ИВБР

ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ ПЛОДА (ЗАТРУДНЕНИЕ ПРИ РОЖДЕНИИ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА)

Проблема

•Головка плода родилась, а плечики застряли и не могут родиться.

Основная тактика

•Будьте готовы к возникновению дистоции плечиков при всех родах, особенно если ожидается крупный плод.

•На случай возникновения необходимости в помощи имейте наготове доступный персонал.

Развитие дистоции плечиков нельзя предвидеть.

Диагностика

•Головка плода родилась, но остается плотно охваченной вульвой.

•Подбородок втягивается и опускает промежность.

•Потягивание за головку не сопровождается рождением плечика, которое цепляется за симфиз.

Тактика оказания помощи

•Проведите достаточно большую эпизиотомию (стр.C-66) для уменьшения препятствий со стороны мягких тканей и для высвобождения пространства для манипуляций.

•В положении женщины на спине попросите ее согнуть оба бедра, приведя колени как можно ближе к груди (Рисунок S 23, стр. B-84). Попросите двух ассистентов надавить на ее согнутые колени, прижимая их к груди.

B-83

Рисунок S- 23 Ассистент давит на согнутые колени, прижимая их к груди женщины.

•Надев стерильные перчатки,

oосуществите сильное продолжительное потягивание вниз за головку плода для подведения плечика, которое находится впереди, под симфиз;

Примечание: Остерегайтесь чрезмерных потягиваний за головку, так как это может привести к повреждению плечевого сплетения.

o Попросите ассистента одновременно с потягиванием надавить в надлобковой области вниз для способствования рождению плечика;

Примечание: Не используйте давление на дно матки. Это может привести к дальнейшему усилению воздействия плечика на матку и привести к ее разрыву.

•Если плечико все еще не родилось,

o надев высоко стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище;

oнадавите на плечико, которое является передним, по направлению к грудине ребенка для вращения плечика и уменьшения его в диаметре;

oпри необходимости надавите на плечико, которое находится сзади, по направлению к грудине.

•Если плечико, несмотря на все перечисленные выше меры, все еще не родилось,

oвведите руку во влагалище;

oзахватите плечевую кость руки, которая находится сзади, и, держа ее согнутой в локте, проведите ее через грудь. Это высвободит место для

B-84

плеча, которое находится спереди, для его прохождения под симфизом

(Рисунок S- 24, стр. B-85).

Рисунок S- 24 Захват плечевой кости ручки, которая находится сзади и проведение ее через грудь

•Если после всех перечисленных мероприятий плечико не родилось, используйте другие методы:

o Сломайте ключицу для уменьшения ширины плечевого пояса и высвободите плечо, находящееся спереди;

oПотяните крючком за подмышечную впадину для извлечения ручки, находящейся сзади.

B-85

РОДЫ ПРИ ПЕРЕРАСТЯНУТОЙ МАТКЕ

Проблема

•Женщина в родах имеет перерастянутую матку или высота дна матки над уровнем симфиза больше характерной для данного срока беременности.

Основная тактика

•Придайте женщине полусидячее положение

•Подтвердите точность ранее определенного срока беременности, если это возможно.

Диагностика

•Если при абдоминальном обследовании определяется только один плод, предположите ошибку в определении срока беременности, крупный плод (стр.B-87) или избыток амниотической жидкости (полигидрамнион) (стр.B- 87).

•Если при абдоминальном обследовании определяются полюса и части нескольких плодов, предположите многоплодную беременность. Другими признаками многоплодной беременности являются следующие:

o головка плода мала по отношению к матке;

o матка больше, чем должна быть при данном сроке беременности;

oс помощью Доплеровского стетоскопа выслушивается более одного сердцебиения плода.

Примечание: Обычный акушерский стетоскоп не может быть использован для подтверждения диагноза, так как сердцебиение одного плода может прослушиваться в разных местах.

•При возможности используйте ультразвуковое обследование для

o определения количества, размеров и предлежания плодов;

oоценки объема амниотической жидкости.

•Если оборудование для проведения ультразвукового исследования отсутствует, проведите рентгенологическое обследование (передне-задняя проекция) для подсчета плодов и определения предлежания.

B-86

Тактика ведения

Крупный плод

•Ведите как нормальные роды (стр.A-56).

•Ждите и будьте готовы к затяжным родам и абсолютно клинически узкому тазу (стр.B-59), дистоции плечиков (стр.B-83) и послеродовому кровотечению (стр.B-26).

Полигидрамнион (Многоводие)

•Предоставьте родам развиваться самостоятельно и фиксируйте прогресс в родах используя партограмму (стр.A-64)

•Если женщина испытывает дискомфорт из-за перерастяжения матки, аспирируйте избыточную амниотическую жидкость:

o определите положение плода пальпацией; o обработайте кожу антисептиком (стр.A-22);

oс соблюдением правил асептики проколите спинальной иглой №20 брюшную и маточную стенку и удалите мандрен;

oаспирируйте жидкость с помощью большого шприца или присоедините систему для переливания к игле и дайте возможность жидкости медленно вытекать в контейнер;

o как только женщина перестанет испытывать дискомфорт из-за перерастяжения матки, введите мандрен в иглу и удалите ее.

•Если амниотомия показана по другим причинам, вскройте плодные оболочки амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр.C-17).

•Проверьте, нет ли выпадения пуповины, после вскрытия плодного пузыря. Если имеется выпадение пуповины и роды не могут быть завершены быстро, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C- 40).

Многоплодная беременность

Первый ребенок

•Начните внутривенную инфузию и медленно переливайте жидкость в/в (стр.A-22).

•Осуществляйте наблюдение за плодами периодическим выслушиванием частоты сердечного ритма. Если определяется ненормальная частота сердечного ритма (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), предположите дистресс плода (стр.B-93).

B-87

•Проверьте предлежание:

oЕсли определено затылочное предлежание, дайте возможность родам развиваться самостоятельно, как при одноплодной беременности в случае затылочного предлежания (стр.A-56) и мониторируйте прогресс в родах, используя партограмму (стр.A-64);

o При тазовом предлежании используйте те же приемы, как при одноплодной беременности с тазовым предлежанием (стр.B-80) и отмечайте прогресс в родах, используя партограмму (стр.A-64);

oПри поперечном положении, проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Наложите зажим на материнский конец пуповины и не пытайтесь выделить плаценту, пока не родился последний ребенок.

Второй или последующий ребенок (дети)

•Немедленно после рождения первого ребенка

o прощупайте живот для определения положения второго ребенка;

oисправьте поперечное или косое положение, используя наружный поворот плода (стр. C-14);

oпроверьте частоту сердцебиений плода (плодов).

•Проведите влагалищное исследование для определения

oимеет ли место выпадение пуповины (стр.B-95);

o цел или разорван плодный пузырь.

Затылочное предлежание

•Если голова не опустилась, направьте головку в таз с помощью ручных приемов (руки на животе), если это возможно.

•Если плодный пузырь цел, разорвите его амниотическим крючком или зажимом Кохера.

•Проверяйте частоту сердцебиений плода между схватками.

•Если схватки неадекватны после рождения первого ребенка, поддержите родовую деятельность окситоцином, быстро наращивая его концентрацию (Таблица P- 8, стр.C-22) для появления хороших сокращений матки (3 схватки за 10 минут, каждая продолжительностью более 40 секунд).

•Если самопроизвольные роды не происходят в течение 2 часов на фоне хороших схваток или частота сердцебиений плода патологическая (меньше

B-88

100 или больше 180 ударов в минуту), проведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

Тазовое предлежание

•Если предполагается, что второй ребенок не больше, чем первый, и шейка не спазмировалась, рассмотрите возможность самостоятельных влагалищных родов (стр.A-72).

o Если после рождения первого ребенка схватки неадекватны или отсутствуют, увеличьте вводимую дозу окситоцина ускоренным его переливанием (Таблица P- 8, стр.C-22), добиваясь хороших сокращений матки (три сокращения за 10 минут, продолжительностью более 40 сек каждое).

oЕсли плодный пузырь цел и ягодицы опустились, разорвите оболочки амниотическим крючком или зажимом Кохера (стр.C-17).

oПроверяйте частоту сердцебиений плода между схватками. Если частота сердцебиений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту), завершите роды путем извлечения плода за тазовый конец (стр.C-39).

•Если влагалищные роды невозможны, проведите кесарево сечение (стр.C- 40).

Поперечное положение

•Если плодный пузырь цел, попробуйте произвести наружный поворот плода

(стр.C-14).

•Если наружный поворот не удается, шейка полностью раскрыта и плодный пузырь остается целым, попробуйте произвести внутренний поворот плода на ножку:

Примечание: Не проводите внутренний поворот плода на ножку, если врач малоопытен, плодный пузырь разорван и вытекает амниотическая жидкость или в случае наличия рубца на матке. Не упорствуйте в своих усилиях, если поворот плода не осуществляется легко.

oнадев стерильные перчатки, введите руку в матку и захватите ножку ребенка;

o осторожно поверните ребенка тазовым концом вниз;

oпосле завершения поворота проведите извлечение плода за тазовый конец (стр.C-39).

•Проверяйте частоту сердцебиений плода между схватками.

•Если наружный поворот не удался и внутренний поворот на ножку нецелесообразен или не удался, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

B-89

•Назначьте окситоцин 10 ЕД в/м или эргометрин 0,2 мг в/м в течение первой минуты после рождения последнего ребенка и продолжите активное ведение женщины в третьем периоде для уменьшения послеродового кровотечения (стр.A-74).

Осложнения

•При многоплодной беременности у матери возможны следующие осложнения:

o анемия;

o прерывание беременности;

oиндуцированная беременностью гипертензия и преэклампсия;

oмноговодие;

oслабость схваток в течение родов;

oзадержка плаценты;

oпослеродовое кровотечение.

•Осложнениями со стороны плода/плаценты являются

oпредлежание плаценты;

o преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; o плацентарная недостаточность;

o преждевременные роды; o малый вес новорожденного; o неправильное предлежание; o выпадение пуповины;

o врожденные пороки.

B-90

РОДЫ ПРИ НАЛИЧИИ РУБЦА НА МАТКЕ

Проблема

•У женщины в родах обнаружен рубец на матке, сформировавшийся в результате предыдущих хирургических вмешательств на матке.

Основная тактика

•Наладьте систему для в/в переливаний и переливайте жидкости в/в (стр.A- 22).

•По возможности установите причину возникновения рубца на матке. Кесарево сечение и другие хирургические вмешательства на матке (например, восстановление целостности матки после ее разрыва, удаление внематочной беременности из рога матки) приводят к образованию рубца на стенке матки. Этот рубец может ослабить матку, привести к разрыву матки во время родов (Рамка S- 6).

Рамка S- 6

Разрыв матки по рубцу

•Вертикальный рубец от предыдущего кесарева сечения может разорваться до родов или в течение латентной фазы родов.

•Поперечный рубец обычно разрывается в активной фазе родов или в фазе изгнания.

•Разрыв может иметь место только на коротком протяжении в толще миометрия и сопровождаться небольшими болями и незначительным кровотечением. Плод и плацента могут остаться в матке, и плод может прожить несколько минут или часов.

Специальная тактика

Исследования показывают, что в 50% случаев с низким поперечным рубцом на матке после кесарева сечения последующая беременность может благополучно завершиться влагалищными родами. Частота разрывов при наличии низкого поперечного маточного рубца при осторожном проведении родов составляет менее 1%.

Пробные роды

•Убедитесь, что ситуация благоприятна для проведения пробных родов, по пунктам:

o предыдущее хирургическое вмешательство произведено нижним поперечным разрезом;

o плод в нормальном затылочном предлежании;

o ургентное кесарево сечение, при необходимости, может быть произведено немедленно.

B-91

•Если такие условия отсутствуют или если в анамнезе женщины два кесаревых сечения или разрыва нижних сегментов матки, произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Мониторируйте прогресс родов, используя партограмму (стр.A-64).

•Если кривая раскрытия шейки матки пересекает линию тревоги партограммы, диагностируйте замедление прогресса родов и предпримите соответствующие меры:

oесли определяется замедление прогресса в родах из-за неэффективных сокращений матки (Таблица S- 10, стр.B-59), вскройте плодный пузырь амниотическим крючком или зажимом Кохера и поддержите родовую деятельность окситоцином (стр.C-17);

oесли имеются признаки диспропорции головки плода и таза матери или признаки абсолютно клинически узкого таза (Таблица S- 10), немедленно произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если обнаруживаются признаки угрожающего разрыва матки (частый пульс

уматери, постоянная боль в животе и напряжение брюшной стенки над лобком, дистресс плода), немедленно произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40).

•Если подозревается разрыв матки, немедленно произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр.C-40) и восстановите целостность матки (стр.C-89) или проведите гистерэктомию (стр.C-94).

B-92