ИВБР

БОЛЬ В ЖИВОТЕ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

Проблема

•Женщина испытывает боль в животе в течение первых 22 недель беременности. Боль может быть первым проявлением серьезных осложнений, таких как прерывание беременности или внематочная беременность.

Общая тактика

•Проведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Если есть подозрение на шок, немедленно начинайте лечение (стр.B-2). Даже если нет признаков шока, имейте шок в виду при последующей оценке состояния женщины, так как ее состояние может быстро ухудшиться. Если шок развился, важно начать лечение немедленно.

Примечание: Аппендицит должен быть заподозрен у любой женщины с болями в животе. Аппендицит необходимо дифференцировать от других, более общих, проблем при беременности, которые вызывают боль в животе (например, внематочная беременность, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, перекрут кисты яичника, пиелонефрит).

Диагностика

	Таблица S- 15	Диагностика боли в животе в ранние сроки беременности
	Присутствующие				Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
	симптомы, другие				симптомы и признаки
	симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	Боль в животе			•	Отдельно пальпируемое	Киста яичникаa, стр.B-114
	При вагинальном				болезненное образование в
					нижней части живота
	исследовании - образование			•	Легкоеb вагинальное
	в области придатков				кровотечение
	Боль внизу живота			•	Отсутствие аппетита	Аппендицит, стр.B-115
	Незначительная			•	Тошнота/рвота

b Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье

a Киста яичника часто протекает бессимптомно и иногда впервые обнаруживается только при обследовании.

B-113

температура			•	Паралитическая кишечная
Симптомы раздражения				непроходимость
брюшины			•	Увеличение лейкоцитов
			•	Отсутствие образования
				внизу живота
			•	Локализация боли выше
				обычной
•	Дизурия		•	Боль за или над лобком	Цистит, стр.B-99
•	Увеличение частоты и
	позывов к
	мочеиспусканию
	•	Дизурия	•	Боль за или над лобком	Острый пиелонефрит,
					стр.B-100
			•	Поясничная
•	Высокая
				боль/болезненность
	температура/озноб
			•	Болезненность грудной
•	Увеличение частоты и
				клетки
	позывов к
	мочеиспусканию		•	Отсутствие аппетита
	•	Боль в животе	•	Тошнота/рвота
•	Слабо выраженная		•	Симптомы раздражения	Перитонит (стр.B-109)
	температура/озноб			брюшины
•	Боль внизу живота		•	Вздутие живота
•	Отсутствие		•	Отсутствие аппетита
	перистальтических		•	Тошнота/рвота
	шумов
			•	Шок
•	Боль в животе		•	Слабость	Внематочная
•	Легкое кровотечение		•	Болезненное образование в	беременность, стр.B-14
•	Шейка матки закрыта			области придатков
			•	Аменорея
•	Матка немного больше
	нормальной		•	Болезненность шейки
•	Матка мягче нормальной			матки при смещении

Тактика

Киста яичника

Киста яичника во время беременности может вызвать боль в животе при перекруте или разрыве. Киста яичника, как правило, подвергается перекруту и разрыву в течение первого триместра беременности.

B-114

•Если у женщины отмечается сильная боль, предположите перекрут или разрыв кисты яичника. Произведите немедленную лапаротомию.

Примечание: Если при лапаротомии обнаружены признаки малигнизации (области затвердения в опухоли, образование, распространяющееся за пределы стенки кисты), образец ткани необходимо немедленно отправить на гистологическое исследование, а женщина должна быть направлена в госпиталь третьего уровня для обследования и лечения.

•Если киста больше 10 см и бессимптомна:

oНаблюдайте за ней на предмет выявления ее роста или осложнений, если она обнаружена в течение первого триместра;

oУдалите ее посредством лапаротомии для предупреждения осложнений, если она обнаружена в течение второго триместра беременности.

•Если размеры кисты 5-10 см, наблюдайте. Лапаротомия может потребоваться, если киста увеличится в размерах или нарушится ее регресс.

•Если киста меньше 5 см, она обычно рассасывается самостоятельно и не требует лечения.

Аппендицит

•Назначьте комбинацию антибиотиков до хирургического вмешательства и продолжите их назначение в послеоперационном периоде, пока у женщины не будет отсутствовать температура в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

oПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

•Проведите немедленную хирургическую ревизию (вне зависимости от срока гестации) и произведите аппендэктомию при необходимости.

Примечание: Несвоевременно поставленный диагноз и лечение могут привести к разрыву аппендикса, что, в свою очередь, может привести к разлитому перитониту.

•Если есть признаки перитонита (высокая температура, симптомы раздражения брюшины, боли в животе), назначьте антибиотики, как при перитоните (стр.B-109).

Примечание: Наличие перитонита повышает вероятность прерывания беременности или преждевременных родов.

•Если у женщины сильная боль, назначьте петидин 1 мг/кг веса (но не более 100 мг) в/м или в/в медленно или морфин 0,1 мг/кг веса в/м.

B-115

•Токолитические лекарства могут понадобиться для предупреждения преждевременных родов (Таблица S- 17, стр.B-121).

B-116

БОЛЬ В ЖИВОТЕ В ПОЗДНИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Проблемы

•Женщина испытывает боль в животе после 22 недели беременности.

•Женщина испытывает боль в животе в течение первых 6 недель после родоразрешения.

Основная тактика

•Проведите быструю оценку общего состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температура).

•Если есть подозрение на шок, немедленно начинайте лечение (стр.B-2). Даже если нет признаков шока, имейте шок в виду при последующей оценке состояния женщины, так как ее состояние может быстро ухудшиться. Если шок развился, важно начать лечение немедленно.

Примечание: Аппендицит должен быть заподозрен у любой женщины с болями в животе. Другие, более общие, проблемы при беременности, которые вызывают боль в животе, можно ошибочно принять за аппендицит. Если аппендицит развивается в поздние сроки беременности, инфекционный очаг может быть отграничен беременной маткой. Размер матки быстро уменьшается после родов, позволяя инфекции проникнуть в перитониальную полость. В этом случае аппендицит определяется как разлитой перитонит.

Диагностика

Таблица S- 16 Диагностика боли в животе в поздние сроки беременности и после родоразрешения

		Присутствующие			Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
		симптомы, другие			симптомы и признаки
		симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	•	Пальпируются		•	Раскрытие и сглаживание	Возможные
						преждевременные роды,
		сокращения матки			шейки матки	стр.B-120
	•	Кровянисто-слизистые		•	Легкоеb вагинальное
		выделения или			кровотечение
		водянистые выделения

b Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье

B-117

		до 37 недели
	•	Пальпируются	•	Раскрытие и сглаживание	Возможные
		сокращения матки		шейки матки	своевременные роды,
	•	Кровянисто-слизистые	•	Легкое вагинальное	стр.A-56
		выделения или		кровотечение
		водянистые выделения
		после 37 недели
	•	Перемежающаяся или	•	Шок	Преждевременная
		постоянная боль в	•	Напряженная, болезненная	отслойка нормально
		животе			расположенной плаценты,
	•	Кровотечение после 22		матка	стр.B-20
			•	Слабые/отсутствующие
		недели беременности		движения плода
		(кровь может
			•
		скапливаться в матке)		Дистресс плода или
				отсутствие сердечных
				шумов плода
	•	Сильная боль в животе	•	Шок	Разрыв матки, стр.B-21
		(может уменьшиться	•	Вздутие живота/наличие
		после разрыва матки)
				свободной жидкости
	•	Кровотечение
			•	Ненормальные контуры
		(внутрибрюшинное
				матки
		и/или вагинальное)
			•	Болезненный живот
			•	Легкое прощупывание
				частей плода
			•	Отсутствие движений
				плода и сердечных шумов
				плода
			•	Учащенный пульс матери
	•	Боль в животе	•	В анамнезе – отхождение	Амнионит, стр.B-134
	•	Дурно пахнущие		вод
		водянистые выделения	•	Болезненная матка
		из влагалища после 22	•	Повышенная частота
		недели беременности
				сердцебиения плода
	•	Высокая
			•	Легкое влагалищное
		температура/озноб
				кровотечение
	•	Боль в животе	•	Боль за или над лобком	Цистит, стр.B-99
	•	Дизурия
	•	Увеличение частоты и
		позывов к
		мочеиспусканию

B-118

	•	Дизурия		•	Боль за или над лобком	Острый пиелонефрит,
	•	Боль в животе		•	Поясничная	стр.B-100
	•	Гектическая			боль/болезненность
				•
		температура/озноб			Болезненность грудной
	•	Увеличение частоты и			клетки
				•
		позывов к			Отсутствие аппетита
		мочеиспусканию		•	Тошнота/рвота
	•	Боль внизу живота		•	Вздутие живота	Аппендицит, стр.B-115
	•	Незначительная		•	Отсутствие аппетита
		температура		•	Тошнота/рвота
	•	Симптомы раздражения
				•	Паралитическая кишечная
		брюшины			непроходимость
				•	Увеличение лейкоцитов
				•	Отсутствие образования
					внизу живота
				•	Локализация боли выше
					обычной
	•	Боль внизу живота		•	Легкое вагинальное	Метрит, стр.B-108
	•	Высокая			кровотечение
				•
		температура/озноб			Шок
	•	Гнойные, дурно
		пахнущие выделения
	•	Болезненная матка
	•	Боль и вздутие внизу		•	Слабая реакция на	Тазовый абсцесс, стр.B-
		живота			антибиотики	109
	•	Периодическая		•	Увеличение придатков или
		гектическая			образование в области
		температура/озноб			Дугласова кармана
	•	Болезненная матка		•	Обнаружение гноя при
					кульдоцентезе
	•	Боль внизу живота		•	Симптомы раздражения	Перитонит, стр.B-109
	•	Слабо выраженная			брюшины
		температура/озноб		•	Вздутие живота
	•	Отсутствие		•	Отсутствие аппетита
		перистальтических		•	Тошнота/рвота
		шумов

B-119

		•	Шок
•	Боль в животе	•	Отдельно пальпируемое	Киста яичникаa, стр.B-114
•	При вагинальном		болезненное образование в
			нижней части живота
	исследовании -
		•	Легкоеb вагинальное
	образование в области
	придатков		кровотечение

Преждевременные роды

Преждевременные роды ассоциируются с высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью. Ведение преждевременных родов заключается в проведении токолиза (попытке остановить сокращения матки) или предоставлении возможности развития родовому процессу. Проблемы матери главным образом связаны с вмешательствами, проводимыми с целью остановки сокращений матки (см. ниже)

Делайте все возможное для подтверждения гестационного возраста плода.

Токолиз

Это вмешательство имеет целью отсрочить роды до наступления действия кортикостероидов (см. ниже).

•Используйте токолиз, если

oсрок беременности меньше 37 недель;

oшейка раскрыта меньше, чем на 3 см;

oу женщины нет анмионита, преэклампсии или активного кровотечения;

oотсутствует дистресс плода.

•Подтвердите диагноз преждевременных родов констатацией сглаживания или раскрытия шейки матки спустя 2 часа.

•Если срок беременности меньше 37 недель, назначьте матери кортикостероиды для ускорения созревания легких плода и шансов на выживание новорожденного:

oБетаметазон 12 мг в/м, две дозы с интервалом 12 часов;

o ИЛИ дексаметазон 6 мг в/м, четыре дозы с интервалом 6 часов. Примечание: Не используйте кортикостероиды при наличии явной инфекции.

b Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье

a Киста яичников часто протекает бессимптомно и иногда впервые обнаруживается только при обследовании.

B-120

•Назначьте токолитические средства (Таблица S- 17) и наблюдайте состояние матери и плода (пульс, артериальное давление, признаки дыхательной недостаточности, сокращения матки, потерю амниотической жидкости или крови, частоту сердечных сокращений плода, баланс жидкости, уровень глюкозы крови, и т.д.).

Примечание: Не назначайте токолитические препараты более чем на 48 часов.

Если преждевременные роды продолжаются, несмотря на использование токолитических лекарств, обеспечьте ребенку максимально возможный необходимый уход с использованием необходимого оборудования и служб.

	Таблица S- 17	Токолитические средстваa для остановки сокращений матки
	Лекарство	Начальная		Последующая доза	Побочные эффекты и
		доза			предупреждения
	Сальбутамол	10 мг в 1 л		Если сокращения матки	Если частота сердечных
		раствора в/в.		продолжаются, увеличивайте	сокращений матери
		Начните в/в		скорость инфузии на 10	повысилась (более 120
		инфузию с		капель в мин каждые 30 мин	ударов в мин.), уменьшите
		10 капель в		до остановки сокращений	скорость инфузии; будьте
		минуту		или пока материнский пульс	осторожны с анемичными
				не превысит 120 ударов в	женщинами.
				мин.	Если используются
				Если сокращения	стероиды и сальбутамол,
				прекратились, сохраняйте ту	возможно возникновение
				же скорость инфузии	отека легких у матери.
				минимум 12 часов после	Ограничьте прием
				последней схватки	жидкости, поддерживайте
					баланс жидкости и
					прекратите применение
					лекарства.
	Индометацин	100 мг		25 мг каждые 6 часов в	Если срок беременности
		нагрузочная		течение 48 часов	больше 32 недель, избегайте
		доза			применения для
		перорально			предотвращения
		или			преждевременного закрытия
		ректально			артериального протока
					плода.
					Не используйте более 48
					часов.

a Альтернативными лекарствами являются – нифедипин, тербуталин и и ритодрин.

B-121

Предоставление возможности развития родовой деятельности

•Позвольте родам развиваться, если

o срок беременности больше 37 недель; o шейка раскрыта более чем на 3 см; o определяется явное кровотечение;

oу плода дистресс, он мертв, или у него есть аномалии развития, несовместимые с жизнью;

oопределяется амнионит или преэклампсия.

•Мониторируйте прогресс родов, используя партограмму (стр.A-64).

Примечание: Избегайте проводить родоразрешение посредством вакуумной экстракции ввиду повышенного риска внутричерепных кровоизлияний у недоношенных детей.

•Приготовьтесь к ведению недоношенного или ребенка с малым весом и будьте готовы к необходимости реанимации (стр.B-136).

B-122