в кістках, аорті (кардіоваскулярний сифіліс), мозкових судинах і оболонках (нейросифіліс), розвитком парезів і спинної сухотки.

Діагностика. Скринінговим тестом на сифіліс є імунологічне дослідження щодо ви явлення неспецифічних антитіл (реакція Вассермана). Діагноз підтверджують більш спе цифічними тестами: реакцією мікрогемаглютинації з антитілами до блідої трепонеми або за допомогою імунофлюоресцентного аналізу. Хибнопозитивні реакції при викори станні специфічних тестів не перевищують 1 % випадків. Клінічна діагностика є харак терною для кожної стадії сифілісу. При позитивній реакції Вассермана без клінічних симптомів захворювання діагностують ранній латентний сифіліс (до 1 року).

5 2

Розділ 5. Інфекції нижнього відділу...

а б

Рис. 5.2. Вторинний сифіліс: а — папулосквамозний висип на долонях; б — типові мідно червоні папули на спині

Лікування. Препаратом вибору для ліку вання сифілісу залишається пеніцилін. З метою лікування раннього сифілісу засто совують бензатин пеніцилін G 2,4 млн ОД внутрішньом’язово одноразово. При трива лості сифілісу більше 1 року призначають 2,4 млн ОД бензатин пеніциліну G щотиж нево протягом 3 тиж. Альтернативним ліку ванням є внутрішньовенне введення цеф тріаксону 4 рази на день протягом 10 днів або тетрацикліну 500 мг орально 4 рази на день чи доксицикліну 100 мг орально 2 рази на день протягом 2–4 тиж. Нейросифіліс є дуже небезпечною інфекцією і потребує введення кристаличного пеніциліну G 2– 4 млн ОД внутрішньовенно кожні 4 год про тягом 10–14 днів, потім вводяться 3 внут рішньом’язові дози (по 2,4 млн ОД) бенза тин пеніциліну G. Контроль ефективності лікування проводять через 3–6 міс.

Генітальний герпес

Генітальний герпес спричинюється віру	Рис. 5.3. Третинний сифіліс (гума, що за
сом простого герпесу типів І і ІІ (ВПГ 1 і	гоюється)

5 3

Акушерство і гінекологія. Том 2

ВПГ 2) і є частою інфекцією періоральної та аногеніталь ної ділянок (див. Додаток, с. 359). Хоча лише 5 % паці єнток мають в анамнезі епізоди генітального герпесу, при первинному обстеженні специфічні антитіла виявляють

у25–30 % випадків. Класичні симптоми первинного епі зоду генітального герпесу включають тяжкий больовий синдром, генітальні висипи у вигляді пухирців з прозо рим вмістом, які потім змінюються виразками. Але більшість випадків герпетичної інфекції залишаються безсимптомними, що ускладнює визначення справжньої частоти захворювання (близько 200 000 нових випадків

уСША виявлено в 2000 р.). У пацієнток з наявністю в анамнезі епізодів генітального герпесу ВПГ 1 виявляється в 37 % випадків, ВПГ 2 — у 63 % випадків. Первинна

інфекція найчастіше супроводжується симптомами не Рис. 5.4. Генітальний герпес житі, загальною слабкістю, міалгією, нудотою, діареєю і

лихоманкою. Біль і свербіж вульви передують появі спе цифічних висипів приблизно за 24–36 год до появи болючих генітальних виразок (рис. 5.4). Виразки загоюються протягом 10–22 днів. Після первинного епізоду рецидиви гер песу можуть виникати 1–6 разів на рік. Наявність активних герпетичних висипань на статевих органах у вагітних жінок напередодні пологів є показанням до кесаревого роз тину у зв’язку з високим ризиком ураження новонародженого з розвитком блискавич ної форми герпесу, енцефаліту і смерті дитини.

Діагностика. Діагноз визначається за клінічними даними (пухирці в аногенітальній ділянці з прозорим вмістом, численні виразки, больовий синдром, нежить, міалгія) та підтверджується сексуальним анамнезом, даними цитологічного дослідження (мульти ядерні велетенські клітини з характерними включеннями, оточеними «сяйвом») та ре зультатами імуноферментних (зростання титру специфічних IgG антитіл або наявність специфічних IgM антитіл у гостру фазу), молекулярно біологічних методів діагности ки (ПЛР). Золотим стандартом, звичайно, є культуральне дослідження, але за клінічних умов воно є маловірогідним.

Лікування. На жаль, лікування генітального герпесу є малоефективним. При первинній інфекції застосовують ацикловір (віролекс, фамвір, герпевір, гевіран) по 200 мг 5 разів на день або по 400 мг 2 рази на день, що зменшує тривалість гострого періоду вірусної інфекції. При тяжкій ВПГ інфекції в імуноскомпрометованих осіб використовують внут рішньовенне введення ацикловіру дозою 5 мг’кг маси тіла кожні 8 год. При частих реци дивах профілактична супресивна терапія полягає у вживанні ацикловіру дозою 400 мг/ день. При резистентності до ацикловіру альтернативне лікування полягає у призначенні валацикловіру аналогічними дозами.

Шанкроїд

Шанкроїд спричинюється мікроорганізмом Haemophilus ducreyi і є більш частим у чоловіків, ніж у жінок (співвідношення від 3:1 до 25:1). Захворювання характеризуєть ся появою болючої чітко окресленої неущільненої виразки в аногенітальному регіоні, що нерідко супроводжується болючою лімфаденопатією. Звичайно має місце одна, інколи

— кілька виразок.

Діагностика є проблемною у зв’язку з труднощами ідентифікації збудника інфекції (культура бактерій на шоколадному агарі), тому діагноз часто базується на клінічних даних і визначається шляхом виключення інших можливих причин виразкового ура ження вульви.

5 4

Розділ 5. Інфекції нижнього відділу...

Лікування включає призначення цефтріаксону 250 мг внутрішньом’язово одноразо во; азитроміцин 1 г орально одноразово; еритроміцин 500 мг 4 рази на день протягом 7 днів. Альтернативні режими включають ципрофлоксацин 500 мг орально 2 рази на день протягом 3 днів або бактрим орально по 1 таблетці 2 рази на день протягом 7 днів. Як і в разі інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, лікування статевого парт нера є обов’язковим.

Венерична лімфопатія

Венерична лімфопатія — системне інфекційне захворювання, що спричинюється L серотипом Chlamydia trachomatis. Первинне ураження є локальним і звичайно являє собою папулу або ледве помітну поверхневу неболючу виразку, яка є транзиторною і часто взагалі непомітною. Вторинній стадії (паховий синдром) притаманні запалення, збільшення і болючість пахових лімфовузлів. Системна маніфестація включає лихоман ку, головний біль, загальну слабкість, анорексію. Третинна стадія (аногенітальний синд ром) характеризується анальним свербежем, слизовими виділеннями з прямої кишки, розвитком проктоколіту, стриктур прямої кишки, ректовагінальних фістул, слоновості.

Лікування венеричної лімфопатії полягає у призначенні доксицикліну 100 мг ораль но 2 рази на день протягом 21 дня. При персистенції захворювання курс антибіотикоте рапії повторюють. При утворенні грубих рубців і фістул в аноректальній ділянці може бути необхідним хірургічне лікування.

Невиразкові ураження

Одними із найбільш частих невиразкових уражень вульви є кондиломи. Гострокін цеві кондиломи — бородавчасті ураження, що спричинюються вірусом папіломи люди ни, передаються статевим шляхом і можуть виникати в будь якій ділянці аногенітальної ділянки. Інші невиразкові ураження можуть бути представлені контагіозним молюском, що спричинюється ДНК вміщуючим поксвірусом, почесухою (кліщ Sarcoptes scabiei) і лобковим педикульозом (воша Phthirus pubis). Диференційну діагностику проводять з фолікулітом, враховуючи присутнє внаслідок запалення волосяних фолікулів. Фолі куліт спричинюється флорою шкіри, звичайно золотистим стафілококом і може при звести у тяжких випадках до розвитку фурункула, карбункула або абсцесу. Факторами, що сприяють ураженням аногенітальної ділянки є тісна білизна, використання синтетич них прокладок, погана гігієна, діабет та імуносупресія.

Папіломавірусна

інфекція

Найбільш частими клінічними проявами
папіломавірусної інфекції (ВПЛ) є гострокін&
цеві кондиломи (генітальні бородавки) (рис.
5.5). Частота гострокінцевих кондилом дося
гає 1:1000 жінок, але частота безсимптомної
ВПЛ інфекції є значно більшою (у 20–45 %
жінок і у 60–80 % їх сексуальних партнерів).
Крім того, папіломавірусна інфекція є єди
ним доведеним фактором ризику премалігні
зуючих і малігнізуючих змін вульви і шийки	Рис. 5.5.	Гострокінцеві кондиломи

5 5

Акушерство і гінекологія. Том 2

матки (інтраепітеліальна неоплазія та рак вульви і шийки матки). Гострокінцеві кондило ми спричинені переважно ВПЛ 6 і 11, на відміну від раку шийки матки (серотипи ВПЛ 16, 18, 31).

Гострокінцеві кондиломи можуть виникати в будь якій ділянці аногенітального ре гіону і нерідко супроводжуються свербежем і кров’яними виділеннями внаслідок трав мування.

Діагностика гострокінцевих кондилом базується на типовій клінічній картині. Кон диломи звичайно є маленькими і мають вигляд гострих сосочків з оксамитовою поверх нею, діаметром 1–5 мм. Але інколи вони характеризуються надмірним ростом у вигляді «цвітної капусти» і можуть займати всю аноректальну ділянку, переходити на анальний канал, стінки піхви і шийку матки, особливо в імуноскомпроментованих осіб. При труд нощах диференційної діагностики, в тому числі з бородавчастим раком вульви, викону ють біопсію і гістологічне дослідження уражень.

Лікування. Хірургічне лікування гострокінцевих кондилом включає локальну ексци зію, кріохірургію, лазерну вапоризацію (СО2 лазер). Медикаментозне лікування (ло кальна аплікація подофіліну, кондиліну, 5 фторурацилового крему) є довготривалим (2 рази на день протягом 3–4 тиж і більше, до ліквідації уражень) і недостатньо ефек тивним. Частота рецидивів є високою (до 20 %) і не має чіткої залежності від методу лікування.

	Контагіозний молюск
	Контагіозний молюск спричинюється
	поксвірусом, що передається при тісних кон
	тактах з інфікованим індивідом або шляхом
	аутоінокуляції. Ураження є маленькими, 1–
	5 мм у діаметрі та мають вигляд дещо підня
	тих папул з пупкоподібним заглибленням у
	центрі — «водяні бородавки» (рис. 5.6). Ура
	ження містять вологий матеріал, в якому
	при мікроскопічному дослідженні виявля
	ють інтрацитоплазматичні включення у ви
	гляді тілець молюска при забарвленні за
	Гімзою або Райтсом. Контагіозний молюск
	може маніфестувати в будь яких ділянках
	тіла, за винятком долоней і підошов. Ура
	ження часто є безсимптомним і має схиль
	ність до спонтанної регресії. У разі персис
	тенції захворювання виконують ексцизію,
Рис. 5.6. Контагіозний молюск	кюретаж папул, кріохірургію, електрокауте
	ризацію або лазерну вапоризацію.

Лобковий педикульоз і почесуха

Симптомами цих двох захворювань, що спричинюються вошами Phthirus pubis (лоб ковий педикульоз) та кліщем Sarcoptes scabiei (почесуха), є інтенсивний свербіж, по дразнення шкіри, пухирцеві висипи і наявність ходів у шкірі. Диференційна діагностика полягає в тому, що почесуха може локалізуватись у будь яких ділянках тіла, тимчасом як лобковий педикульоз обмежений зоною лобкового волосся. Лікування полягає у за стосуванні спеціальних шампунів і спреїв з лінданом.

5 6

Розділ 5. Інфекції нижнього відділу...

Інфекції піхви

Вагінальні виділення в нормі звичайно є білими і майже не мають запаху, рН піхви в нормі близько 4,0. При мікроскопії у вагінальному вмісті виявляють плоскі епітеліальні клітини і бактерії, лейкоцити та еритроцити відсутні. Домінантними мікроорганізмами піхви є лактобацили (палички Додерляйна) — аеробні грамне гативні мікроорганізми. У піхві містяться також інші аеробні й анаеробні бактерії.

Вагініт розвивається при порушенні балан

су власної мікрофлори (кандидозний Рис. 5.7. Candida albicans вагініт, бактеріальний вагіноз, атрофічний вагініт) або внаслідок інвазії патогенами (трихомонадний вагініт тощо).

Симптоми вагінальних інфекцій є провідною причиною звернень до гінеколога в усьо му світі. Піхва являє собою тепле, вологе середовище, сприятливе для колонізації бага тьох мікроорганізмів. Якщо будь який чинник порушує баланс нормальної мікрофлори піхви (антибіотики, дієта, системні хвороби, вплив патогенів), надмірне зростання чис ленних мікроорганізмів може спричинити симптоми захворювання (свербіж, біль, печін ня, подразнення, збільшення виділень, неприємний запах). Найбільш часто інфекції піхви спричинюються надмірним ростом кандид (Candida) (рис. 5.7) і гарднерел (Gardnerella), менш часто — інвазією трихомонад (Trichomonas vaginalis). Гострі інфекції піхви зви чайно не становлять діагностичних і лікувальних труднощів (антимікробна терапія). Але у разі хронічного вагініту зі свербежем, болем, кровотечами і/або виразковими уражен нями ці захворювання підлягають диференціації з малігнізуючими процесами.

Бактеріальний вагіноз

Піхва в нормі колонізована численними бактеріями, переважно лактобацилами (Lactobacillus sp.), які, головним чином, підтримують рН піхви нижче 4. Бактеріальний вагіноз (БВ) може розвиватися внаслідок зміни характеру домінантної флори піхви (дисбактеріозу). Хоча БВ звичайно є полімікробним, найбільш частим мікроорганіз мом, що виявляється при цьому ускладненні, є гарднерела (Gardnerella vaginalis). Бакте ріальний вагіноз є однією з найбільш частих причин вагінітів (до 60 % випадків). Фак тори ризику БВ включають низький соціально економічний статус, використання внут рішньоматкових контрацептивів (ВМК), на явність численних статевих партнерів і па ління. Нерідко БВ спостерігається при вагі тності і є фактором ризику передчасних по логів (рис. 5.8).

Діагностика. Багато пацієнток із БВ не
мають патологічних симптомів або відзна
чають наявність незначних вагінальних виді
лень. У разі симптомного захворювання
хворі скаржаться на профузні рідкі виділен
ня, що не спричинюють подразнення, але
супроводжуються неприємним «рибним»,
амінним запахом.	Рис. 5.8.	Бактеріальний вагіноз

5 7

Акушерство і гінекологія. Том 2

Діагноз підтверджується при мікроскопічному дослідженні вологого препарату піхво вих виділень у разі наявності так званих «ключових клітин» і рН піхви 5–6. Ключові клітини — це клітини епітелію піхви, дифузно оточені бактеріями. Амінний запах при бактеріальному вагінозі посилюється при додаванні до зразка вагінальних виділень 10 % розчину КОН (амінний тест). При бактеріологічному дослідженні в матеріалі піхвових виділень виявляють гарднерели, бактеріоїди та інші анаероби, можуть зустрічатися міко плазми та уреаплазми. Але для діагностики БВ звичайно достатніми є результати бакте ріоскопічного дослідження.

Лікування. Лікування БВ звичайно полягає у призначенні метронідазолу (флагілу) по 500 мг 2 рази на день орально протягом 7 днів або орнідазолу (мератину, тибералу) по 500 мг 2 рази на день орально протягом 5 днів, або кліндаміцину 300 мг 3 рази на день орально протягом 7 днів. Можливе також місцеве застосування цих препаратів у вигляді гелю або крему (гель «Метрогіл» — 375 мг, крем «Далацин»).

Альтернативним лікуванням є одноразовий прийом 2 г метронідазолу або тинідазолу, але ефективність такого лікування є меншою (75 % порівняно з 85–90 % при 7 денному курсі лікування). При лікуванні метронідазолом пацієнтки повинні уникати вжи вання алкоголю; при застосуванні орнідазолу ця вимога не є обов’язковою.

Грибкова (кандидозна) інфекція

Кандидіаз (кандидоз) становить 30 % випадків вагінітів і є, поряд із БВ, однією з найбільш частих причин звернення до гінеколога. Кандидіаз у 80–90 % випадків спри чинюється Candida albicans, інші типи кандид можуть бути представлені C. glabrata і C. tropicans. Факторами ризику розвитку кандидіазу є неконтрольоване застосування антибіотиків широкого спектра дії, цукровий діабет, клітинний імунодефіцит при СНІДі, а також у пацієнток, що одержують імуносупресивну терапію. Грибкова інфекція також має зв’язок із сексуальною активністю і може активізуватися протягом лютеїнової фази менструального циклу.

Діагностика. Класичні симптоми генітального кандидіазу включають свербіж вуль ви і піхви, печію, дизурію, диспареунію і піхвові виділення з кислуватим або гнилим запахом. При гінекологічному дослідженні виявляється виражена еритема, набряк вуль ви і піхви, збільшення піхвових виділень. Тільки у 20 % пацієнток мають місце класичні кандидозні виділення у вигляді білих бляшок, що щільно прилягають до слизової обо лонки піхви, або сироподібні крихкуваті виділення.

Діагноз підтверджується при мікроскопічному дослідженні вагінальних мазків з до даванням розчину КОН, що виявляє розгалужені гіфи (C. albicans і C. tropicans) і спори кандид (C. glabrata) при рН піхвового вмісту 4–4,5. Тест з КОН має 25–80% ну чут ливість, тимчасом як при забарвленні мазка за Грамом чутливість бактеріоскопічного дослідження наближається до 100 %. З метою одержання культури кандид здійснюють посів на спеціальні живильні середовища (агар Сабаурауда тощо).

Лікування. Лікування кандидіазної інфекції базується на вираженості клінічних симп томів і включає застосування полієнів (натаміцину, ністатинів) та азолів (клотримазол, міконазол, тіоконазол, терконазол, бутоконазол та ін.) у вигляді мазі, супозиторіїв, місце вих аплікацій. Іншим варіантом місцевої терапії є застосування борної кислоти в капсулах по 600 мг щодня протягом 2 тиж або аплікація 1% го водного розчину генціанвіолету.

Оральні режими лікування гострого кандидозу включають застосування натаміцину 400 мг орально протягом 10 днів, флуконазолу (дифлюкан, дифлазон, медофлюкон) дозою 150 мг одноразово, або 50 мг 1 раз на день протягом 7 днів, або по 100 мг 1 раз на день протягом 3 днів. При хронічному рецидивуючому кандидіазі застосовують кетоко назол по 400 мг орально щодня протягом 1–2 тиж. Для профілактики рецидивів також можна рекомендувати прийом флуконазолу по 150 мг одноразово в 1 й день менстру ального циклу протягом 3 циклів.

5 8