ИВБР

РАЙОНЫ С ПОЛИЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВОЙ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ МАЛЯРИЕЙ

Полилекарственно-устойчивая злокачественная малярия (устойчивая к хлорохину и сульфадоксин/пириметамину , хинину или мефлохину) существует в некоторых районах, ограничивая возможности лечения. Следуйте национальным протоколам лечения. Методами лечения могут быть

•соли хинина (дигидрохлорид или сульфат) 10мг/кг веса перорально 3 раза в день в течение 7 дней;

•ИЛИ соли хинина 10мг/кг веса перорально 3 раза в день в течение 7 дней ПЛЮС клиндамицин 300 мг 4 раза в день в течение 5 дней;

Примечание: Комбинация хинин/клиндамицин может быть использована в районах с устойчивостью паразитов к хинину.

•ИЛИ артесунат 4мг/кг веса перорально с дробным введением нагрузочной дозы в первый день, затем 2 мг/кг веса перорально однократно в течение 6 дней.

Примечание: Артесунат может быть использован во 2 и 3 триместре беременности для лечения неосложненной малярии, но данных для рекомендации по его использованию в 1 триместре беременности недостаточно. Артесунат может быть использован, тем не менее, если нет другого выхода.

Трехдневная (vivax) малярия

РАЙОНЫ С ХЛОРОХИН-ЧУВСТВИТЕЛЬНЫМИ P. VIVAX ПАРАЗИТАМИ

Хлорохин как монопрепарат является лекарством выбора в районах с хлорохинчувствительной трехдневной малярией и в районах с хлорохин-чувствительной трехдневной и злокачественной малярией. Там, где существуют хлорохин-устойчивые P. falciparum, ведите женщину, как при смешанной инфекции (стр.122).

•Назначьте хлорохин сначала 10 мг/кг веса перорально 1 раз в день на протяжении 2 дней, затем 5 мг/кг веса на третий день.

РАЙОНЫ С ХЛОРОХИН-УСТОЙЧИВЫМИ P. VIVAX ПАРАЗИТАМИ

Случаи хлорохин-устойчивой трехдневной малярии были отмечены в нескольких странах и данных по выработке оптимальных способов лечения этих случаев недостаточно. До рассмотрения использования лекарств второй линии для лечения случаев при неэффективности хлорохина клиницисты должны исключить плохое выполнение пациентом рекомендаций врача и возможность нового инфицирования P. falciparum. При невозможности проведения диагностических тестов ведите женщину, как со смешанной инфекцией (смотрите ниже). Методы лечения подтвержденной хлорохин-устойчивой трехдневной малярии включают

•соли хинина (дигидрохлорид или сульфат) 10мг/кг веса перорально 2 раза в день в течение 7 дней;

B-103

Примечание: Доза хинина должна быть ниже, чем при злокачественной малярии; необходимо уточнение вида возбудителя.

•ИЛИ назначьте мефлохин 15 мг на кг веса перорально однократно;

•ИЛИ сульфадоксин/пириметамин 3 таблетки перорально однократно;

Примечание: Сульфадоксин/пириметамин в целом не рекомендуют применять, так как он медленно воздействует для уничтожения паразитов трехдневной малярии.

•ИЛИ артесунат 4мг/кг веса перорально с дробным введением нагрузочной дозы в первый день, затем 2 мг/кг веса перорально однократно в течение 6 дней.

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНЫХ ФОРМ ТРЕХДНЕВНОЙ МАЛЯРИИ

Трехдневная малярия может сохраниться в дремлющем состоянии в печени. Время от времени дремлющие формы выходят в кровь и проявляются вновь в виде симптоматической трехдневной инфекции. Примахин может быть использован для лечения печеночной формы, но его использование неприемлемо во время беременности. Примахин может быть использован после родов. Дозировка варьируется в зависимости от географической области; используйте дозы рекомендованные национальными протоколами.

РАЙОНЫ СО СМЕШАННОЙ FACIPARUM-VIVAX МАЛЯРИЕЙ

В районах со смешанным заражением соотношение видов возбудителей малярии и картина их устойчивости к лекарствам различается. Необходимо точное следование рекомендациям национальных протоколов. Если возможна микроскопическая диагностика, должно быть назначено специфическое лечение на ее основе. При невозможности проведения такой диагностики

•предположите, что инфекция вызвана P. falciparum и проводите соответствующее лечение (следуя национальным рекомендациям);

•в районах с хлорохин-устойчивыми, но сульфадоксин/пириметамин чувствительными P. falciparum и хлорохин-чувствительными P. vivax лечите стандартными дозами хлорохина и стандартными дозами сульфадоксин/пириметамина.

B-104

ВЫСОКАЯ ТЕМПЕРАТУРА ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Проблема

•У женщины высокая температура (38° С и выше), возникшая более чем через 24 часа после родов.

Основная тактика

•Обеспечьте постельный режим.

•Обеспечьте адекватную гидратацию перорально или в/в.

•Используйте вентилятор или прохладную губку для снижения температуры.

•Если есть подозрение на шок, немедленно начинайте лечение (стр.B-2). Даже если нет признаков шока, имейте шок в виду при последующей оценке состояния женщины, так как ее состояние может быстро ухудшиться. Если шок развился, важно начать лечение немедленно.

Диагностика

	Таблица S- 14		Диагностика лихорадочных состояний после родоразрешения
		Присутствующие				Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
		симптомы, другие				симптомы и признаки
		симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	•	Высокая			•	Легкоеa вагинальное	Метрит (стр.B-108)
		температура/озноб				кровотечение
	•	Боль внизу живота			•	Шок
	•	Гнойные, дурно
		пахнущие выделения
	•	Болезненная матка
	• Боль и вздутие внизу				•	Плохой ответ на	Тазовый абсцесс (стр.B-
		живота				антибиотики	109)
	•	Периодический высокий			•	Опухоль в области
		подъем				придатков или Дугласова
		температуры/озноб				кармана

a Легкое кровотечение: более 5 мин уходит на то, чтобы пропиталась чистая подкладная или белье

B-105

	•	Болезненная матка	•	Обнаружение гноя при
				кульдоцентезе
	•	Невысокий подъем	•	Положительные симптомы	Перитонит (стр.B-109)
		температура/озноб		раздражения брюшины
	•	Боль внизу живота	•	Вздутие живота
	•	Отсутствие	•	Отсутствие аппетита
		перистальтических	•	Тошнота/рвота
		шумов
			•	Шок
	•	Болезненность и	•	Твердая увеличенная	Застой в молочных
		напряжение молочной		молочная железа	железах (лактостаз)
		железы	•	Вовлечены обе молочные	(стр.B-109)
	• 3-5 день после родов			железы
	•	Болезненность и	•	Воспалительный процесс,	Мастит, стр.B-110
		напряженность в		вследствие застоя в
		молочной железе		молочных железах
	•	Покраснение,	•	Обычно поражает одну
		сегментарное		молочную железу
		уплотнение груди
	• 3-4 недели после родов
	•	Твердая, резко	•	Флюктуирующая опухоль	Абсцесс молочной
		болезненная молочная		в груди	железы, стр.B-111
		железа	•	Вытекание гноя
	•	Сильная эритема
	•	Необычная	•	Умеренная эритема,	Абсцесс раны, серома
		болезненность раны с		распространяющаяся за	раны или гематома раны,
		кровянистыми или		край раны	стр.B-111
		серозными выделениями
	•	Болезненная и	•	Затвердение раны	Флегмона раны, раневой
		чувствительная рана	•	Гнойные выделения	целлюлит, стр.B-112
	•	Эритема и отек,
			•	Покраснение области
		выходящие за края раны
				вокруг раны
	•	Дизурия	•	Боль за или над лобком	Цистит, стр.B-99
	•	Увеличение частоты и	•	Боль в животе
		позывов к
		мочеиспусканию
	•	Дизурия	•	Боль за или над лобком	Острый пиелонефрит,
	•	Высокая	•	Поясничная	стр.B-100
		температура/озноб		боль/болезненность
	•	Увеличение частоты и	•	Болезненность грудной
					B-106

		позывов к			клетки
		мочеиспусканию		•	Отсутствие аппетита
	•	Боль в животе
				•	Тошнота/рвота
	•	Высокая температура,		•	Болезненность	Тромбоз глубоких венa
		несмотря на введение			икроножных мышц
		антибиотиков
	•	Высокая температура		•	Уплотнение легочной	Пневмония, стр.B-126
	•	Одышка			ткани
				•	Осиплость голоса
	•	Кашель с мокротой
				•	Частое дыхание
	•	Боль в груди
				•	Хрипы/свисты
	•	Высокая температура		•	Обычно происходит в	Ателектаз легкогоb
	•	Ослабленные легочные			послеоперационном
					периоде
		шумы
	•	Высокая температура		•	Увеличенная селезенка	Неосложненная малярия,
	•	Ознобы				стр.B-101
	•	Головная боль
	•	Боли в мышцах/суставах
	•	Симптомы и признаки		•	Судороги	Тяжелая/осложненная
	•	неосложненной малярии		•	Желтуха	малярия, стр.B-54
		Кома
	•	Анемия
	•	Высокая температура		•	Спутанность сознания	Тиф c
	•	Головная боль		•	Ступор
	•	Сухой кашель
	•	Недомогание
	•	Отсутствие аппетита
	•	Увеличенная селезенка
	•	Высокая температура		•	Боли в мышцах/суставах	Гепатит d
	•	Недомогание		•	Крапивница
	•	Отсутствие аппетита		•	Увеличенная селезенка
	•	Тошнота

aНазначьте введение гепарина.

bОбеспечьте амбулаторное наблюдение и способствуйте глубокому дыханию. В применении антибиотиков нет необходимости.

cНазначьте ампициллин 1г перорально 4 раза в день ИЛИ амоксициллин 1г перорально 3 раза в день в течение 14 дней. Альтернативное лечение зависит от местной чувствительности возбудителей к антибиотикам

dпроводите поддерживающее лечение и обследуйте женщину

B-107

•Темная моча и светлый стул

•Желтуха

•Увеличенная печень

Лечение

Метрит

Метрит это воспаление матки после родов, являющееся главной причиной материнской смертности. Несвоевременное или неадекватное лечение метрита может привести к тазовому абсцессу, перитониту, септическому шоку, тромбозу глубоких вен, легочной эмболии, хронической инфекции таза с постоянной болью в тазу и диспареунией, непроходимости маточных труб и бесплодию.

•При необходимости произведите переливание крови. По возможности используйте компоненты крови (стр.A-24).

•Используйте комбинацию антибиотиков до тех пор, пока у женщины не будет нормальная температура в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа; o ПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.

o Если лихорадка продолжается спустя 72 часа от начала антибиотикотерапии, переоцените состояние женщины и пересмотрите диагноз.

Примечание: Нет необходимости назначать антибиотики перорально после прекращения их в/в введения.

•При подозрении на задержку фрагментов плаценты в полости матки произведите пальцевое исследование матки для ударения сгустков и больших кусков. Используйте овальные щипцы и большую кюретку при необходимости.

•Если консервативное лечение не приводит к улучшению и есть общие признаки перитонита (высокая температура, симптомы раздражения брюшины, боль в животе), произведите лапаротомию для дренирования гноя.

•Если определяется некротическая и септическая матка, произведите субтотальную гистерэктомию (стр.C-97).

B-108

Тазовый абсцесс

•Назначьте комбинацию антибиотиков перед дренированием абсцесса и продолжите их применение, пока у женщины не будет отсутствовать лихорадка в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

oПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.

•Если абсцесс флюктуирует в Дугласовом пространстве, дренируйте гной посредством кульдоцентеза (стр.C-64). Если сохраняется гектическая лихорадка, произведите лапаротомию.

Перитонит

•Обеспечьте пассаж желудочного содержимого через назогастральный зонд.

•Переливайте жидкости в/в (стр.A-22).

•Назначьте комбинацию антибиотиков до тех пор, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течение 48 часов (стр.A-35):

o ампициллин 2г в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа;

oПЛЮС метронидазол 500мг в/в каждые 8 часов.

•При необходимости проведите лапаротомию для перитонеального лаважа (диализа).

Застой в молочных железах

Застой в молочных железах возникает вследствие расширения лимфатических и венозных сосудов и застоя в них, что происходит до начала лактации. Такой застой не является результатом перерастяжения груди молоком.

При кормлении грудью

•Если женщина кормит грудью и ребенок не способен к сосанию, убедите женщину сцеживать молоко рукой или молокоотсосом.

•Если женщина кормит грудью и ребенок способен к сосанию

o убедите женщину кормить чаще, прикладывая младенца к обеим молочным железам при каждом кормлении;

oпокажите женщине, как держать ребенка и помогите ей прикладывать его к груди;

o проведите расслабляющие мероприятия до кормления:

B-109

-приложите теплый компресс к молочным железам непосредственно перед кормлением или убедите женщину принять теплый душ;

-массируйте женщине спину и шею;

-попросите женщину сцедить немного молока руками до кормления и намочите им область вокруг сосков, чтобы помочь ребенку присосаться к соску матери правильно и без труда;

oрасслабляющие мероприятия после кормления:

-поддерживайте грудь повязкой или бюстгальтером;

-приложите холодный компресс к молочным железам между кормлениями для уменьшения набухания и боли;

-назначьте парацетамол 500 мг перорально при необходимости;

oпродолжайте мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата.

Если кормление грудью отсутствует

•Если женщина не кормит грудью,

o поддерживайте грудь повязкой или бюстгальтером;

oприложите холодный компресс к молочным железам для уменьшения набухания и боли;

o избегайте массажа и прикладывания тепла к груди; o избегайте стимуляции сосков;

o назначьте парацетамол 500 мг перорально при необходимости;

oпродолжайте мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата.

Инфекция молочной железы

Мастит

•Назначьте антибиотики (стр.A-35):

o клоксациллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней;

oИЛИ эритромицин 250 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней.

•Убедите женщину

oпродолжить грудное вскармливание;

o поддерживать грудь повязкой или бюстгальтером;

B-110

oприкладывать холодный компресс к груди между кормлениями для уменьшения набухания и боли.

•Назначьте парацетамол 500 мг перорально при необходимости.

•Продолжайте мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата.

Абсцесс молочной железы

•Назначьте антибиотики (стр.A-35):

o клоксациллин 500 мг перорально 4 раза в день в течение 10 дней;

oИЛИ эритромицин 250 мг перорально 3 раза в день в течение 10 дней.

•Дренируйте абсцесс:

oобычно необходима общая анестезия (например, кетамин, стр.C-13);

oпроведите радиальный разрез от альвеолярного края по направлению к периферии молочной железы для исключения повреждения молочных протоков;

oиспользуя стерильные перчатки, пальцами или зажимом вскройте гнойные карманы;

o неплотно затампонируйте образовавшиеся полости;

oудалите тампоны спустя 24 часа и замените тампонами меньшего размера.

•Если гной остался в полости, положите маленький тампон в полость и выведите его конец из раны для дренирования оставшегося гноя.

•Убедите женщину

oпродолжить грудное вскармливание даже при скоплении гноя в молочной железе;

o поддерживать грудь повязкой или бюстгальтером;

o прикладывать холодный компресс к молочным железам между кормлениями для уменьшения набухания и боли.

•Назначьте парацетамол 500 мг перорально при необходимости.

•Продолжайте мероприятия в течение 3 дней после их начала для закрепления результата.

Раневая инфекция промежности и передней брюшной стенки

Раневой абсцесс, серома и гематома раны

•При наличии гноя или жидкости раскройте и дренируйте рану.

B-111

•Удалите инфицированные кожные или подкожные швы и обработайте рану. Не удаляйте швы с апоневроза.

•Если имеется абсцесс без флегмоны, нет необходимости в использовании антибиотиков.

•Наложите влажную повязку на рану и назначьте женщине перевязки каждые 24 часа.

•Проинструктируйте женщину о необходимости соблюдать гигиену и часто менять прокладки и одежду.

Флегмона раны и некроз фасций

•При наличии гноя или жидкости раскройте и дренируйте рану.

•Удалите инфицированные кожные или подкожные швы и обработайте рану. Не удаляйте швы с апоневроза.

•Если инфекция поверхностная и не затрагивает глубокие ткани, следите за развитием абсцесса и назначьте комбинацию антибиотиков (стр. A-35):

o ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день на протяжении 5 дней;

oПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день на протяжении 5 дней.

•Если инфекция проникла глубоко, поразила мышцы и вызвала некроз (некротизацию фасций), назначьте комбинацию антибиотиков до тех пор, пока некротические ткани не отторгнутся и у женщины не будет отсутствовать температура в течение 48 часов (стр.A-35):

oпенициллин G 2 млн. ЕД в/в каждые 6 часов;

o ПЛЮС гентамицин 5мг/кг веса в/в каждые 24 часа; o ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.

oЕсли у женщины нет температуры в течение 48 часов, назначьте:

-ампициллин 500 мг перорально 4 раза в день на протяжении 5 дней;

-ПЛЮС метронидазол 400 мг перорально 3 раза в день на протяжении 5 дней

Примечание: Некротизация фасций требует широкой хирургической обработки. Произведите вторичное ушивание раны спустя 2-4 недели в зависимости от разрешения воспалительных явлений.

•Если у женщины определяется тяжелая инфекция или некротизация фасций, направьте ее в госпиталь для лечения и перевязок раны дважды в день.

B-112