Понятие сочетаемости (или коморбидности) различных психических расстройств

Даже исключая описанные выше случаи, в клинической практике нередко встречаются больные, у которых симптомы депрессии и дру­гих аффективных расстройств перекрываются симптомами тревожных состояний. Проведе­ние адекватного дифференциального диагноза, таким больным стало возможным только после внесения изменений в принцип иерархическо­го вытеснения, ранее широко использовавший­ся в психиатрии. Иерархический подход к ди­агностике психических расстройств, впервые предложенный Kraepelin¹и усовершенствован­ныйJaspers,²применен, например, в руковод­стве по диагностике и статистике психических расстройств 3-го пересмотра (DSM-III). Впро­чем, диагностические критерии этого руковод­ства неоднократно подвергались справедливой критике.⁴После очередного пересмотра (DSM-III-R)⁵стала возможной формулировка больно­му нескольких диагнозов, а результаты совре­менных научных и клинических исследований полностью подтверждают предположение о вы­сокой сочетаемости психических расстройств. Так, по данным клинических и эпидемиологи­ческих обследований, у значительной доли

Депрессивный синдромы и сопутствующие тревожные расстройства — G. В. Cassano, Af. Savtno

больных могут одновременно наблюдаться симптомы нескольких психических рас­стройств: WittchenиEssau⁶показали, что ко-морбидность заболеваний I осиDSMв общей популяции достигает 50%, а в клинической практике - 75%. В зависимости от методов оценки сочетаемость депрессии и тревожных расстройств колеблется в пределах от 19%⁷до 91 %.⁸По даннымKlerman,⁹который провел анализ всей доступной научной литературы, симптомы депрессии и тревожных состояний наблюдаются у 25-40% больных.

Мы можем предложить 4 гипотезы, объясняю­щие функциональную взаимосвязь между раз­ными, но часто сочетающимися психическими расстройствами: проявление того или иного синдрома зависит от степени и/или уровня по­ражения биохимических систем; нарушение работы одной биохимической системы влечет за собой дисфункцию других систем; наруше­ние механизмов нейрофизиологической регу­ляции сопровождается рядом когнитивных и поведенческих эффектов, которые, в свою оче­редь, приводят к изменению функционирова­ния следующих нейрофизиологических сис­тем; сочетаемость психических расстройств обусловлена действием определенных генети­ческих факторов.

В частности, Akiskal¹⁰предположил, что сим­птомы тревожных расстройств во время де­прессивного эпизода могут быть связаны, по крайней мере частично, с нарушением функ­ционирования ряда нейромедиаторных систем, вовлеченных в патогенез этих двух рас­стройств (например, норадренергической и се-ротонинергической). В последние годы прове­дено много фармакологических и биохимиче­ских исследований, в ходе которых основное внимание уделялось изучению различных ме­диаторов нервной системы (нейромедиаторам). К числу таких нейромедиаторов относится, на­пример, биогенный амин серотонин (5-гидро-кситриптамин). Полагают, что нарушение се-ротонинергической передачи играет важную роль в развитии поведенческих расстройств (возникновении навязчивых мыслей, мыслей о самоубийстве, булимии), тревожных состоя­ний, колебаниях настроения и пр. Продолже­ние исследований в этой области, несомненно, позволит лучше понять причины высокой со­четаемости психических расстройств. Так, по­казано, что один из типов серотониновых ре­цепторов - 5-ГТ^р может участвовать в разви­тии и контролировании симптомов тревожных состояний и депрессии,¹¹повышенная чувстви­тельность 5-ГТ-рецепторов серотонина харак­терна для больных с обсессивно-компульсив-ным и паническим расстройствами, увеличе­ние числа 5-ГТд- и 5-ГТз-рецепторов обнаруже­но у некоторых больных с депрессией.¹²Воз­можно, что благодаря этим исследованиям в недалеком будущем нам удастся выяснить, ка­кие нейрохимические механизмы лежат в ос­нове высокой сочетаемости психических рас­стройств. Кроме того, серотонин способен регу­лировать работу других нейромедиаторных си­стем организма. Известно, например, что серо-тонинергическая система тесно связана с но­радренергической, и нарушение в одной из них немедленно сказывается на функциональ­ной активности другой.¹³

Клинические последствия сочетания нескольких психических расстройств

Сочетание нескольких психических рас­стройств оказывает существенное влияние на ведение больного. Показано, что у больных с депрессией и тревожным расстройством повы­шается риск развития хронического заболева­ния, снижается эффективность обычной меди­каментозной терапии и ухудшается прогноз. Результаты недавно проведенных исследова­ний позволяют утверждать, что для таких больных характерна более тяжелая клиниче­ская картина заболевания,¹⁴краткосрочный прогноз у них менее благоприятен,¹⁶они чаще оказываются социально дезадаптированы¹⁵'¹⁶ и хуже поддаются лечению,¹⁶чем лица, стра­дающие только депрессией. По даннымFrostс соавт.,¹⁷у молодых людей с сочетанными пси­хическими расстройствами чаще наблюдаются неврологические заболевания.