ИВБР

зеркалах» может быть проведено для исключения других причин кровотечения, таких как цервицит, травма, полипы шейки матки или ее злокачественные новообразования. Однако, даже при наличии этих заболеваний, нельзя исключать предлежания плаценты.

•Восстановите ОЦК в/в переливанием растворов (физиологическим раствором или лактатом Рингера).

•Оцените величину кровопотери:

o если кровотечение сильное и продолжается, подготовьтесь к родоразрешению посредством кесарева сечения, независимо от степени зрелости плода (стр. C-40);

o если кровотечение легкое или остановилось и плод живой, но недоношенный, примените выжидательную тактику до родоразрешения либо до проявлений сильного кровотечения:

-госпитализируйте женщину до родоразрешения;

-проводите коррекцию анемии сульфатом или фумератом железа 60 мг перорально ежедневно в течение 6 месяцев;

-убедитесь, что в наличии имеется кровь для трансфузии;

-если кровотечение повторилось, выберите тактику после взвешивания преимуществ и рисков для женщины и плода при дальнейшей выжидательной тактике, по сравнению с активными действиями.

Подтверждение диагноза

•Если может быть проведено надежное ультразвуковое исследование, определите местонахождение плаценты. Если предлежание плаценты подтвердится и плод доношенный, планируйте родоразрешение (стр.B-24).

•Если проведение ультразвукового исследования невозможно, или его результат не надежен, и срок беременности меньше 37 недель, ведите женщину, как с предлежанием плаценты до срока 37 недель.

•Если проведение ультразвукового исследования невозможно, или его результат не надежен, и срок беременности 37 недель или более, проведите влагалищное исследование в операционной, подготовленной к началу операции, для исключения предлежания плаценты. Исследование в операционной, подготовленной к началу операции, то ли вагинальной, то ли абдоминальной - кесареву сечению, предполагает следующее:

oдолжна быть налажена система для в/в переливаний и подготовлена кровь для начала гемотрансфузии (проведен тест крови на перекрестную совместимость);

B-23

oженщина должна находится в операционной, операционная бригада должна быть готова к началу операции;

oдля осмотра шейки матки должны быть использованы стерильные влагалищные зеркала.

•Если шейка частично раскрыта и видна ткань плаценты, подтвердите предлежание плаценты и планируйте родоразрешение (стр. B-24).

•Если шейка матки закрыта, бережно пропальпируйте своды влагалища:

oесли нащупывается губчатая ткань, подтвердите предлежание плаценты и планируйте родоразрешение (стр. B-24);

o если нащупывается твердая головка плода, исключите, в первую очередь, предлежание плаценты и приступайте к родоразрешению, начав индукцию родов (стр.C-18).

•Если диагноз предлежания плаценты по-прежнему вызывает сомнения, проведите осторожное пальцевое исследование:

oесли мягкие ткани прощупываются внутри шейки матки, подтвердите предлежание плаценты и планируйте родоразрешение (далее);

oесли плодный пузырь и части плода прощупываются по центру и по краям, исключите предлежание плаценты и приступайте к родоразрешению, начав индукцию родов (стр.C-16).

Родоразрешение

•Планируйте родоразрешение, если o плод доношенный;

oплод умер или имеет аномалии, несовместимые с жизнью (например, анэнцефалию);

o жизнь матери в опасности из-за чрезмерной кровопотери.

• Если имеется низкое прикрепление плаценты (рисунок S 3 А) и кровотечение легкое, возможно вагинальное родоразрешение. В противном случае произведите родоразрешение посредством кесарева сечения (стр. C- 40).

Примечание: У женщин с предлежанием плаценты высок риск развития послеродовых кровотечений и приращение/врастание плаценты - распространенная находка в области рубца от предыдущего кесарева сечения.

•Если произведено кесарево сечение и имеется кровотечение из места прикрепления плаценты,

o наложите на кровоточащее место швы;

oперелейте 20 ЕД окситоцина в 1 л раствора (в физиологическом растворе или лактате Рингера) в/в со скоростью 60 капель в минуту.

B-24

•Если кровотечение происходит в послеродовом периоде, начните соответствующие мероприятия (стр.B-26). Они могут включать перевязку артерий (стр.C-93) или гистерэктомию (стр.C-94).

B-25

ВАГИНАЛЬНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ

Вагинальное кровотечение более 500 мл после родоразрешения определяется как послеродовое кровотечение (ПРК). Однако с таким определением существуют некоторые проблемы:

•оценка кровопотери, как это ни печально, обычно занижена и часто составляет половину реальной кровопотери. Кровь смешивается с амниотической жидкостью и иногда с мочой. Она попадает на тампоны, полотенца и простыни, в лотки и на пол;

•значимость конкретного объема кровопотери зависит от исходного уровня гемоглобина женщины. Женщина с нормальным уровнем гемоглобина будет более устойчива к кровопотере, которая может привести к фатальным последствиям у анемичной женщины;

Даже у здоровых женщин без анемии может произойти катастрофическая кровопотеря.

•кровотечение может медленно продолжаться несколько часов, и это состояние может оставаться незамеченным, пока женщина внезапно не окажется в состоянии шока.

Оценка риска в антенатальном периоде не всегда эффективно выявляет женщин, у которых может развиться ПРК. Необходимо осуществлять активное ведение третьего периода родов у всех женщин, так как это снижает риск развития ПРК вследствие атонии матки (стр.A-74). Все роженицы должны находится под тщательным наблюдением для определения наличия у них ПРК.

Проблемы

•Повышенное вагинальное кровотечение в течение первых 24 часов после родоразрешения (раннее ПРК).

•Повышенное вагинальное кровотечение спустя 24 часа после родоразрешения (позднее ПРК).

Продолжающееся медленное кровотечение или внезапное кровотечение требует неотложных мероприятий; вмешательство необходимо проводить немедленно и очень активно.

Основное лечение

•ПОЗОВИТЕ НА ПОМОЩЬ. Срочно мобилизуйте весь свободный персонал.

B-26

•Произведите быструю оценку основных показателей состояния женщины, включая жизненно важные функции (пульс, артериальное давление, дыхание, температуру).

•Если предполагается шок, немедленно приступайте к лечению (стр.B-2). Даже если признаков шока не наблюдается, имейте шок в виду при оценке состояния женщины в дальнейшем, потому что оно может быстро ухудшиться. Если шок начинает развиваться, важно начинать лечение немедленно.

•Проведите наружный массаж матки для удаления крови и сгустков крови. Сгустки крови, оставшиеся в матке, могут тормозить эффективные сокращения матки.

•Введите 10 ЕД окситоцина в/м.

•Начните в/в переливания растворов (стр.A-22).

•Катетеризируйте мочевой пузырь.

•Убедитесь, что плацента выделилась, и обследуйте ее, чтобы быть уверенным в ее целостности (Таблица S- 7, стр.B-28).

•Обследуйте шейку матки, влагалище и промежность на наличие разрывов.

•После того, как кровотечение удалось остановить (через 24 часа после остановки кровотечения), определите уровень гемоглобина или гематокрит для диагностики анемии:

oЕсли уровень гемоглобина ниже 7 г/дл или гематокрит ниже 20% (тяжелая анемия),

-назначьте сульфат или фумерат железа 120 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день в течение 3 месяцев;

-по истечении 3 месяцев продолжите поддерживающее лечение сульфатом или фумератом железа 60 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день в течение 6 месяцев.

oЕсли уровень гемоглобина определяется между 7-11 г/дл, назначьте сульфат или фумерат железа 60 мг перорально ПЛЮС фолиевую кислоту 400 мкг перорально один раз в день в течение 6 месяцев;

oВ очагах, эндемичных по глистной инвазии (распространенность - 20% или более), назначьте одну из следующих антигельмитных схем терапии:

-альбендазол 400 мг перорально однократно;

-ИЛИ мебендазол 500 мг перорально однократно или 100 мг 2 раза в день в течение 3 дней;

B-27

-ИЛИ левамизол 2,5 мг на 1 кг веса перорально 1 раз в день в течение 3 дней;

-ИЛИ пирантел 10 мг на 1 кг веса однократно один раз в день в течение 3 дней.

oЕсли глистная инвазия высоко эндемична (распространенность - 50% или более), повторите антигельмитную терапию через 12 недель после первого курса.

Диагностика

	Таблица S- 7		Диагностика вагинальных кровотечений после родоразрешения
		Присутствующие				Иногда присутствующие	Вероятный диагноз
		симптомы, другие				симптомы и признаки
		симптомы и признаки,
	типично присутствующие
	•	Раннее ПРКа			•	Шок	Атония матки, стр.B-29
	• Матка мягкая и не
		сокращающаяся
	•	Раннее ПРКа			•	Плацента целая	Разрывы шейки матки,
	•				•	Матка сократившаяся	влагалища или
							промежности, стр.B-32
	•	Плацента не выделяется			•	Раннее ПРКа	Задержка отделения
		в течение 30 минут после			•	Матка сократившаяся	плаценты, стр.B-32
		родов
	•	Части материнской			•	Раннее ПРКа	Задержка отделения
		поверхности плаценты			•	Матка сократившаяся	фрагментов плаценты
		отсутствуют или в месте					(дефект дольки плаценты)
		обрыва оболочек видны					стр.B-33
		зияющие сосуды
	•	Дно матки не			•	Выворот матки, видимой	Выворот матки, стр.B-34
		определяется при				во влагалище
	•	пальпации живота.			•	Раннее ПРКb
		Легкая или интенсивная
		боль
	•	Кровотечение,			•	Кровотечение различной	Позднее ПРК, стр.B-34
		происходящее спустя				интенсивности (легкое

аКровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку матки или если женщина лежит на спине.

аКровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

аКровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

аКровотечение может казаться слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

b Кровотечение может отсутствовать при полном вывороте матки

B-28

более чем 24 часа после		или сильное,
родов		продолжающееся или
• Матка мягче и больше,		нерегулярное) с
		неприятным запахом
чем должна быть в
данный момент	•	Анемия
послеродового периода
• Раннее ПРКа	•	Шок	Разрыв матки, стр.B-21
(внутрибрюшное и/или	•	Напряженный живот
влагалищное
кровотечение)	•	Учащенный пульс у
• Сильная боль в животе		матери
(может уменьшиться
после разрыва матки)

Лечение

Атония матки

Атоничная матка не может сократиться после родов

•Продолжите массаж матки

•Используйте утеротонические препараты, вместе или последовательно (Таблица S- 8)

Таблица S- 8	Использование утеротонических препаратов
		Окситоцин	Эргометрин/метилэ	15-метил
			ргометрин	Простагландин F2α
Доза и способ		В/в: перелейте 20 ЕД	В/м или в/в	В/м: 0,25 мг
применения		в 1 л раствора со	(медленно): 0,2 мг
		скоростью 60 капель
		в минуту
		В/м: 10 ЕД
Поддерживающая		В/в: перелейте 20 ЕД	Повторите 0,2 мг в/м	0,25 мг каждые 15
доза		в 1 л раствора со	через 15 минут	минут
		скоростью 40 капель	При необходимости,
		в минуту
			вводите 0,2 мг в/м
			или в/в (медленно)
			каждые 4 часа

а Кровотечение может быть слабым, если сгусток блокирует шейку или если женщина лежит на спине.

B-29

Максимальная доза		Не более 3 литров	5 доз (общая доза 1,0	8 доз (общая доза 2
		в/в жидкостей,	мг)	мг)
		содержащих
		окситоцин
Предупреждения/пр		Не вводите препарат	Преэклампсия,	Астма
отивопоказания		в/в шприцем	гипертензия,
			болезни сердца
	Простагландины не должны вводиться внутривенно. Это может
	быть опасно для жизни.

•Предвидьте потребность в гемотрансфузии заранее и перелейте кровь при необходимости (стр.A-24)

•Если кровотечение продолжается,

o снова проверьте плаценту на целостность;

oесли есть признаки задержки в матке фрагментов плаценты (отсутствие части материнской поверхности или оборванные оболочки с зияющими сосудами), удалите оставшиеся ткани плаценты из полости матки

(стр.B-33);

oоцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4). Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать

окоагулопатии (стр.B-20).

•Если кровотечение продолжается, несмотря на проводимые мероприятия,

oвыполните двуручное сдавление матки (Рисунок S 4):

-надев стерильные перчатки, войдите рукой во влагалище и сожмите руку в кулак;

-положите кулак в переднем своде и надавите им на переднюю стенку матки;

-надавите другой рукой глубоко в области живота позади матки, прикладывая усилие к задней стенке матки;

-продолжайте сдавливание, пока кровотечение не станет управляемым и матка не начнет сокращаться;

B-30

Рисунок S- 4 Двуручное сдавление матки

-можно также пережать аорту (Русунок S 5):

примените нисходящее сдавление сложенным кулаком брюшной аорты прямо через брюшную стенку:

точка надавливания находится прямо над пупком и немного левее;

пульсация аорты может быть легко определена через переднюю брюшную стенку в раннем послеродовом периоде;

другой рукой пальпируйте пульс на бедренной артерии для оценки полноты сдавления:

если пульс прощупывается при сдавливании, давление, оказываемое кулаком, недостаточно;

если пульс не прощупывается, давление, оказываемое кулаком, достаточно;

Продолжайте сдавление, пока кровотечение не станет управляемым.

B-31

Рисунок S- 5 Сдавление брюшной аорты и определение пульса на бедренной артерии

Тампонада матки является неэффективной и отнимает драгоценное время.

•Если кровотечение продолжается, несмотря на сдавление,

oосуществите перевязку маточной и маточно-яичниковой артерии (стр.C 93);

oесли опасное для жизни кровотечение продолжается после перевязки артерий, произведите субтотальную гистерэктомию (стр. 96).

Разрывы шейки матки, влагалища и промежности

Разрывы родового канала являются второй по частоте причиной ПРК. Разрывы могут сочетаться с атонией матки. Послеродовое кровотечение при наличии сократившейся матки обычно происходит вследствие разрывов шейки матки или влагалища.

•Тщательно обследуйте женщину и восстановите целостность шейки матки (стр.C 76.) или влагалища и промежности (стр. C 77).

•Если кровотечение продолжается, оцените свертываемость крови, используя прикроватный тест на свертываемость (стр.B-4). Если спустя 7 минут сгусток не образовался или образовался мягкий, легко разрушающийся сгусток, нужно думать о коагулопатии (стр. B-20).

Задержка отделения плаценты

При задержке отделения плаценты кровотечение может отсутствовать.

B-32